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主诉包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。
主诉包括内容（略）。如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周，提示心脏病等。
主诉虽然文字不多，但书写错误却比较常见：
主诉用体征
 

有症状，部分主诉用病名
以次要症状为主诉
主要症状描述笼统

主诉无时限
 

主诉中症状和时限均颠倒
主诉既无症状又无体征
患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“

主诉用体征错误示例
主诉：腹部肿块2个月。
现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下降......(体格检查、门诊资料略)
初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？
主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。

2.有症状，部分主诉用病名错误示例
主诉：发现乙肝4年，呕血，黑便3天。
现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为“乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑便、呕血......(体格检查、门诊资料略）
初步诊断：①上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？②肝炎后肝硬化（失代偿期）；③病毒性肝炎，乙型。

从现病史中可见，患者4年前有乏力、纳差等症状，故主诉不应该用“发现”乙肝4年，应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差4年，呕血，黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。

3.以次要症状为主诉错误示例

主诉：腹胀、纳差20天。（现病史略）
既往史：患者四肢关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年。
体格检查：..二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹风样杂音......
初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 。

主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛2年，活动后心悸、气促1年，腹胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。

4.主要症状描述笼统错误示例
主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。
现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，3-5天1次......
初步诊断:①脑胶质瘤;②继发性癫狂。

从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但“抽搐20年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。

5.主诉无时限错误示例
主诉：全身抽搐发作3次。
现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室 - 腹腔分流术后，症状缓解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......
初步诊断:①脑室 - 腹腔分流术后;②脑积水。

主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇（或阵发）抽搐2天”，甚或写为“间歇抽搐2天3次”（此处3次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。
本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。 

6.主诉中症状和时限均颠倒错误示例

主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。
现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸闷、气促，活动后加剧......5小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（体格检查、门诊资料略）
初步诊断：①冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能III级，心律失常（二度房室传导阻滞）；②肺部感染。

书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏3年，突起高热、咳嗽2天，应3年者在前，2天者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者5小时，后者“伴胸闷、气促4天”，“伴”字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅5小时，伴随症状何以有4天？本例主诉应为：胸闷、气促4天，心前区剧痛5小时。

7.主诉既无症状又无体征错误示例
主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。
现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院...…术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷......（体格检查、门诊资料略）
初步诊断：颅咽管瘤术后。
患者第一次入院主诉是：头痛4年，加重10天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为：头痛4年半，昏迷1周。“痊愈出院”也属错误，因为术后至今仍经常头痛，近1周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。

8.患者有明显症状，主诉不可“要求化疗入院”错误示例
主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。
现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏，发热，体温38-39ºC，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。
体格检查：T38.8ºC,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.....口腔粘膜散在溃疡多处，大者2cm x 1.5cm......
初步诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。
由现病史可知，患者1年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次1周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病1年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近1周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。如果1年多以来，症状持续不断，无无症状期，亦不可书写为发现白血病1年，而应该以症状为主诉。

 

现病史
是病史中的主体部分，它记述疾病从起病就诊时，疾病的发生、发展及其变化经过及诊治情况。包括八个内容，可写成一个自然段，或把一般情况另写一个自然段。
现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。 

常见错误 
主诉中有“胸闷、气促”，现病史中未描述
“尿量减少200-300ml”，但无时限
现病史中病情发展、诊治经过简单
入院前重要治疗药物记录不详
不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史
主诉、现病史多处错误

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