质谱借力ICL平台,静待LDT制度打开更大空间

临床实验室自建项目(LDT),带来美国临床质谱繁荣

美国质谱临床检测的发展离不开独立医学实验室和临床自建项目LDT的发展。一方面,临床实验室管理法规逐步成熟下,独立医学实验室连锁化提速,规模效应带来的不仅是购买高价高端检测设备的可能,同时也为其带来大量的连锁检测样本;另一方面CLIA开放临床实验室自建项目LDT,使得质谱在更广阔领域进行临床检测成为可能。

美国独立医学实验室大发展,规模化使得高端设备检测成为可能

美国独立医学实验室大发展。美国主要有3类实验室负责医学检测,即诊所附设实验室(Physician officelaboratory,POL)、独立医学实验室(Independent Clinical laboratory,ICL)和医院内部实验室。其中POL及诊所医生所附设的小型实验室,后两者独立医学实验室和医院内部实验室为大型实验室,具备临床质谱LDT实力与能力。

POL实验室数量相对稳定,伴随1988年新版《临床试验改进法案》的颁布,实验室管理日趋标准化下,以独立医学实验室为代表的非POL实验室发展迅速,Quest及Labcorp等美国独立医学实验室通过连锁化扩张迅速,至2017年底约占到美国医学检验市场的近40%市场份额。

规模化使得购置高端设备成为可能。规模化不仅是降低采购成本压力,更使得样品的规模化收集成为可能。我们对200万左右的质谱进行投资回报情景分析,假设5年折旧,5年后残值为0元,每年人工、耗材、设备维护等运营成本5万元/年,单项目收费100元。则5年投资回本所需的样本量至少4500个。考虑到设备研发周期在3年左右,若3年后设备淘汰,则每年需要近7200个样本。就单一项目而言,一般二级医院有较大的样本压力。独立医学实验室的发展为质谱的临床应用提供可能。

 LDT的发展,使质谱临床检测在更广阔领域得以应用

临床实验室自建项目(Laboratory Developed Test,LDT)定义。美国临床病理学会(ASCP)对其定义为:实验室内部研发、验证和使用,以诊断为目的的体外诊断实验。LDT仅能在研发的实验室内使用,可使用购买或自制的试剂,但这些试剂不能销售给其他实验室、医院或医生。LDT的开展不需要经过FDA的批准。经FDA批准的商业化试剂盒或检测系统,在临床实验室进行了任何方式的修改,也必须遵循所有适用于LDT的管理规则。欧洲没有明确的LDT概念,更多的是以inhouse试剂形式体现。

LDT的兴起一定程度上适应精准医学检测的发展。医学的发展经历两个历史性蜕变,第一个是循证医学的建立,对传统医学的系统性修正;第二个是精准医学的建立,对循证医学进行个体化补充。转化医学和个体化医学逐步成为现代精准医学的动力,临床实验室自建项目LDT以分子、基因、蛋白组学技术为基础,为部分高端技术从实验室走向临床应用提供可能。

美国LDT的发展最早起始于于1967国会颁布的第一部实验室管理法案《临床试验改进法案》(67版CLIA)。满足CLIA资质的实体(主要是实验室),独自设计、制备和使用的IVD产品即为LDT最初原型。1988年国会为顺应实验室发展要求,对法案重新修订,即为现行的88版的CLIA,医疗保障服务中心CMS负责主管,食品药品管理局FDA和疾病预防控制中心CDC协助。1990-2015期间,FDA逐步加强对CDT行业的监管,并完善相应的管理规范。

LDT制度下,美国临床质谱检测发展迅速。2017年美国用于临床检测的质谱仪接近3000台,其中约45%用于药物浓度检测,约40%用于小分子标志物检测。而主要用于小分子标志物检测的LC-MS近两年表现出非常强的增长趋势,2010年用于临床检测的LC-MS约50台,至2017年我们预计在700台以上。

 

国内独立医学实验室(ICL)逐步成熟,临床质谱更大市场静待LDT放开

国内独立医学实验逐步成熟。包括迪安诊断、金域医学等在内的国内独立医学实验室经历了较快的快速扩张阶段。如迪安诊断2010年仅8个实验室,至2017年预计将增加到33个;金域医学2010年仅14个,至2017年预计增加至35个。国内独立医学实验室的逐步成熟使得实验室购置高端设备,并在覆盖医院范围内开拓新项目成为可能。

国内ICL陆续开展临床质谱。包括金域医学、迪安诊断、达安基因、华银健康、和合医学等国内第三方独立医学实验室在近年陆续开展质谱的临床项目。如金域医学较早地开展维生素D产品的检测项目;迪安诊断与美国AB Sciex设立合资公司,并引进美国海归人才计划主攻临床检验及代谢组学领域;达安基因参股的可力梅塔则专注于质谱检测领域。

静待LDT制度突破,打开质谱临床更大空间。相比美国较为成熟的市场,由于国内缺乏相应的LDT机制,临床质谱更多聚焦在相对成熟市场。2017年我们预计国内用于临床检测的质谱仪不高于350台,其中约70%用于新生儿筛查,20%用于维生素的检测,且维生素D等检测尚处于推广早期,市场需要培育时间。2017年国内用于临床检测的LC-MS约120台,虽然距美国市场仍有较大差距,但相较于2010年不到10台的使用,市场已经有了较大的拓展。

政策处试探发展阶段,整体趋势向好。目前国内政策层面对质谱检测的临床应用仍处试探阶段。类比传统Car-T技术、基因测序等创新技术在医学领域的应用,“一管即死一放则乱”仍然是政府面临的两难,我们预计质谱的临床检测同样将经历一个“管”“放”逐步磨合的过程。

CFDA近两年就质谱在临床检测方面的应用已有所放开,卫生部对新生儿疾病筛查规范推动MS-MS的应用;国家质检总局与国标局对Maldi-TOF MS通则的制定则在一定程度上推动了其在微生物检测领域的发展。

质谱临床应用空间的进一步打开,我们仍需持续关注LDT制度的放开与物价部门的态度。对于质谱未来的临床应用管理,我们预计大概率仍将由CFDA负责设备的注册审批与管理,并由其他部委协助其发展。其中中华医学协会对LDT认证指南制度的进度/广度以及CFDA对期开放程度将直接关系到未来质谱临床应用市场的想象空间;而物价局在基于医保困境下对新技术推广的支持仍将是限制其实际应用领域不得不考虑的因素。整体趋势向好,具体影响还需要后续观察。

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