过敏性鼻炎的诊断和治疗

转自： http://www.qdguomin.cn/show.asp?id=472&BigClass=过敏性鼻炎&smallclass= 

过敏性鼻炎亦称变应性鼻炎，其临床定义为鼻粘膜接触过敏原后，由IgE介导的炎症反应而引发的一系列鼻部症状。临床症状主要表现为上呼吸道的过敏症状，如鼻痒、打喷嚏、流清涕和鼻塞等，是耳鼻咽喉科的最常见疾病之一。在2001年WHO特意组织了全世界30多位包括耳鼻喉专业、变态反应专业和哮喘专业等相关专家，召开了关于过敏性鼻炎的治疗和预防工作会议，依据会议内容由会议主席Bousquet
            等总结为工作报告《过敏性鼻炎对哮喘的影响》（Allergic rhinitis and its impact on
            asthma，简称ARIA）、《过敏性鼻炎的诊断和治疗指南》和ARIA手册，并将ARIA报告整理后发表在变态反应和临床免疫学杂志(Journal
            Allergy and Clinic
            Immunology)上，说明了过敏性鼻炎和哮喘病的密切关系已经得到了临床的广泛关注。ARIA文件就过敏性鼻炎的研究现状提出了4个要点：①过敏性鼻炎是一个常见的、影响患者日常生活、学习、工作和生活质量的疾病。②过敏性鼻炎应重新分类，按照发病的持续时间分为间歇性和持续性；按照症状是否对生活质量造成影响，分为轻度和中、重度；并根据主要症状分为喷嚏、流涕型和鼻塞型。③根据病情严重程度，制定了相应的治疗原则。④着重讨论了过敏性鼻炎及其对哮喘的影响、作为上下呼吸道的联合疾病，如何从药物效价比出发，制定出过敏性鼻炎合并哮喘的治疗原则(局部应用类固醇药物等)，并对不同的治疗方法做出了评估。作为过敏性鼻炎的诊断和治疗指南，报告中建议各国应该根据本报告的精神结合国情制定出适合本国或本地区的过敏性鼻炎诊断和治疗方案。
                                        过敏性鼻炎的发病机制
            
            
            近年来有关过敏性鼻炎发病机制的研究进展很快，其发病机制的研究思路仍然集中在I型变态反应。其发病过程如图1所示。
            
                                  鼻粘膜接触变应原                     
                                         ↓                            
                               巨噬细胞等提呈抗原信息                        致
                                         ↓                             
                                     Ｔ淋巴细胞─────────┐          敏
                                         │                  IL-4、IL-13
                                     IL-3、IL-6              IL-5、IL-6      阶
            ↓                  刺激浆细胞
                                促进Ｂ细胞转变为浆细胞 ←────┘          段
                                         ↓                            
                                   产生特异性IgE                       
                                         ↓                       
                             特异性IgE附着于肥大细胞表面
                                         │
                 变应原再次侵入鼻粘膜─→│                          
                                         ↓                                   反
                               变应原与特异性IgE结合                         应
                                         ↓                                   阶
                                    肥大细胞激活                              段
                                         │
                             兴奋        ↓       刺激               
                胆碱能神经←────释放炎性介质────→感觉神经末梢
                    │                   ↓                     │   
                    ↓            炎性细胞趋化和浸润            │            发
               腺体分泌增多           血管扩张                  │      
                    │         通透性增加、渗出增多──┐       │            病
                    │                   │            │       │      
                    │                   │            │       │            阶
                    ↓                   ↓            ↓       ↓      
                  流清涕             鼻粘膜水肿     水肿导致   鼻痒           段
                                    鼻分泌物增加   鼻粘膜苍白  喷嚏     
                                    嗜酸细胞增多                      
                                                                          
                     图1  过敏性鼻炎的发病机制
            
            
                                            过敏性鼻炎的临床症状和体征
            
                   一、临床症状
                 
            目前临床上根据过敏性鼻炎患者的发病持续时间将其分为间歇性过敏性鼻炎和持续性过敏性鼻炎二种。持续性过敏性鼻炎是指常年发病的过敏性鼻炎，以往称常年性变应性鼻炎，亦是日常生活中俗称的过敏性鼻炎，通常是由室尘、尘螨或霉菌等变应原引起。间歇性过敏性鼻炎通常是指花粉过敏引起的与花粉播散期相吻合的季节性发作的过敏性鼻炎，因此临床上经常称间歇性过敏性鼻炎为花粉症、枯草热，过去也称季节性变应性鼻炎。由于其通常伴有眼结膜炎故国外经常称为过敏性鼻结膜炎(Allergic
            Rhinoconjunctivitis)。由于过敏性鼻炎的症状与“感冒”相似而常常误诊，所以应熟悉其症状。过敏性鼻炎的主要有以下临床表现：
               (一)鼻痒和打喷嚏
               
            鼻痒往往是过敏性鼻炎急性发作时的首发症状，多在接触变应原后数分钟至10余分钟开始，呈阵发性，常常伴有眼痒、耳痒、咽喉及上腭部发痒等。在婴幼儿和年幼儿童，主要表现为揉鼻、搓眼等症状。同时患者往往频频喷嚏发作，一次连续数个、十余个甚至数十个。
                (二)流清涕
               
            流清水样或浆液样鼻涕是过敏性鼻炎的另一重要症状，部分患者可有粘液样鼻涕，多发生在打喷嚏以后。合并感染时可出现黄色脓性鼻涕。部分患者由于鼻后孔较低，鼻涕流向鼻咽部而出现强制性的鼻-口倒吸样咳痰，所以可以出现流涕少而咳痰多的现象。
                (三)鼻塞
            53%的持续性鼻炎患者可出现鼻塞症状。在病程初期多为暂时性鼻塞，多数患者表现为一侧性鼻塞，也可表现为交替性鼻塞或双侧鼻塞，鼻塞症状往往在夜间表现的更为明显。而病程较久时，慢性炎症导致的下鼻甲肥大以及鼻息肉可导致持续性鼻塞。
                (四)其他症状
               
            过敏性鼻炎患者往往伴有不同程度的嗅觉减退、头痛、咽干和心绪不宁等；伴有哮喘的患者可有咳嗽、胸闷、憋气甚至喘息发作等；反复打喷嚏、流清涕的患者为避免尴尬而影响社会交往甚至产生孤僻感。长期应用减充血药物的患者容易导致药物性鼻炎而出现持续性鼻塞的症状。
               
            过敏性鼻炎临床症状的严重程度除与患者接触变应原的时间、种类和数量有密切关系外，还与机体的特应性素质严重程度以及当时机体的致敏程度有关，特应性素质较强者，接触少量和短时接触变应原也可诱发较严重的鼻部症状甚至出现过敏性哮喘的症状；特应性素质较轻者，同样条件下可能仅出现轻微的鼻部症状。我们在临床工作中发现许多哮喘患者在接触少量变应原时仅表现过敏性鼻炎的症状，接触大量变应原时过敏性鼻炎的症状仅仅是哮喘发作的前兆，随之可以出现刺激性咳嗽、胸闷和喘息等下呼吸道过敏症状。
            
                二、体征与实验室检查
            
                   
            在考虑过敏性鼻炎或哮喘诊断时，应同时对上、下呼吸道进行常规的检查和评价。鼻镜检查对过敏性鼻炎的诊断和帮助哮喘病的定性均相当重要。急性发作期的鼻粘膜苍白、水肿，以下鼻甲为著，触之柔软，部分患者的鼻粘膜可表现为充血和灰蓝色，喷入1%麻黄素可使肿胀的鼻甲水肿减轻，鼻腔中可见有水样或者较稀薄的鼻涕。反复发作、病情较长的患者可以出现下鼻甲肥大。在发作间歇期，约50%的患者鼻粘膜可恢复正常。过敏性鼻炎的体征通常可以根据鼻粘膜的肿胀程度分为三级①轻度：表现为下鼻甲仅有轻度肿胀，中鼻甲和鼻中隔清晰可见；②中度：肿胀的下鼻甲接近鼻中隔或鼻底，观察中鼻甲和鼻中隔较为困难；③重度：肿胀的下鼻甲与鼻中隔、鼻底紧靠，不能观察到中鼻甲和鼻中隔，如患者有鼻息肉形成，不论鼻粘膜的肿胀程度均可判为重度。鼻分泌物的涂片检查可见嗜酸粒细胞增多，鼻分泌物和外周血中的总IgE
            和特异性IgE抗体滴度也可升高，变应原鼻粘膜激发试验和变应原皮肤试验可以呈现阳性反应。
            对于哮喘病患者来讲，如果发现有过敏性鼻炎的体征，可以帮助我们确定过敏性哮喘的诊断，如果发现有鼻息肉或息肉样改变时，我们应该首先考虑患者是否为阿司匹林性哮喘，因为阿斯匹林哮喘大多伴有鼻息肉或息肉样变。
            
                                        过敏性鼻炎的诊断与鉴别诊断
            
                 
            2001年WHO制定的《过敏性鼻炎的处理及其对哮喘的影响》颁布了过敏性鼻炎的诊断依据和分类，现结合我们的临床经验和我国的实际情况介绍如下：
            （一）过敏性鼻炎的诊断依据：
            过敏性鼻炎的诊断主要依靠病史、症状和免疫学检查，详细的现病史对过敏性鼻炎的诊断、鉴别诊断、判断严重程度和治疗预期效果的评价是非常重要的
                1．具有典型的过敏症的病史（包括过敏性疾病家族史、本人婴幼儿湿疹或哮喘病史）和典型的临床症状。
               
            2．过敏性鼻炎症状的主要表现为鼻痒、喷嚏频频、流清鼻涕、鼻塞等症状，这些症状可自行或经治疗后消失。但临床医生应该注意这些症状并不一定都是过敏性的，过敏性鼻炎患者往往伴有过敏性结膜炎的症状如眼痒、流泪等。
                3．特异性检查
                 
            ARIA指出了过敏性疾病的特异性体外和体内检查方法主要是检测游离的及与细胞结合的IgE抗体。由于过敏原的标准化，为多数吸入性过敏原提供了令人满意的诊断性疫苗，使变态反应性疾病的诊断水平大为提高。
            （1）变应原皮肤试验：主要观察皮试后的速发相过敏反应，是目前变态反应学界中的主要诊断方法，它已广泛用于检测IgE介导的过敏反应。变应原皮肤试验可以在短时间内同时一次提供多种变应原的试验结果，简捷方便，是作鼻粘膜激发试验前筛选可疑过敏原的主要方法，也是诊断过敏性鼻炎的主要指标之一，各种变应原皮试组合可以根据当地的实际情况来决定，如常见变应原组、花粉组、吸入组、食物组等，皮试结果可疑时，可以根据病史和皮试结果选择相应变应原进行特异性鼻粘膜激发试验或特异性IgE检测。如操作适当，它对诊断过敏性鼻炎等变态反应疾病的诊断具有重要的参考价值，应当注意的是，由于皮试的操作方法和对结果的评价方法较为复杂，故应由经专门训练的医务人员施行。
            （2）血清过敏原特异性IgE测定：通过放射变应原吸附试验(RAST)，酶联免疫吸附试验(ELLSA)
            等测定患者血和鼻分泌物有无特异性IgE，可作确诊过敏性鼻炎的依据，并辅助确定患者的变应原种类。其诊断价值与变应原皮肤试验相似。鼻分泌物检测IgE比血清检测的诊断价值高，这主要是IgE可以在鼻粘膜局部合成，在血清含量增高之前即可以增加，因此，适合于过敏性鼻炎早期诊断。
            （3）过敏原鼻激发试验：常用于临床研究，较少用于临床诊断，它对临床诊断可能有一定价值，尤其是对职业性鼻炎的诊断。变应原鼻粘膜激发试验是一种特异性较强的诊断方法，是临床上用于诊断变应原鼻炎的较有价值的方法之一，可以采用直接吸入变应原的方法，也可采用变应原浸液喷雾法、变应原浸液滤片法等，试验中应准确控制变应原剂量，并应在另一侧鼻腔粘膜进行对照试验。鼻粘膜激发试验阳性判断标准是：

                ①变应原激发后数分钟至十余分钟内出现鼻痒、喷嚏、流清涕和鼻塞等症状(至少有二项症状)。
                ②鼻腔检查可见鼻粘膜苍白、水肿，有清水样鼻涕。
                ③鼻分泌物中嗜酸粒细胞计数增多.
            凡怀疑过敏性鼻炎的患者经变应原鼻粘膜激发试验后出现上述三项阳性判断标准中任何一项者，可以判断为阳性反应，可以作为临床医生诊断过敏性鼻炎的重要指标之一。
            
                      四、过敏性鼻炎的鉴别诊断
            
                   
            过去曾有许多临床医生把有打喷嚏、流清涕等症状的鼻炎一律诊断为过敏性鼻炎。其实非变应性嗜酸细胞增多性鼻炎、自主神经性鼻炎、血管运动性鼻炎等也可有与过敏性鼻炎相似的症状，按过敏性鼻炎诊断而给以抗组胺治疗，疗效肯定不佳，这种情况在临床上屡见不鲜。因此，临床变态反应科医生和耳鼻喉科医生在诊断过敏性鼻炎之前，应该仔细认真地进行鉴别。
                        表1过敏性鼻炎与其他疾病的鉴别诊断表
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                          过 敏 性     ENR      血管运动    自主神经      急性    感冒
                           鼻  炎                性鼻炎      性鼻炎       鼻炎
            ──────────────────────────────────────
            病因           变应原     不明   血管运动失调 自主神经失调  细菌感染   病毒
            家族史           有        无         无            无         无       无
            传染性           无        无         无            无         有       有
            全身症状         无        无         无            无        可有      有
            起病             快        快         快            快        渐起     渐起
            症状发作       阵发性    阵发性     阵发性       阵发性      持续性   持续几天
            喷嚏             多        多        较多          一般       较少     较少
            流清涕           多        多         多          粘液性      浓涕     不定
            鼻粘膜检查    苍白水肿  苍白水肿   红润水肿      红润水肿   充血肿胀  充血肿胀
            鼻息肉          可有      可有        无            无         无        无
            分泌物中EOS      多        多         有            无         无       无
            变应原鼻激发    阳性      阴性       阴性          阴性       阴性      阴性
            组胺鼻激发      阳性      阳性       不定          阳性       阴性      阴性
            变应原皮试      阳性      阴性       阴性          阴性       阴性      阴性
            总IgE水平      增高      正常       正常          正常       正常      正常
            特异性IgE       阳性      阴性       阴性          阴性       阴性     阴性
            嗜碱细胞脱颗粒  阳性      阴性       阴性          阴性       阴性      阴性
            抗组胺药疗效     好       无效     有时有效      有时有效     无效    有时有效
            色甘酸钠疗效     好       无效       无效          无效       无效      无效
            异丙托品疗效    有效      有效       不定          显效       无效      无效
            类固醇的疗效     好       较好     有时有效      有时有效     无效      无效
            抗生素的疗效     无        无         无            无        有效      无效
            ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
            
            
                                              第七节        过敏性鼻炎的防治
            
            1.预防：预防措施具有病因治疗性质，是防治过敏性鼻炎的主要手段之一。通过查清过敏原，采取相应避免措施，从而防止变应反应的发生，达到避免或减少过敏性鼻炎的发作，预防过敏性鼻炎进一步发展的效果。2.阶梯式治疗方案

            
            WHO制定的《过敏性鼻炎的处理及其对哮喘的影响》中推荐阶梯式治疗方案（适合青少年及成人）详细内容参见图3。
            图3 阶梯式治疗方案
            
            过敏性鼻炎的诊断
                 （病史、过敏原皮肤试验或血清特异性IgE检查）
                                 ↓ 
                            避免接触过敏原
                                                   
                     ↓                            ↓
                    间歇症状                     持续症状
                  ↓           ↓            ↓            ↓
                  轻 度
                        ↓
                  不一定按顺序选择
                  ·口服H1受体拮抗剂
                     左西替利嗪5mg qd
                     地氯雷他定5mg qd
                     非索非那丁120mg qd
                     依巴斯丁10mg qd
                     氮卓斯丁2mg bid
                  ·鼻内H1受体阻断剂
                     氮卓斯丁鼻喷剂
                     酮替芬鼻喷剂
                  ·和/或减充血剂
                     麻黄素
                  
                  
                  
                  
                   中/重度       轻度
                  

                            ↓
                  不一定按顺序选择：
                  ·口服H1受体阻断剂
                  ·鼻内H1受体阻断剂
                  ·和/或减充血剂
                  ·鼻内给予糖皮质激素
                     糠酸莫米松
                     布地奈德
                     氟替卡松
                  ·色甘酸钠
                             ↓
                  对持续性鼻炎患者2~4周
                     后复查来决定
                           ↓
                    失败：升级治疗
                  改善：继续治疗1个月
                         中/重度
                  ↓
                  鼻内应用糖皮质激素
                           
                        2~4周后复查
                  

                       改善       失败
                        ↓       ↓
                    降级并继续   审核诊断
                    治疗1个月   审核依从性
                                 排除感染或其它致病原因
                  

                    
                  增加鼻  有鼻痒/喷嚏    有流涕       有鼻塞
                  内糖皮   加用H1受    加异丙托品   加减充血剂
                  质素剂   体阻断剂                  或短期口服
                  量                                 糖皮质激素
                                                        ↓
                                                       失败
                                                        ↓
                                                  考虑手术治疗
                  
                  如果有结膜炎，加用
                  ·口服H1受体阻断剂           ·或色甘酸钠点眼
                  ·或眼内H1受体阻断剂         ·或生理盐水洗眼
                  考虑特异性免疫治疗（在儿童，特异性免疫治疗效果肯定，但对5岁以下儿童不提倡使用）