双动臼杯在全髋置换中的应用-CSDN博客

全髋关节置换术中的双动臼杯：谨慎使用

摘要

双动臼杯的引入旨在降低全髋关节置换术（THA）后脱位的发生率。与全髋关节置换术中的传统臼杯相比，双动臼杯的生物力学特性可提供更大的活动范围、更长的脱位距离以及更好的稳定性。这类臼杯在全髋关节置换术中具有显著优势，尤其适用于存在髋关节不稳风险的患者，如老年患者、肥胖者、髋部骨折患者、患有神经肌肉疾病的患者，或因不稳而接受翻修全髋关节置换术的患者。

引言

双动关节面的概念由布斯凯于20世纪70年代提出，旨在降低全髋关节置换术（THA）后脱位的发生率[1]。在第一代设计发展之后，进行了多种改进以提高固定耐久性、改善磨损特性，并降低假体内脱位（IPD）的发生率[2–4]。近年来，在2009年获得美国食品药品监督管理局批准后，双动组件被引入美国市场，目前多家制造商提供的多种设计已进入市场。

两种不同的关节面设计可实现更大的脱位距离，减少不稳并增加活动范围。双动结构的这些特性使人认为使用这些装置的患者发生不稳的风险会降低。尽管迄今为止的已发表报告证实了双动装置在降低不稳发生率方面的疗效，但仍需进一步研究来确认其在患者中的安全性。目前尚不清楚这些装置是否应常规使用，还是仅限于极高风险发生不稳的患者使用。

显然，与用于复发性不稳患者的限制性内衬相比，双动装置提供了更好的活动范围，并且可能具有更低的失败概率[5–8]。本文的目的是阐述双动关节面的基本生物力学原理，并综述近期关于这些结构在THA中应用的结果和适应症的文献。

2. 生物力学

双动设计包含两个独立的关节面和三个组件：一个髋臼假体与大直径聚乙烯内衬相连接，而该聚乙烯内衬又与较小的金属或陶瓷股骨头形成关节。这种设计最重要的优点是通过聚乙烯内衬与髋臼壳之间的第二个关节面来增加活动弧度[9]。

当股骨柄颈部在极端活动范围运动中与内衬发生接触时，第二个关节面尤为重要。然而，随着时间推移，颈部与内衬之间的异常接触可能增加载荷向边缘的传递，从而导致潜在的内衬移位（IPD）[4,10,11]。内伯加尔等人最近的一项研究对因非IPD原因翻修取出的聚乙烯内衬进行了评估，检查其边缘损伤情况，并通过视觉观察和荧光透视分析软组织撞击对内衬活动度的影响。所有病例均发现边缘倒角存在刮痕，80%的病例出现隆起缘变形，但这些改变的存在与否与植入后时间无关联。对这些取出的内衬进行尸体实验研究表明，在低髋关节屈曲角度时，髂腰肌和髋关节囊会撞击可移动内衬的远端部分；而在髋关节伸展过程中，由于前方软组织撞击限制了内衬从与股骨颈后方接触后的旋转。他们得出结论：此类软组织撞击可能是导致内衬活动度受限和IPD的潜在病因因素。瓦拉达拉詹等人[14]在10个髋关节上进行了一项尸体实验研究，以评估髋关节前方软组织与轮廓衬垫及传统双动衬垫之间的撞击情况。他们发现，使用轮廓衬垫可减少髂腰肌 tenting，且两种衬垫的机械性能相当。

近年来对双动臼杯聚乙烯的磨损特性进行了研究。在最近的一项研究中[13], 66，针对具有相同内衬（ CestileneTM [UHMWPE]，空气灭菌）以及22或28毫米不锈钢或钴铬合金股骨头的翻修取出的髋臼杯，分析了其两个关节面的磨损模式。大多数情况下，凸面的磨损表现为均匀磨损，并与植入后的时间相关；在未发生穿孔的IPD病例中观察到内部环形磨损。Loving等人[15]开展了一项研究，使用髋关节磨损模拟机评估Restoration ADM双动轴承设计（史赛克，美国新泽西州马瓦）在三种不同条件（撞击、磨粒磨损以及内径或外径固定）下的磨损性能。在所有测试情况下，双动关节面的磨损率与传统单动关节设计相似或更低。

另一项研究评估了40例因机械性失效和感染性失效而进行翻修手术时取出的聚乙烯内衬，在平均植入8年后测量其线性和体积磨损情况[10]。凹面和凸面测得的磨损特性与使用22.2毫米股骨头的金属对聚乙烯系统的报道速率相似。Loving等人[16]另一项体外髋关节模拟研究表明，在两种不同尺寸的摩擦界面（22.2/36/48毫米和28/42/54毫米）下，将双动髋臼杯的倾斜角从50至65度增加时，磨损率无显著变化，提示双动结构对髋臼假体位置的敏感性较低，且边缘负荷风险较小。该研究还发现，在髋臼杯倾斜65度的情况下，22.2/36/48毫米双动结构的体积磨损率低于金属对高交联聚乙烯摩擦界面。D’Apuzzo等人[17], 33最近的一项研究收集了33例翻修全髋关节置换术中的29个ADM设计（解剖型双动；史赛克）和4个MDM系统（模块化双动；史赛克）的双动聚乙烯内衬，平均植入时间为15.7个月，用于评估体内聚乙烯表面损伤情况，并通过杠杆推出试验检测内衬对股骨头的稳定性和脱位所需力量。结果显示内轴承表面损伤更严重且磨损率更高，这与内关节系统的更大活动度有关。聚乙烯关节面的损伤程度尚不足以导致IPD。这些取出物及体外研究的结果在一定程度上增强了人们对双动结构磨损性能的信心。然而，目前仍缺乏关于双动关节面体内磨损特性的研究，因此对于此类结构可能发生的灾难性磨损和失效仍存担忧。因此，若要支持这类装置的普遍使用，还需开展有关双动关节面整体性能特别是体内磨损特性的长期研究。

在接受全髋关节置换术的患者中，包括年轻患者。

双动关节面的使用还存在其他令人担忧的问题。使用双动关节面 [18] 时会发生微动腐蚀和金属离子释放，特别是钴和铬的释放。随着有毒金属离子（即钴和铬）的释放，可能会引发局部不良组织反应（ALTR），并带来一系列严重后果 [19]。在最近的一项研究中，Masten Ko 等发现，在平均27.6个月随访时，采用MDM双动设计进行全髋关节置换术的100例患者中有24例患者的血清钴和铬水平升高 [18]。钴和铬的平均水平分别为0.7 μg/L（0.0–7.0）和0.6 μg/L（0.1–2.7）。分别有21%和4%的患者其钴和铬水平高于正常值。对4例离子水平升高且伴有髋部疼痛的患者进行了磁共振成像（MRI）检查，在至少1例有症状的患者中检测到 ALTR证据，另1例无症状但钴水平升高的患者也发现了异常的MRI表现。

3. 初次全髋关节置换术中的双动髋臼杯

尽管存在上述关于双动关节面的潜在担忧，但在初次全髋关节置换术中使用这些装置的情况正在增加[8]。除了市场营销之外，主要驱动因素可能与对不稳定的担忧有关，这种担忧也导致了近年来金属对金属摩擦界面使用量的增加[8]。由于缺乏有关体内性能的具体数据，在初次全髋关节置换术中使用双动关节面应仅限于具有极高不稳风险的患者，例如股骨颈骨折的老年患者、病态肥胖、神经肌肉疾病患者，以及可能存在的韧带松弛患者[8,20–24]。

关于新一代双动关节面在降低不稳方面的疗效，最近的研究结果令人鼓舞（表1）。主要问题是这些研究中的患者数量通常非常少。一项针对接受初次全髋关节置换术的452名患者相对较大队列的研究显示，在至少2年的随访中未发生任何脱位 [25]。Epinette进行的一项前瞻性对照研究中，[26], 143活动衬垫关节置换术（Restoration ADM 髋臼系统；史赛克骨科）与130例固定衬垫系统（Trident PSL杯；史赛克骨科）进行了比较。双动装置组未发生脱位，而固定衬垫组有七名（5.38%）患者发生脱位。两组患者在临床结果或功能评分方面均未发现统计学显著差异。另一项回顾性研究比较了接受骨水泥Charnley型全髋关节置换术（215例）与双动装置（105例）的患者在至少10年随访时的脱位率 [27]。固定衬垫组的脱位率为12.9%，而双动组为0.9%；翻修率分别为2.1%。Prudhon 等进行的另一项对比研究[28]评估了双动装置与传统全髋关节置换术中因杯相关原因导致翻修的差异。无菌性松动和骨溶解/磨损的发生率为51.9% 双动组分别为6.8%（总体=58.7%），而对照组为45.1%和12%（总体=57.1%）。在双动型患者中，脱位被发现为翻修原因的比例为7.5%，而在接受固定衬垫全髋关节置换术的患者中这一比例为19.5%28。其他许多研究如表1所列，均提供了关于初次全髋关节置换术患者使用双动结构表现的鼓舞人心的数据。然而文献中缺乏的是经济数据。关于在初次全髋关节置换术中普遍采用双动关节面的一个担忧是其对医疗保健带来的额外成本，因为在北美，双动关节面明显比传统关节面昂贵得多。一项来自法国的成本效益研究表明，在初次全髋关节置换术中使用双动杯每年可因减少不稳而带来超过一亿欧元的成本–效益[30]。双动关节面已在法国使用数十年，且这些摩擦界面在法国并不收取溢价，而在美国则不同。因此，需要进一步的经济学研究来证实或反驳双动关节面在北美的成本–效益。

示意图0

全髋关节置换术中的双动臼杯：谨慎使用（续）

4. 翻修全髋关节置换术中的双动髋臼杯

翻修全髋关节置换术后不稳的发生更为常见[37,38]。尽管翻修全髋关节置换术后不稳的病因是多因素的，但软组织（外展肌）缺损、髋臼假体难以达到理想位置等因素共同导致了翻修术后脱位风险的增加[37,38]。翻修全髋关节置换术后复发性不稳也可能以相当高的频率发生，因此需要采用多种策略来应对这一问题。对于严重外展肌功能不全和复发性不稳的患者，使用约束型内衬已取得良好效果[7]。然而，在患者中使用约束型内衬的主要问题在于可能导致活动范围减小，并且由于更多应力传递至骨–假体界面，此类结构的影像学和临床失败率较高[5,7]。

双动关节面似乎是解决翻修全髋关节置换术中不稳问题的一个有吸引力的选择。近期研究显示，翻修全髋关节置换术中使用的双动臼杯具有优良的短期至中期结果（表2）。Wegrzyn等人的一项研究报道了他们使用骨水泥型双动杯（Saturne，Amplitude，瓦朗斯，法国）和Kerboull交叉板在61例翻修全髋关节置换术中的前瞻性经验，平均随访7.5年[47]；89%的患者存在美国骨科医师学会III型髋臼骨缺损，11%被归类为IV型。骨缺损通过股骨头异体移植进行重建。随访期间未发生脱位，98%的病例无机械并发症或松动迹象。

在Prudhon等人另一项前瞻性研究中，在79例接受翻修全髋关节置换术的患者中，有1例（1.3%）在术后1个月发生早期脱位，2例（2.7%）因假体移位和假体周围骨折导致固定失效[41]。在其系列研究中，46例因复发性不稳或严重骨损失而接受翻修手术的患者使用了双动臼杯。Plummer等人评估了双动设计在36例被归类为脱位高风险的翻修全髋关节置换术患者中的应用结果[40]。14例髋关节因不稳而进行了翻修。1例患者在感染后翻修，发生1次脱位，经闭合复位成功治疗。至少2年随访时，报告了4例再次翻修：2例为骨水泥固定衬垫脱位分离，2例为假体周围感染。这2例衬垫脱位分离均发生在使用高速磨头粗糙化背面，并将衬垫用骨水泥固定于非为此设计的金属壳中。现有研究似乎支持在高风险患者（如复发性不稳并接受翻修全髋关节置换术的患者）中使用双动关节面。

示意图1

5. 股骨颈骨折中的双动髋臼杯

通过实施全髋关节置换术治疗移位的股骨颈骨折，已知其不稳的发生率较高[48]。事实上，这类患者群体对不稳定的担忧一直是采用双极半髋关节置换术的主要驱动因素之一[48–52]。近年来，随着这些患者生存率的提高，对股骨颈骨折患者采用全髋关节置换术的趋势有所增加[48–52]。然而，在此类患者群体中，全髋关节置换术后不稳的风险仍然较高，尤其是那些神经功能状态受损的患者[48,52]。这种潜在的并发症使得双动设计成为需要接受全髋关节置换术的股骨颈骨折患者的有吸引力的选择。

最近，尼奇等人[53]报道了使用双动关节面为83名股骨颈骨折患者进行全髋关节置换术的结果，所有患者年龄均超过75岁。其中两名患者发生大关节面脱位，另一名患者出现内衬移位。尽管这些结果似乎略优于该患者群体中使用固定轴承关节面的全髋关节置换术结果，但使用双动结构相关的并发症并不少见。

一项回顾性研究比较了171例双极半髋关节置换术和175例采用双动设计的全髋关节置换术治疗股骨颈移位骨折患者的结果[54]。全髋关节置换术组的脱位率显著低于双极半髋关节置换术组（14.6% vs 4.6%）；半髋关节置换术组中有18.7%的患者和全髋关节置换术组中有9.1%的患者需要再次手术或翻修。另一项前瞻性多中心研究报道，在214例股骨颈骨折患者中使用双动假体进行全髋关节置换术后，短期脱位率为1.4%[55]。所有患者均采用后侧入路进行全髋关节置换术，所有双动假体的脱位均通过闭合复位治疗。髋臼假体位置不当被认为是导致脱位的原因。

6. 结论

双动关节面已经存在了很长时间。来自法国的早期产品在结果方面有一些令人鼓舞的报告。近年来，随着美国食品药品监督管理局的批准，以及强有力的市场营销推动了双动臼杯在北美的使用日益增加。对不稳定的担忧是使用这些结构的主要驱动因素。现有文献表明，现代一代双动装置用于初次全髋关节置换术患者（尤其是股骨颈骨折患者）以及翻修全髋关节置换术患者时，结果令人鼓舞。然而，仍存在一些问题和顾虑，应使骨科界避免更广泛地采用这些装置。现代一代双动装置缺乏长期结果数据，特别是磨损性能、释放有毒离子及其导致的假体周围组织反应、假体内脱位以及成本增加等问题，阻碍了双动装置的更广泛应用。

7. 专家评论

全髋关节置换术后脱位是可能需要手术干预的最常见并发症之一。适当的假体位置、良好的软组织平衡以及解剖偏心距和肢体长度的恢复是预防该并发症最重要的方面。对于存在外展肌功能不全、神经肌肉疾病及其他高度不稳定风险的患者，双动关节面可能是一种可行的选择。在有关这些器械长期性能和安全性的明确数据获得之前，应避免过度推广使用此类假体。尽管双动关节面在解决初次全髋关节置换术中高风险患者的复发性不稳及降低不稳发生率方面的重要作用已得到证实，但其在年轻且活跃的患者中可能导致金属离子释放以及假体功能障碍等问题令人担忧。

8. 五年展望

尽管已有多个回顾性研究和一些前瞻性队列研究报道了双动杯设计的结果和并发症，但由于缺乏关于其疗效的强有力证据，因此对其在广泛适应证中使用仍存在担忧。然而，现有文献显示，在特定情况下（包括复发性脱位以及容易发生不稳的复杂初次和翻修病例）具有良好结果。我们讨论了近期开展的生物力学研究。然而，磨损性能、内衬移位、关节周围软组织撞击和假体周围组织反应是未来研究中需要进一步深入探讨的主要并发症。