adiology：对阿尔茨海默病的大脑铁含量进行横断面和纵向评估

背景：阿尔茨海默病（AD）患者的深灰质结构含有较高的大脑铁浓度。然而，很少有研究包括新皮质区域，这些区域在MRI铁浓度评估中具有挑战性。

目的：通过在阿尔茨海默病患者和健康对照参与者中使用3T MRI进行R2*弛豫率映射，来研究基线和变化后的大脑铁水平。

方法：在这项前瞻性研究中，我们在2010至2016年间招募了AD患者，并从2010至2014年间选取了年龄匹配的健康对照（HC）参与者进行评估。在100名AD患者中，有56人在平均17个月的随访后接受了神经心理测试和大脑MRI检查。所有参与者均接受了3T MRI扫描，包括针对宏观B0场非均匀性进行校正的R2*映射。分割了解剖结构，并计算了新皮质和皮质叶，基底节（BG），海马和丘脑中的中位R2*值。应用多变量线性回归分析来研究组间R2*水平的差异以及AD组中R2*值的长期变化与认知之间的关联。

结果：共有100名阿尔茨海默病（AD）患者（平均年龄为73岁±9 [标准差]；包括58名女性）和100名年龄匹配的健康对照组（HC）参与者（平均年龄为73岁±9；包括60名女性）参与了评估。在基底节（HC：29.0 sec^-1；AD：30.2 sec^-1；P = .01）和整体新皮层（HC：17.0 sec^-1；AD：17.4 sec^-1；P < .001）中，AD组的R2*中位数水平比HC组高，在枕叶（HC：19.6 sec^-1；AD：20.2 sec^-1；P = .007）和颞叶（HC：16.4 sec^-1；AD：18.1 sec^-1；P < .001）的区域性差异上也表现出这一特点。无论大脑体积的纵向变化如何，颞叶的R2*值与阿尔茨海默病患者的“阿尔茨海默病登记处”总分的纵向变化有关（β = -23.23 分/秒，P = .003）。

结论：阿尔茨海默病患者的深灰质和新皮质区域的铁浓度高于健康对照参与者。颞叶中随时间变化的铁水平与阿尔茨海默病患者的认知下降相关。本文发表在Radiology杂志。

介绍

铁是人体中的主要元素，是氧化磷酸化、氧运输、神经递质和DNA合成等主要生物化学过程的不可或缺的辅酶（1）。神经组织中的铁主要以铁蛋白或血红素形式储存，对正常的大脑功能至关重要（2）。许多神经退行性疾病中都报道了异常的铁沉积（3）。然而，尚不清楚铁沉积增加是否会促成这些疾病的发病机制或仅仅是一个表现现象。阿尔茨海默病（AD）患者的脑区铁浓度较高与β-淀粉样斑块（4）和神经纤维缠结（5）有关。发现铁沉积会增加淀粉样前体蛋白的产生，因此可能直接涉及到β-淀粉样斑块的形成（6,7）。

神经影像技术允许对大脑中的顺磁性铁进行在体检测（2,8,9），其中，R2*弛豫率映射已被验证为定量评估脑组织中铁沉积的有效方法（10）。大多数AD研究已经研究了深层灰质中的铁，并发现与健康对照（HC）参与者相比，AD患者的基底节（BG）中的铁水平较高（2,8,11-13）。只有少数研究评估了AD中BG（基底节）以外的铁沉积（8,13,14），这在临床上可能具有相关性，但由于磁化率不连续性的邻近效应，使用梯度回波MRI评估仍具挑战性（15）。Zhu及其同事（8）在15名AD患者中发现海马、顶叶皮质、BG和齿状核的铁浓度较高。最近，29名AD患者的前额和颞顶叶（14）以及19名AD患者的左侧前后中央回、海马、杏仁体、BG、扣带皮质、内嗅皮质、异皮质和新皮质（13）被描述为铁水平较高。然而，所有这些研究都使用了横断面设计。据我们所知，尚未有研究发表过关于AD患者新皮质中铁变化与认知衰退之间的纵向关系。

因此，在这项研究中，我们通过使用R2*弛豫率映射以及一种高级的校正方法（也允许在新皮质区域进行R2计算）来评估AD参与者大脑中的铁水平。我们比较了AD患者与年龄匹配的HC参与者之间的全局和区域铁差异，评估了AD参与者在17个月的随访期间的R2*长期变化，并确定了横向和纵向铁数据与认知衰退的关联。

材料和方法

研究参与者

这项前瞻性研究得到了当地医学伦理委员会的批准，所有研究参与者或他们的护理者都已签署书面知情同意书。研究参与者是在2010年至2016年期间连续招募的，来自于正在进行的纵向多中心队列研究——奥地利阿尔茨海默症协会的奥地利前瞻性痴呆症登记处（16,17），包括819名根据《精神疾病诊断与统计手册，第四版，文字修订版》（18）的标准被诊断出患有痴呆症的参与者，他们不需要24小时护理，并且有能提供他们病情信息的护理者。在一项早期的研究（17）中，我们包括了64名参与者，这些参与者也包括在我们当前的研究中。这个早期的报告评估了白质高信号强度（WMHs）的空间分布，而在当前的研究中，我们使用R2*映射评估了大脑铁水平。所有参与者的入选条件包括根据国家神经病学和交流障碍研究所以及阿尔茨海默病与相关疾病协会（19）的标准被诊断为可能或潜在的阿尔茨海默病，并且包括三维多回声梯度回波序列的完整MRI协议。MRI扫描质量不足和离群值的病人被排除在研究之外（图1）。所有研究参与者都进行了迷你精神状态检查（MMSE）（20）。患有阿尔茨海默病（AD）的个体在进行MRI检查的3个月内还进行了阿尔茨海默病登记处（CERAD）电池（21）的测试。根据Chandler等人（22）制定的方法计算了CERAD总分，以表征全球认知性能。我们还包括了CERAD的言语记忆子测验（单词列表学习和单词列表延迟回忆）和结构性实践（图形绘制）。在基线纳入的大部分AD参与者（100人中的56人）随后进行了神经心理和神经影像学评估，采用与基线协议相同的MRI协议，平均随访时间和标准偏差为1.39年±0.55（平均随访时间为17个月）。

图1：流程图显示了研究的纳入和排除标准。AZ = 阿尔茨海默病，3D = 三维。

健康对照组（HC）的参与者是从2010年至2014年间进行MRI扫描的潜在奥地利预防中风家庭研究的参与者中选择出来的，他们是社区居住的个人，且按年龄（相差3年以内；40个男性，60个女性）进行了单独匹配。这项研究是在奥地利格拉茨的健康老年人群中进行的。这些志愿者是从社区登记册中随机选择的，他们的神经状况正常，且没有脑血管事件和痴呆症（23）。 在两组中都记录了心血管风险因素，并基于病史和正在服用的药物进行定义。
MRI采集。—我们使用12通道相位阵列头线圈，在3T磁力下（Magnetom Trio Tim；Siemens Healthcare，德国埃尔兰根）获取了MRI扫描。MRI包括具有1毫米等向分辨率的结构性T1加权磁化准备快速采集梯度回波序列（重复时间毫秒/回波时间毫秒/反转时间毫秒，1900/2.19/900；翻转角度，9°）以及一个T2流体衰减反转恢复序列（10000/69/2500；翻转角度，160°；分辨率，0.9 x 0.9 x 3毫米）。 采用损坏的三维梯度回波序列（重复时间毫秒/回波时间毫秒，35/4.92；翻转角度，15°；六个等距回波；回波间距，4.92毫秒；空间分辨率，1 x 1 x 2毫米；64层；视野范围，256毫米；双极性读出；使用泛化自校准部分并行采集的并行成像，2；采集时间，4分钟51秒）获取了R2*弛豫数据。

MRI分析

R2*映射

使用Matlab软件（版本9.1.0；MathWorks, Natick, Mass）（15,24）和一个由sinc函数加权的单指数模型来估计R2*弛豫率，以考虑到宏观B0场的不均匀性。超过主要年龄范围的参与者的R2*图在图2中显示。

图2：健康对照参与者和阿尔茨海默病参与者的R2*图。R2*图的窗口范围在10到50 sec^-1之间。

基底节铁浓度的差异太小，无法在阿尔茨海默病患者和对照参与者之间进行视觉区分，而铁的水平强烈依赖于解剖结构和受试者的年龄。
白质高信号分割和区域R2*分析。 白质高信号遮罩被半自动地绘制出来，然后像先前描述的那样计算白质高信号的体积，并按照总颅内体积进行了归一化（17）。 基于T1加权磁化准备快速采集梯度回波扫描，使用FreeSurfer软件（版本5.3；）（25）自动分割皮质和深灰质结构，处理步骤在图3中显示。

图3：MRI处理的示意图。

左边：FreeSurfer派生的皮层和皮下分割覆盖在T1加权扫描上，经过仿射配准进入R2*空间。

右边：校正了宏观场非均匀性的R2*图，其中每个区域的R2*中位数被计算出来，然后用于进一步的统计分析。

处理包括划分深层皮层下灰质结构和基于脑回和脑沟区域的大脑皮层分区（图4）。分割区域包括：额叶、顶叶、颞叶和枕叶；尾状核、苍白球和纹状体（总结为全球BG）；以及海马和丘脑。利用指示数据质量评级尺度（从0代表强烈伪影到3代表无伪影）视觉检查区域遮罩，对每个MRI序列进行评级，并将质量评级为0或1的MRI扫描排除出研究，然后使用FSL-flirt进行亲和性注册到R2*图，具有六个自由度和三线性插值（FSL，版本6；https://fsl.fmrib.ox.ac.uk）。最后，对变换后的掩模进行二值化，为了防止部分体积效应，根据强度范围的75百分位数使用限制性阈值进行侵蚀。为了减少可能受到易感性伪影影响的体素的影响，计算所有感兴趣区域的中位数（而非平均）R2*值，然后用于进一步的统计分析。另外，使用FreeSurfer软件确定所有区域体积和颅内体积。

统计分析

使用软件进行统计分析（SPSS Statistics for Windows，版本25；IBM，Armonk，NY）。通过Shapiro-Wilk检验对数据的正态分布进行评估。WMH体积分布偏斜，因此进行了自然对数转换。对连续变量应用Student t检验和Mann-Whitney U检验，对名义变量应用Pearson χ2检验。我们应用单样本Wilcoxon符号秩检验来检查中位数年化百分比率是否与零有所不同。为了研究各组之间R2*水平的差异，我们首先应用了Mann-Whitney U检验，然后进行了多元线性回归分析，调整了WMH、区域脑和颅内体积、性别和吸烟状态。吸烟被定义为可能的混淆因子，因为它是AD组和HC组之间唯一有所不同的风险因素（表1）。通过使用Pearson相关性和多元线性回归模型（调整了年龄、性别以及WMH、颅内和区域体积的年化变化）评估年化R2*变化与认知得分变化之间的关联。另外，使用R核心团队（2020）（R：一种用于统计计算的语言和环境；R基金会统计计算，维也纳，奥地利）的lmerTest包计算了线性混合效应模型（25）。定义为大于平均值±3个标准差的离群值被排除。P < .05被认为表明有显著差异，P值经过假发现率（26）校正后用于多重比较。

表1：研究参与者的特征

结果

参与者特征

我们的最终队列由100名AD患者（80名可能性AD，20名可能性AD）组成，平均年龄和标准偏差为73岁±9（年龄范围，51-90岁）。其中有42名男性（平均年龄，72岁±9；年龄范围，55-90岁）和58名女性（平均年龄，73岁±9；年龄范围，51-86岁）（表1）。在基线时包含的100名AD患者中，56名（平均年龄，71岁±10；年龄范围，51-87岁；25名男性，31名女性）在平均随访17个月后进行了相同的后续评估（中位数基线MMSE得分，22[四分位数范围，18.5-25]；中位数随访MMSE得分，18[四分位数范围，13.5-22]；中位数基线CERAD总得分，43[四分位数范围，34-53]；中位数随访CERAD总得分，35[四分位数范围，21-48]；中位数基线自然对数转换的WMH，3.85 mm3 [四分位数范围，3.33-4.36 mm3]；中位数随访自然对数转换的WMH，3.92 mm3 [四分位数范围，3.54-4.46 mm3]）。退出分析发现，退出研究的44名AD患者和仍在研究中的56名AD患者的基线特征之间没有显著差异（平均年龄，74.5岁对比71.3岁；P = .15；中位数MMSE得分，21.8对比21.5；P = .80）。

HC组和AD组R2*值的比较

表2显示了AD组和HC组在总体和区域灰质中R2*值的比较。在对性别、吸烟、WMH和颅内及区域体积进行校正后，AD患者在整个皮层（包括全新皮层）（HC组，17.0 sec−1；AD组，17.4 sec−1；P < .001）和深灰质（HC组，29.0 sec−1；AD组，30.2 sec−1；P = .01）中的中位数R2*水平仍然比HC参与者高。在区域上，AD患者在颞叶（HC组，16.4 sec−1；AD组，18.1 sec−1；P < .001）、枕叶（HC组，19.6 sec−1；AD组，20.2 sec−1；P = .007）和尾状核（HC组，22.9 sec−1；AD组，24.1 sec−1；P = .007）中的中位数R2*水平更高。

表2：阿尔茨海默病研究参与者和健康对照参与者在不同脑区的R2*值

区域体积和R2*的纵向变化

表3总结了R2*和标准化大脑体积的全球和区域年化百分比率。

表3：56名平均随访17个月的阿尔茨海默病研究参与者的年化R2*和标准化区域体积变化

区域脑体积随时间缩小，包括总皮质（年化率=-3.1%；P<.001）、全球基底节（年化率=-1.5%；P≤.001）、前叶（年化率=-2.8%；P<.001）、颞叶（年化率=-4.9%；P<.001）、顶叶（年化率=-2.9%；P<.001）、枕叶（年化率=-1.5%；P<.001）、尾状核（年化率=-2.4%；P<.001）、纹状体（年化率=-4.6%；P<.001）、海马（年化率=-4.1%；P≤.001）。 全球基底节（年化率=1.2%；P=.002）、纹状体（年化率=1.1%；P=.01）和尾状核（年化率=1.6%；P=.02）的R2*水平随时间显著增加。

R2*与AD中的认知退化的关联

虽然基线时的R2*与AD组的MMSE得分没有关联，但枕叶的R2*变化与17个月内MMSE得分的变化有关（调整了WMH、颅内和脑体积以及年龄和性别的变化后[β = −1.45得分/秒，P = .04]）。然而，经过假发现率校正后，这些差异不再显著。

在观察期间，颞叶R2*的纵向变化与CERAD总得分的变化有关，这在调整了WMH、颅内和区域脑体积、年龄和性别以及假发现率校正前（r = −0.36；P = .01）和后（β = −3.23得分/秒，P = .003）都是如此（表4）。通过使用混合效应模型确认了颞叶的R2*与CERAD总得分的关联（β = −1.78得分/秒±0.82[标准误差]；P = .03）（表E1 [在线]）。

表4：阿尔茨海默病研究参与者中R2*值的变化与每年CERAD总分变化的关联

在对皮质叶的R2*变化以及CERAD子测验的言语记忆和构造性实践进行额外回归分析后，我们发现，颞叶的R2*的长期变化与构造性实践的变化（β = −0.96分/秒，P = .04）以及言语记忆的变化（β = −0.86分/秒，P = .05）有关，这是在调整了WMH、颅内和大脑区域体积、年龄和性别的变化后得出的。然而，经过对假发现率进行校正后，这些差异不再具有显著性。

讨论

我们通过R2*弛豫率映射评估了阿尔茨海默病（AD）患者临床队列中的新皮质和皮质下脑铁水平。使用先进的修正方法，我们也能计算出在临床上非常相关，但从MRI角度来看难以评估的新皮质区域的R2*率。我们的研究在样本大小方面改进了之前的研究，并探索了基线时R2*是否与纵向认知衰退有关。我们使用了带有内部失相修正技术的3-T R2*弛豫测量，并在AD参与者中发现全球基底节群（BG）（健康对照[HC]参与者，29.0 sec−1；AD患者，30.2 sec−1；P = .01）和总新皮质（HC参与者，17.0 sec−1；AD患者，17.4 sec−1；P < .001）的R2*水平较高，与年龄匹配的社区居民（无明显认知障碍）相比。AD患者与HC参与者之间的铁负荷区域差异在枕叶（HC参与者，19.6 sec−1；AD患者，20.2 sec−1；P = .007）和颞叶（HC参与者，16.4 sec−1；AD患者，18.0 sec−1；P < .001）最为明显。值得注意的是，在纵向分析中，只有BG随时间的推移铁的增加显著，但颞叶的铁水平增加与阿尔茨海默病登记中心总分的纵向变化（β = −3.23分/秒，P = .003）有关，这与白质高信号和脑体积的纵向变化无关。

先前的MRI研究也描述了BG中铁水平较高（2,8,11–13），但只有少数研究调查了AD患者的新皮质区域中的R2*（8,13,14）。他们的结果与我们的研究结果一致。此外，一项尸检研究观察到AD患者颞叶中铁浓度较高，这也与认知衰退的速度强烈相关（27）。

至今为止，关于铁过载与认知关系的横断面MRI研究结果相互矛盾。一些研究者描述了海马、尾状核和新皮层的铁含量较高与认知退化有关(2,9,28)，但其他研究者并未发现此类关联(12)。

我们只能对我们的研究中，颞叶R2*水平与认知之间的关系的原因进行推测。颞叶受到β-淀粉样蛋白沉积(29)的强烈影响，铁特别存在于β-淀粉样斑块(30)中。β-淀粉样蛋白与铁在富含淀粉样蛋白的脑区，如颞叶的交互作用，可能是我们的发现的原因，即这些区域铁的微小增加对认知有显著的影响。在体外AD模型中，Teller和同事(31)观察到，当β-淀粉样蛋白和磁石(氧化铁)一起作用时，自发活动模式出现明显的降解。在这个背景下，在哺乳动物细胞培养中，铁干扰了β-淀粉样蛋白的聚集，延迟了有序聚集体的形成，从而特别增强了β-淀粉样蛋白的毒性(32)。这些证据，再加上铁附着在β-淀粉样蛋白上的事实，可能至少在一定程度上解释了R2*水平和认知之间的关系。

因为深灰质的铁积累与健康衰老有关(33)，我们研究中的铁含量增加也可能部分反映了年龄的影响。尽管颞叶R2*的变化不显著，但我们的研究对象中，颞叶铁负荷与认知下降的关联仍然存在。一种解释可能是，即使这个区域的铁沉积微小的增加也足以导致认知退化。另一种解释可能是，铁沉积本身并不负责认知下降，只是神经退行性过程的副现象。在这种情况下，即使是微小的、无关紧要的铁沉积增加也可能是神经退行更快的指标。

我们承认短期的随访间隔和健康对照参与者缺乏纵向数据是我们研究的限制。我们没有使用脑脊液生物标志物或淀粉样蛋白/τ PET来诊断AD，因为我们的研究在2008年设计时，国家神经疾病和交流障碍研究所和阿尔茨海默病及相关疾病协会的标准(19)是标准。然而，值得注意的是，尽管过去十年推出的新标准可能会提高诊断的准确性，但旧的标准在十几个临床-病理学研究中的敏感性为81%，特异性为70%(34)。尽管已经证明铁是灰质中R2*的主要决定因素，我们不能完全排除混杂因素，如髓质含量，也对R2*的观察变化有所贡献(35)。然而，储存铁不能从大脑中移除，而髓化在这个年龄不会增加，这使得铁沉积的增加非常可能，因为R2*在我们的研究中的底物增加。

作为未来的研究方向，定量磁化率映射，它与R2*速率映射密切相关，但可以提供关于铁浓度和髓质含量的补充信息(36)，可能有助于进一步探索AD患者随时间推移磁化率变化背后的病理变化。前面的研究已经证明了定量磁化率(QSM)映射在检测多发性硬化症和帕金森病中病理性诱导变化方面优于R2*(37,38)。

我们研究的优点包括其纵向设计和相对较大的样本量。尽管随访间隔较短，但我们的发现支持了这样的观点，即铁稳态失衡在阿尔茨海默病病理生理学的起源（或至少是传播）中起作用，无论是单独还是与β-淀粉样蛋白沉积共同作用。

本文主要结果：

1. 在深灰质（健康对照组，29.0 sec−1；阿尔茨海默病组，30.2 sec−1；P = .01）和整个新皮层（健康对照组，17.0 sec−1；阿尔茨海默病组，17.4 sec−1；P < .001）以及颞叶（健康对照组，16.4 sec−1；阿尔茨海默病组，18.1 sec−1；P < .001）和枕叶（健康对照组，19.6 sec−1；阿尔茨海默病组，20.2 sec−1；P = .007）的区域，阿尔茨海默病患者群体的中位R2*水平在3-T MRI评估中高于健康对照参与者。

2. 颞叶的纵向R2*变化与认知的纵向变化相关（β = −3.23分/秒−1，P = .003）。