临床文档数据结构之-数据组分类
前面介绍过,临床文档是由文档头和文档体组成,文档头和文档体分别由承担不同角色和作用的数据组构成,数据组为两级嵌套结构,其中,文档头包括数据组12个,其中一级数据组10个,二级数据组2个;文档体包括数据组64个,其中一级数据组16个,二级数据组48个。数据组是构成临床文档的基本单元,是按照一定的业务规则将相关数据元聚集、形成的一种复合数据结构(这里和复合元素的概念不是一回事,复合元素在后面数据元介绍时会涉及)。其中可以只包含数据元,也可以具有层次性结构、包含嵌套的数据组及数据元。数据组通过对其中的数据元标准化赋值而获得标准化定义。
电子病历临床文档数据组分类与代码
序号 | 数据组 标识符 | 数据组名称 | 序号 | 数据组 标识符 | 数据组名称 |
1 | H.01 | 文档标识 | 39 | S.04.007 | 用药史 |
2 | H.02 | 服务对象标识 | 40 | S.04.008 | 系统回顾 |
3 | H.02.001 | 个体生物学标识 | 41 | S.04.009 | 个人史 |
4 | H.02.002 | 个体危险性标识 | 42 | S.04.010 | 婚姻史 |
5 | H.03 | 人口学 | 43 | S.04.011 | 月经史 |
6 | H.04 | 联系人 | 44 | S.04.012 | 生育史 |
7 | H.05 | 地址 | 45 | S.04.013 | 家族史 |
8 | H.06 | 通信 | 46 | S.04.014 | 危险因素暴露史 |
9 | H.07 | 医保 | 47 | S.05 | 检查 |
10 | H.08 | 卫生服务机构 | 48 | S.05.001 | 检查申请 |
11 | H.09 | 卫生服务者 | 49 | S.05.002 | 检查报告 |
12 | H.10 | 事件摘要 | 50 | S.05.003 | 影像检查报告 |
13 | S.01 | 主诉(症状/体征) | 51 | S.06 | 医学检验 |
14 | S.01.001 | 症状:发热 | 52 | S.06.001 | 检验申请 |
15 | S.01.002 | 症状:皮肤黏膜出血 | 53 | S.06.002 | 检验报告 |
16 | S.01.003 | 症状:腹痛 | 54 | S.06.003 | 检验标本 |
17 | S.01.004 | 症状:水肿 | 55 | S.07 | 诊断 |
18 | S.01.005 | 症状:过敏(不良反应) | 56 | S.08 | 操作 |
19 | S.02 | 体格检查 | 57 | S.08.001 | 手术 |
20 | S.02.001 | 体格检查:一般状态 | 58 | S.08.002 | 麻醉 |
21 | S.02.002 | 体格检查:皮肤 | 59 | S.09 | 用药 |
22 | S.02.003 | 体格检查:淋巴结 | 60 | S.09.001 | 预防接种 |
23 | S.02.004 | 体格检查:头部 | 61 | S.09.002 | 输血 |
24 | S.02.005 | 体格检查:颈部 | 62 | S.10 | 诊疗计划 |
25 | S.02.006 | 体格检查:胸部 | 63 | S.10.001 | 患者提醒 |
26 | S.02.007 | 体格检查:腹部 | 64 | S.10.002 | 知情告知 |
27 | S.02.008 | 体格检查:生殖器、肛门、直肠 | 65 | S.10.003 | 临床路径 |
28 | S.02.009 | 体格检查:脊柱与四肢 | 66 | S.10.004 | 中医辨证论治 |
29 | S.02.010 | 体格检查:功能(残疾) | 67 | S.11 | 评估 |
30 | S.03 | 现病史 | 68 | S.11.001 | 治疗结果 |
31 | S.03.001 | 传染病 | 69 | S.11.002 | 医疗质量 |
32 | S.04 | 既往史 | 70 | S.12 | 诊疗过程记录 |
33 | S.04.001 | 疾病(外伤)史 | 71 | S.12.001 | 病程记录 |
34 | S.04.002 | 手术史 | 72 | S.12.002 | 医嘱 |
35 | S.04.003 | 诊疗史 | 73 | S.13 | 医疗费用 |
36 | S.04.004 | 输血史 | 74 | S.14 | 护理 |
37 | S.04.005 | 免疫史 | 75 | S.15 | 健康指导 |
38 | S.04.006 | 过敏史 | 76 | S.16 | 中医“四诊” |