南京金保医保的不合理性和应对办法

探讨南京金保医保系统中存在的不合理性,主要聚焦于异地病人无法上传负费用的问题。详细分析了HIS住院业务流程与医保约束之间的冲突,并提出通过合并上传费用和调整业务流程的解决方案。

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南京金保医保的不合理性和应对办法
1.异地病人无法上传负费用
HIS住院业务中有如下业务:
1)收费时产生一条数量为正的费用,作废或部分退费时则相应产生一条负费用;
2)每日定时上传前日产生的费用;
3)每次上传的费用按条数打包,一次不能超过50条;
实际生产中发现医保有如下约束:
1)异地医保不接收负数;
2)非异地医保可以接收负数,但是每次打包上传的费用中,如果有负数,则必须同时有相同项目的数量大于该负数数量的费用;

这两个约束与HIS业务冲突,只能通过修改业务来处理;
处理办法:
1)费用按项目合并上传,即对收费项目分组group by 项目编码,这样正负费用相抵,不会上传负数;
2)如果发现在上传时医保提示单独上传了负费用,则判断该负数对应的正数应该是前几日已经上传过;这时调用按收费项目单条撤销上传的功能,把已上传的正费用撤销;然后,再做合并上传;
 

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