GÖTEBORG-2 试验：前列腺癌筛查的精准化革新-CSDN博客

【深度解读】PSA 联合 MRI 靶向活检：前列腺癌筛查的精准化革新 ——GÖTEBORG-2 试验全景解析

导语

前列腺癌筛查长期面临 “过度诊断” 的困境 —— 大量惰性肿瘤被检出并接受激进治疗，却可能终生不会进展。如何在早期检出高危肿瘤的同时避免不必要的医疗干预？《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的 GÖTEBORG-2 试验给出了突破性答案：通过 PSA 筛查后仅行 MRI 靶向活检，可将过度诊断率降低 54%，同时兼顾临床有意义肿瘤的检出效率。作为放射学专家，我们将从技术细节到临床价值，全面解析这项改写前列腺癌筛查范式的重磅研究。

一、试验背景：前列腺癌筛查的 “两难困境”

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，但其筛查始终存在争议。传统以 PSA（前列腺特异性抗原）为基础、联合系统活检的方案，虽能降低死亡率，却伴随极高的过度诊断率 —— 约 50% 以上的 60 岁以上男性前列腺中存在微小低级别肿瘤（Gleason 3+3），这些肿瘤多呈惰性，无需治疗却常被过度干预。

此前研究显示，PSA≥3ng/ml 时提示临床有意义癌（Gleason≥3+4）的阳性预测值仅 16%，导致大量无意义活检和诊断。而 MRI 靶向活检虽被提出可改善这一现状，但全球范围内对于是否可完全替代系统活检仍无共识。GÖTEBORG-2 试验正是为解决这一核心问题而设计。

二、核心方法：从筛查到诊断的全流程技术规范

作为一项大规模人群随机试验，GÖTEBORG-2 的技术方案具有高度标准化和可重复性，其细节对临床实践极具指导意义。

1. 研究设计与入组人群

目标人群：瑞典人口登记系统中 50-60 岁男性，共 37,887 人受邀，最终 17,980 人（47%）参与。
分组策略：
- 对照组（5,994 人）：PSA≥3ng/ml 者先做 MRI，无论 MRI 结果均行系统活检 + MRI 靶向活检（若 MRI 提示可疑病灶）。
- 试验组（11,986 人）：PSA≥3ng/ml 者行 MRI，仅对 MRI 阳性病灶行靶向活检（PSA≥10ng/ml 者仍需系统活检，不受 MRI 结果影响）。

图一研究流程

2. 关键技术：MRI 与活检的标准化操作

（1）MRI 检查规范

设备与序列：采用 3.0T 扫描仪（Philips），配备盆腔相控阵线圈，行多参数 MRI（mpMRI），符合 PI-RADS v2 标准。
图像解读：由 2-3 名具有 5 年以上前列腺 MRI 经验的放射科医生盲法共识解读，采用 PI-RADS 评分（1-5 分），3-5 分定义为 “可疑病灶”（提示需活检）。
外部验证：随机抽取 100 例 MRI 检查进行外部验证，确保解读一致性。

（2）活检技术细节

系统活检（对照组）：经直肠超声引导，外周带取 10-12 针，按标准化 24 分区模板采样。
靶向活检（两组均采用）：对 PI-RADS 3-5 分病灶，采用 “认知融合” 技术（MRI 与超声图像 mental registration），每处病灶取 4 针。
试验组特殊规则：仅 MRI 阳性者行靶向活检；若 PSA≥10ng/ml，无论 MRI 结果均加做系统活检（避免漏诊高危肿瘤）。

（3）病理评估流程

Gleason 评分定义：取最常见分级 + 最高剩余分级之和，3+3 为无意义癌，≥3+4 为有意义癌。
三级审核制度：本地病理学家初评后，由 2 名外部泌尿病理学家盲法复评；3 人意见一致则确定评分，不一致时取中间值（16 例无法统一时采用本地结果）。

3. 结局指标与统计方法

主要终点：临床无意义癌（Gleason 3+3）的检出率。
次要终点：临床有意义癌（≥3+3）的检出率、安全性（活检后 30 天内不良事件）。
统计效能：预设样本量 36,000 人，以 80% power 检测试验组较对照组减少 50% 过度诊断（α=0.05）。

三、关键结果：精准筛查的 “收益 - 风险” 平衡

GÖTEBORG-2 试验的结果清晰证明了 MRI 靶向活检在减少过度诊断方面的显著优势，同时为其安全性和有效性提供了坚实证据。

1. 过度诊断显著减少，有意义癌检出效率相当

临床无意义癌：
- 试验组：11,986 人中 66 人确诊（0.6%）。
- 对照组：5,994 人中 72 人确诊（1.2%）。
- 差异：绝对减少 0.7 个百分点（95% CI：-1.0~-0.4），相对风险 0.46（P<0.001）—— 即仅用 MRI 靶向活检可减少 54% 的过度诊断。
临床有意义癌：
- 试验组：110 人（0.9%）。
- 对照组：68 人（1.1%）。
- 相对风险 0.81（95% CI：0.60~1.10），无统计学差异 —— 提示未显著降低有意义癌的检出。

文章配图

图二主要研究结果

2. 对照组中 “系统活检独有的发现” 分析

对照组中，10 例有意义癌（均为 Gleason 3+4）仅通过系统活检检出（MRI 阴性或假阳性），占对照组有意义癌的 15%。这些病例特点：

均为中危（Gleason 3+4），6 例肿瘤体积 < 5% Gleason 4 成分。
7 例临床分期 T1c（局限于前列腺内），3 例 T2a/b。
6 例采用主动监测，4 例行根治性治疗 —— 提示即使延迟诊断，短期风险较低（需长期随访验证）。

3. 安全性：活检相关不良事件罕见

轻微不良反应：血尿、血精常见（两组发生率相近）。
严重不良事件：
- 对照组：4 人住院（0.07%），包括 2 例尿脓毒血症、1 例肺炎、1 例急性高血压；7 人门诊用抗生素（0.1%）。
- 试验组：1 人住院（0.008%，尿脓毒血症）；3 人门诊用抗生素（0.03%）。
- 无 30 天内死亡病例 —— 证明靶向活检安全性优于系统活检（减少活检针数）。

4. 亚组分析：MRI 与 PSA 的协同作用

PI-RADS 评分与癌检出的关联（表 3）：
- PI-RADS 1-2 分（低风险）：试验组 488 人中仅 2 例有意义癌（<1%），支持 “无需活检” 策略。
- PI-RADS 4-5 分（高风险）：试验组 202 人中 77 例有意义癌（38%），靶向活检灵敏度高。
PSA≥10ng/ml 亚组：试验组中 22 人因 PSA≥10ng/ml 行系统活检，未增加过度诊断，却确保了高危人群不被漏诊。

四、临床意义：重新定义前列腺癌筛查路径

GÖTEBORG-2 试验的结果对临床实践具有革命性指导意义，尤其为放射科和泌尿外科医生提供了明确的技术实施框架。

1. 筛查算法的优化方向

基于试验结果，推荐 **“PSA→MRI→靶向活检” 三步流程 **：

初筛：PSA 检测（ cutoff 3ng/ml）；
影像评估：PSA≥3ng/ml 者行 mpMRI，采用 PI-RADS v2 评分；
活检决策：仅 PI-RADS 3-5 分者行靶向活检；PSA≥10ng/ml 者加做系统活检。

这一流程可减少 54% 的过度诊断，同时活检率降低（试验组需活检者仅 2.8%，对照组 6.8%），大幅减轻患者负担。

文章配图

图三根据检查结果的治疗详情

2. 与现有指南的对比与融合

EAU 指南（2020）：推荐 MRI 阳性者行系统 + 靶向活检，阴性且临床高度怀疑时仍需系统活检 ——GÖTEBORG-2 支持对 MRI 阴性者可省略系统活检（仅 10 例漏诊，且风险低）。
AUA 指南（2022）：建议系统活检联合靶向活检 —— 试验提示在低 - 中危人群中，靶向活检 alone 已足够。

3. 试验局限性与未来方向

优势：人群基数大（17,980 人）、技术标准化（MRI / 活检 / 病理均严格质控）、首次证明 “省略系统活检” 的可行性。
局限：
- 单中心研究（瑞典哥德堡地区），参与者较年轻（中位 56 岁），可能不适用于老年或合并症多的人群。
- 随访时间短（仅首轮筛查结果），长期肿瘤进展风险需进一步验证。
未来探索：
- 双参数 MRI（无需对比剂）的应用（试验第二轮已改用，初步结果非劣于 mpMRI）；
- 经会阴活检（减少感染风险）的规模化筛查潜力；
- 多轮筛查的长期效果（如第二轮 MRI 的累积检出率）。

五、专家点评：精准筛查的 “现在与未来”

GÖTEBORG-2 试验的核心价值在于证明：通过 “PSA 筛选 + MRI 精准定位 + 靶向活检”，可在不显著降低有意义癌检出的前提下，将过度诊断减半。这一结果不仅解决了 “筛查获益被过度治疗抵消” 的核心矛盾，更凸显了放射科在肿瘤早筛中的关键作用 ——MRI 不再是 “辅助检查”，而是筛查路径的 “决策中枢”。

对于临床实践，需注意：

MRI 解读的标准化是前提（建议采用 PI-RADS v2.1，由经验丰富的放射科医生团队阅片）；
对 PSA≥10ng/ml 者保留系统活检，平衡安全性与灵敏度；
长期随访至关重要（尤其是漏诊的 10 例中危癌，需观察是否进展）。

参考文献

Hugosson J, Månsson M, Wallström J, et al. Prostate Cancer Screening with PSA and MRI Followed by Targeted Biopsy Only. N Engl J Med. 2022;387(23):2126-2137. DOI: 10.1056/NEJMoa2209454.