呕吐、哕、下利病

一、呕吐

(一)成因与脉证

1．饮邪致呕（2）

2．误治致呕（3）

3．胃反病机与脉证（4、5）

   主症：朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反

病机：脾胃虚寒，气血不足，不能腐熟水谷，胃气上

逆

寸口脉微而数，微则无气、营虚、血不足、胸中冷（4）

(二)治则与禁忌（1、6）

呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。

病人欲吐者，不可下之。

（一）   证治

      1．寒证

（1）肝胃虚寒（8、9）

         主症：呕而胸满，干呕，吐涎沫，头痛者

              （心下痞满，嘈杂吞酸，肢冷，脉弦苔白腻）

         病机：胃阳虚乏，寒饮内停，肝气犯胃

      治法：温阳散寒，降逆止呕

方药：吴茱萸汤

（2）阴盛格阳（14）

         主症：呕吐，脉弱，小便复利，身有微热，见厥难治

         病机：阴盛格阳

         治法：回阳救逆

方药：四逆汤

（3）虚寒胃反（16）

主症：胃反呕吐

病机：脾胃虚寒，不能腐熟水谷

治法：补脾和胃，降逆止呕

方药：大半夏汤：（半夏止呕，人参补虚，白蜜润燥）

    （4）阳虚饮逆（20）

         主症：干呕，吐逆，吐涎沫

病机：中焦阳虚，寒饮内盛

治法：温中散寒，降逆止呕

方药：半夏干姜散

2．热证

（1）热郁少阳（15）

         主症：呕而发热（胸胁苦满，口苦咽干）

病机：少阳邪热迫胃，胃气上逆

         治法：疏解清热，和胃降逆

方药：小柴胡汤

（2）胃肠实热（17）

主症：食已即吐

病机：实热壅阻于肠，腑气不通

         治法：泄热去实

方药：大黄甘草汤

（3）热结饮阻（19）

主症：吐后贪饮

病机：吐而阴伤，热郁于内，饮热互结

    治法：发散祛邪，清热止渴

方药：文蛤散

（4）热利兼呕（11）

主症：干呕而利（腹痛，利下热臭或垢积）

病机：热迫于肠则利，邪扰于胃则呕

         治法：清热止利，和胃降逆

方药：黄芩加半夏生姜汤

3．寒热错杂（10）

        主症：呕吐（上）——胃气上逆

              心下痞（中）

              肠鸣（下利）（下）——脾失健运

        病机：病邪乘虚内陷，寒热互结于中，中焦痞阻，升降

失司

         治法：开结除痞，和胃降逆

方药：半夏泻心汤

  4．寒饮

（1）寒饮呕吐（12）

        主症：诸呕吐，谷不得下者

        病机：寒饮内停，胃失和降

治法：散寒化饮，和胃降逆止呕

方药：小半夏汤

    （2）饮阻气逆（18）

        主症：胃反，吐而渴欲饮水，或兼有头眩，心下悸

病机：饮阻气逆

治法：利水化饮

方药：茯苓泽泻汤

（3）寒饮搏结胸中（21）

主症：胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦

愦然无奈

病机：寒饮搏结胸中

治法：辛散寒饮，舒展阳气。

方药：生姜半夏汤（半夏降逆止呕，生姜汁辛散通阳）

     （4）呕后调治（13）

      主症：呕吐而病在膈上，后思水者

病机：脾虚失于健运

治法：健脾利水

方药：猪苓散

    二·哕

  （一）哕而腹满的治则（7）

实证哕逆的一般证治

         哕而腹满

         视其前后，知何部不利

         利之即愈

（二） 证治

1．胃寒气逆（22）

    主症：干呕，哕，手足厥

病机：寒邪袭胃，胃阳被遏，阳气不达四肢，胃寒气逆

治法：通阳和胃

方药：橘皮汤

    2．胃虚有热（23）

主症：哕逆者（虚烦不安，少气，口干，手足心热，脉

虚数）

病机：胃中虚热，气逆上冲

        治法：补虚清热，和胃降逆

方药：橘皮竹茹汤

三、下利

（一）病机、脉证及预后（24）

     呕吐哕下利的总病机

         六腑气绝于外者，手足寒，上气，脚缩

         五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁

（二）治法与治禁

    1．湿滞气利治法（31）

下利气的治法：当利其小便

      2. 虚寒泄泻证治（33）

         虚寒下利的治禁：不可攻其表，汗出必胀满

（三）证治

1．寒证

（1）虚寒下利兼表证（36）

下利腹胀满，身体疼痛——表里同病，里虚寒急

                   先救里——四逆汤

                   后治表——桂枝汤

（2）寒厥下利（45）

     主症：下利清谷，汗出而厥

病机：脾肾阳虚，阴寒内盛，阴盛格阳

     治法：回阳救逆

方药： 通脉四逆汤

（3）虚寒肠滑下利（47）

     主症：下利泄泻，滑脱不禁，大便随矢气而出

病机：中气下陷，气虚不固

     治法：敛肺涩肠，止利固脱

方药：诃梨勒散

（4）虚寒下利脓血（42）

     主症：下利久不愈，便脓血，色紫暗，滑脱不禁，神

疲乏力，腹隐痛，喜痛喜按，口不渴，舌淡，

脉细弱

     病机：中阳大伤，气血虚陷（病程长）

     治法：温中涩肠固脱

方药：桃花汤

2．热证

     （1）实热下利（37、38、39、40、41）

    主症：下利不畅，下利臭秽清水，心腹坚满，谵语，

下利不爽

    病机： 实积中阻，宿食停滞，胃肠热结

    治法：通因通用

方药：大、小承气汤

(2)热利下重（43）

    主症：热利下重，便脓血，血色鲜明，腹痛身热，口

渴，舌红，苔黄，脉数。

    病机：湿热胶结于肠，灼伤肠道，脉络气机阻滞（病

程短）

         治法：清热燥湿，凉血止利

方药：白头翁汤

（3）下利虚烦（44）

主症：下利后虚烦，按之心下濡

    病机：邪热内扰

治法：透邪泄热，解郁除烦

方药：栀子豉汤

小结：

呕吐的病因很多，有脾胃本身的疾患造成，也有其他病影响而成，治疗应分清标本缓急，虚实寒热，以及病势的发展，当审因论治，因势利导。哕是胃膈气逆，下利包括泄泻和痢疾。以上三者病证均属胃肠疾病，多互相以影响，合并发生，病机上以脾胃运化失职，升降失常多见，辨证以脾胃为中心，治疗上以恢复升降为原则，故合为一篇讨论。具体证治多依据“实则阳明，虚则太阴”的原则，实证、热证多从阳明胃肠治疗，虚证、寒证多从太阴脾肾治疗。