医疗机构 (组织机构代码: )
医疗付费方式:□ 住 院 病 案 首 页 健康卡号: 第 次住院 病案号: | |||||
姓名 性别 □ 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 (年龄不足1周岁的) 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 出生地 省(区、市) 市 县 籍贯 省(区、市) 市 民族 身份证号 职业 婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他 现住址 省(区、市) 市 县 电话 邮编 户口地址 省(区、市) 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天 门(急)诊诊断 疾病编码 | |||||
出院诊断 | 疾病编码 | 入院病情 | 出院诊断 | 疾病编码 | 入院病情 |
主要诊断: |
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其他诊断: |
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入院病情:1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无 |
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损伤、中毒的外部原因 疾病编码 | |||||
病理诊断: 疾病编码 病理号 | |||||
药物过敏 □1.无 2.有,过敏药物: 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 | |||||
血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 | |||||
科主任 主任(副主任)医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员 | |||||
病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日 |
手术 及操作 编码 | 手术 及操作日期 | 手术级别 | 手术及操作名称 | 手术及操作医师 | 切口愈合等级 | 麻醉 方式 | 麻醉 医师 | ||
术者 | Ⅰ助 | Ⅱ助 | |||||||
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离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称: 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院,拟接收医疗机构名称: 4.非医嘱离院5.死亡9.其他 | |||||||||
是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有,目的: | |||||||||
颅脑损伤患者昏迷时间: 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 | |||||||||
住院费用(元):总费用_ _(自付金额: ) 1.综合医疗服务类:(1)一般医疗服务费: (2)一般治疗操作费: (3)护理费: (4)其他费用: 2.诊断类:(5)病理诊断费: (6)实验室诊断费: (7)影像学诊断费: (8)临床诊断项目费: 3.治疗类:(9)非手术治疗项目费: (临床物理治疗费: ) (10)手术治疗费: (麻醉费: 手术费: ) 4.康复类:(11)康复费: 5.中医类:(12)中医治疗费: 6.西药类:(13)西药费: (抗菌药物费用: ) 7.中药类:(14)中成药费: (15)中草药费: 8.血液和血液制品类:(16)血费: (17)白蛋白类制品费: (18)球蛋白类制品费: (19)凝血因子类制品费: (20)细胞因子类制品费: 9.耗材类:(21)检查用一次性医用材料费: (22)治疗用一次性医用材料费: (23)手术用一次性医用材料费: 10.其他类:(24)其他费: | |||||||||
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说明:(一)医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 |