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主诉包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字,准确表达患疾病的特征,一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质,由主诉可大体上知道疾病的诊断。
主诉包括内容(略)。如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断;活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周,提示心脏病等。
主诉虽然文字不多,但书写错误却比较常见:
主诉用体征
有症状,部分主诉用病名
以次要症状为主诉
主要症状描述笼统
主诉无时限
主诉中症状和时限均颠倒
主诉既无症状又无体征
患者有明显症状,主诉不可”要求化疗入院“
主诉用体征错误示例
主诉:腹部肿块2个月。
现病史:患者自诉,2个月前无明显诱因,出现右上腹疼痛,为隐痛性,同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下降......(体格检查、门诊资料略)
初步诊断:腹痛原因待查:肝癌?胃癌?
主诉的内容一般以症状为主诉,个别患者确无症状,仅有体征者才可以以体征为主诉。例如:单纯甲状腺肿大,无任何症状,可写为发现颈前肿大(或肿块)而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状,故应以腹痛、消瘦为主诉。
2.有症状,部分主诉用病名错误示例
主诉:发现乙肝4年,呕血,黑便3天。
现病史:患者诉4年前无明显诱因出现乏力,纳差,当地医院就医,诊断为“乙型病毒性肝炎”,给予护肝(药名不详)等治疗,症状时轻时重,近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3天前无明显诱因出现黑便、呕血......(体格检查、门诊资料略)
初步诊断:①上消化道大出血,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃粘膜病变?②肝炎后肝硬化(失代偿期);③病毒性肝炎,乙型。
从现病史中可见,患者4年前有乏力、纳差等症状,故主诉不应该用“发现”乙肝4年,应该直接用症状。故本例主诉应该是乏力、纳差4年,呕血,黑便3天。本例入院诊断主次排列也错误,应该是基本疾病(肝硬化)在先,并发症(出血)在后。
3.以次要症状为主诉错误示例
主诉:腹胀、纳差20天。(现病史略)
既往史:患者四肢关节疼痛2年,活动后心悸、气促1年。
体格检查:..二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹风样杂音......
初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全 。
主诉指患者就诊的主要症状,但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后,可以作出初步诊断,在全面分析的基础上,选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为:关节疼痛2年,活动后心悸、气促1年,腹胀20天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。
4.主要症状描述笼统错误示例
主诉:全身抽搐20年,右侧肢体乏力1个月。
现病史:患者20年前无明显诱因,出现全身抽搐,先开始于右侧肢体,以后波及全身,伴倒地,其时神志障碍,每次持续1-2分钟,可自行缓解,每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏力,抽搐频繁发作,3-5天1次......
初步诊断:①脑胶质瘤;②继发性癫狂。
从现病史可知,患者20年来反复发作抽搐,但“抽搐20年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此,在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”一词,以表明其频度。
5.主诉无时限错误示例
主诉:全身抽搐发作3次。
现病史:患者2年前突发抽搐、呕吐,神志不清,诊断为枕大池蛛网膜囊肿,并梗阻性脑积水,经脑室 - 腹腔分流术后,症状缓解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐,而行脑室外引流术,术后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......
初步诊断:①脑室 - 腹腔分流术后;②脑积水。
主诉包括主要症状和时限,本例无时限,仅写3次,不当。一定要有时限,必要时可以在一定时限内写明发作次数,如写为“间歇(或阵发)抽搐2天”,甚或写为“间歇抽搐2天3次”(此处3次有画蛇添足之势,不用为好,次数可以在现病史中描述)。
本例现病史已2年,主要表现为反复抽搐。因此,整个主诉应为:反复抽搐2年,发作2天。另外“痊愈出院”不当,因为此前均因脑积水住院,本次又诊断脑积水,显然“痊愈”不合逻辑。
6.主诉中症状和时限均颠倒错误示例
主诉:心前区剧痛5小时,伴胸闷、气促4天。
现病史:患者无明显诱因,4天前开始胸闷、气促,活动后加剧......5小时前,突然出现心前区剧烈疼痛,伴胸闷,胸骨后压榨感,大汗淋漓,四肢厥冷......(体格检查、门诊资料略)
初步诊断:①冠心病(心肌梗死及心律失常型),急性下壁、右室心肌梗死,心功能III级,心律失常(二度房室传导阻滞);②肺部感染。
书写病历时,主诉中如果有2个或2个以上的时限,应从最长时限写起,最后为最短时限,而不是以症状的轻重区别先后。也就是说,不可把症状重者排列在先,轻者在后。例如,一患者间歇性上腹隐痛5年,近4天呕吐咖啡色液体,应腹痛在前,呕吐咖啡色液体在后;又如,一患者,头痛、头昏3年,突起高热、咳嗽2天,应3年者在前,2天者在后,先后不可倒置。本例原主诉前者5小时,后者“伴胸闷、气促4天”,“伴”字颇令人费解,完全不符合逻辑,因为前者仅5小时,伴随症状何以有4天?本例主诉应为:胸闷、气促4天,心前区剧痛5小时。
7.主诉既无症状又无体征错误示例
主诉:因颅咽管瘤术后6个月,加重1天入院。
现病史:其母代诉,患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院,经手术治疗,痊愈出院...…术后常有头痛。近周又头痛,乏力,并神志改变,进行性加重而昏迷......(体格检查、门诊资料略)
初步诊断:颅咽管瘤术后。
患者第一次入院主诉是:头痛4年,加重10天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为:头痛4年半,昏迷1周。“痊愈出院”也属错误,因为术后至今仍经常头痛,近1周昏迷,而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。
8.患者有明显症状,主诉不可“要求化疗入院”错误示例
主诉:发现急性淋巴细胞性白血病1年余,要求化疗入院。
现病史:患者于1年前因发热、乏力入院,经骨髓细胞学检查等,确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏,发热,体温38-39ºC,四肢和胸部皮肤先后发现出血点,伴轻咳,无痰,无畏寒、寒战,今要求化疗入院。
体格检查:T38.8ºC,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作。贫血貌,全身皮肤散在出血点.....口腔粘膜散在溃疡多处,大者2cm x 1.5cm......
初步诊断:急性淋巴细胞性白血病L2型。
由现病史可知,患者1年前有发热、贫血等症状入院,诊断为急性白血病,本次1周来有发热、出血、贫血的症状和体征,不应写“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下,按计划接受化疗时,才能写要求化疗入院。本患者患白血病1年余,经过住院治疗,病情有一段相当长的缓解期(无症状期),近1周再出现症状。因此,主诉可书写为:发现白血病1年,发热、全身出血点1周。如果1年多以来,症状持续不断,无无症状期,亦不可书写为发现白血病1年,而应该以症状为主诉。
现病史
是病史中的主体部分,它记述疾病从起病就诊时,疾病的发生、发展及其变化经过及诊治情况。包括八个内容,可写成一个自然段,或把一般情况另写一个自然段。
现病史是入院记录的核心部分,也是错误最常发生的部分。
常见错误
主诉中有“胸闷、气促”,现病史中未描述
“尿量减少200-300ml”,但无时限
现病史中病情发展、诊治经过简单
入院前重要治疗药物记录不详
不应把并发症写为现病史、基本疾病写入过去史
主诉、现病史多处错误
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