计算机在保险的应用,浅谈计算机信息系统在医疗保险中的应用

摘要：随着地方医疗保险制度改革的不断深入与完善，对医保支付实时性、准确性的要求越来越高，对医保结算实行计算机网络化管理势在必行。该文阐述医院中计算机信息管理系统与医保管理系统统一网络化管理的解决方案及实现。

关键词：医疗保险；信息管理；网络化管理

中图分类号：TP315文献标识码：A文章编号：1009-3044(2012)13-2994-02

Discussion on the Application of Computer Information Systems in Medical Insurance

KOU Bin,WEI Xing, FU Chao

(Tianjin 4th Center Hospital,Tianjin 300000,China)

Abstract: With the continuous deepening and improvement of the medical insurance system reform, requirements for payment real-time, accuracy are becoming increasingly demanding ,and implementation of computer network management is imperative for Medical Insurance. This paper describes the computer information management system in the hospital and medical insurance management system, a unified network management solutions and achieve.

Key words: medical insurance; information management; networked management

近年来，随着地方医疗保险制度的推进，以往医院和患者之间的直接结算关系，变成了医院和患者、医院和医保中心、患者和医保中心三者之间的关系[1]。随之而来的最迫切需要解决的问题，就是将医院管理系统与医保系统结合起来，减少不必要的手续，方便患者就医。医保的计算机网络化管理可以大大改善患者的医保就医程序，促进医保改革的发展，使医保就医变得更加方便、快捷[2]。

1建设目标

医疗保险计算机网络化管理的主要目标，就是改变以往病人就医“先垫付，后报销”的医疗费用结算模式，建立实时结算的新型模式，即在缴费同时对发生的费用进行实时分割、上传，而患者只需负担经社保报销后实际自负的部分，其余医保支付的金额由医院和医保中心定期结算。这种模式，减轻了患者的垫付压力，显著降低就医成本。与此同时，医生对患者的所有诊疗信息将全部汇总到医保中心，这不但加强了医保中心对医生诊疗行为的规范与监管，更为医保政策的制定与改进提供大量真实可靠的数据资料。

2运行环境

软件针对windows平台开发，编程语言采用Powerbuilder9.0。后台服务器操作系统采用windows 2003 server，前台操作系统采用win2000、winXP，后台数据库采用Oracle10。医院通过配备医保专用前置服务器，经专线网与医保中心联网，实现医院与医保中心的实时交易。

3结构与功能

3.1项目对照

为了实现医院与医保中心程序的顺利对接，首先，医院要将院内信息系统中的药品、检查、化验、材料等等所有价表中的收费项目与医保中心统一规范的医保目录进行对照，建立起对应关系。其次，随着政策的调整，医保中心随时更新医保目录；而医院有时也会增加新的费用项目，通过建立HIS与医保前置服务器数据库的连接，医院能及时发现未对照项目，进而对目录进行更新，确保对照的完整及准确。

3.2费用分割实时结算

在传统的医保管理流程中，患者就医时无论收费的项目是否为医保支付项目，都需要全额垫付，然后再凭结算票据及费用清单明细去医保中心报销，这样不但病人垫付压力大，而且医保中心对票据只能进行人工审核，效率十分低下。

通过计算机网络化管理之后，医保中心在提供给医院的接口控件中，定义好医保有关业务的接口函数，医院按接口文档要求，在HIS端牵涉到医保业务时，只需要调用相应接口函数，把上传数据按规定格式作为参数，将患者的参保类型、诊断、接诊医生、药瓶的用法用量等上传至中心，医保中心端进行即时响应，计算或处理后提供返回值到HIS端，HIS端计算出患者的实际支付信息，完成医保实时结算。

对医保中心来说，计算机网络化管理实现了信息在各系统的共享，减少了中心人工的审核、录入工作，患者的就诊信息、医保费用信息更快、更容易得到，使得管理工作整体效率有了极大提升。

3.3每日对账每月汇总

在中，增添了自动生成日志文件的功能。患者的业务数据必须实时上传给中心，并与这些数据一致，任何失误都可能造成莫名的后果，所以日志文件显得十分重要，当有问题时，随时查看日志文件即时与中心沟通[3]，保证所有业务数据的正确性。通常医院每天对前一日所有交易业务数据与医保中心进行对账，如发现错误及时联系医保中心根据日志排查问题，进行调整。在确认医院与医保中心账目平衡的前提下，医保中心按月对交易进行汇总，对医院进行社保支付金额的偿付。

3.4其他功能

在保证上述基本医保业务的前提下，医保的计算机网络化管理还增加了一些限制性功能。医保中心通过限制同类药品在一定时间内的购买数量，对糖尿病、偏瘫这两种门诊特殊病进行了限定，有效防止了倒卖药物骗取社保基金的行为。此外，通过对参保人员就医费用进行审计，建立医生、病人的“黑名单”制度，既防止了医院乱开大处方，又防止了个别患者重复就医，浪费有限的医保资源，做到有证可查，有据可依，增强了医保管理工作的严谨性。

4确保系统的网络安全

医保系统是个高平台，高效率，及时性，安全性的系统[4]，一旦崩溃，将会造成无法估计的损失。因此如何加强医院和医保系统计算机数据的安全性和可靠性就成为对医保进行计算机网络化管理的一个不可忽视的问题。为防止停电造成的数据库损坏，必须使用不间断电源，保证服务器全天不间断工作。同时，从保证院内数据的安全的角度出发，医院还应配备防火墙，连在院内主交换机与路由器之间，达到实时监控来自院内外的所有操作，彻底隔断非法侵入。通过积极主动的利用各种手段管理网络、诊断问题、防患于未然，为医院计算机信息系统提供良好的运行环境。

5结束语

在全面实现网络化管理的今天，医院计算机系统与网络的逐步发展，已成为医院关键的、不可缺少的资源。医保的计算机网络化管理极大地提高了医保结算业务的实时性与准确性，很大程度上减轻了患者的就医负担。随着工作的不断深入和发展，在完善现有的网络化管理的同时，应寻求更加合理、更加快速、更加安全的管理方式，以更好地为广大参保人员服务。今后仍需要医院与市医保不断地进行磨合，通过分析研究、积极实践，逐步优化医保计算机管理系统，简化医院操作人员的工作，优化与医院系统的接口，更好地实行信息共享，实现医院与医保中心的无缝对接。

参考文献：

[1]代剑,周睿,徐永刚,等.医院信息系统与医保联网的问题与对策[J].重庆医学,2007:12:23,79-2380.

[2]尚姝婷.论医保的计算机网络化管理[J].计算机时代,2011(9):62-63.

[3]叶俊.我院HIS系统与医保、农保接口解决方案及其实现[J].中国医疗设备,2010(1):81-82.

[4]刘素萍,季玮,翁海滨.网络环境下医院医疗保险工作流程优化与重建[J].解放军医院管理杂志,2007(2):106-108.