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普通高等学校毕业生登记表

学 校 凯里学院

院 系 信息工程学院

专 业 计算机科学与技术

学 号 2009406028

姓 名 潘万鹏

填表日期 2013 年 4 月 19 日

填 表 说 明

1、毕业生必须抱着对人民，同时也对自己负责的态度，实事求是，严肃认真地

填写本表，填写时一律用钢笔或毛笔，字迹要清楚。

2、表内所列项目， 要全部填写， 不留空白， 如有情况不明无法填写时， 应写 “不

清”、“不详”及其原因，如无该项情况，亦应写“无” 。“学校意见”栏中如有涂

改，则此表无效。

3、本人经历自入小学时起，依时间顺序详细填写，年月要衔接。中途间断学习

和工作的时间也要填入，并加说明。

4 、家庭主要成员“是指直系亲属” (父母和爱人、子女)。“主要社会关系”是指

对本人影响较大，关系密切的亲友。

5、本人身体状况，主要填写有无疾病和体质强弱状况。

6、贴一寸正面半身脱帽近期照片。

7、如有其他问题，需要说明时，可另纸附上。

姓 名 潘万鹏 性 别 男

出 生

曾 用 名 潘万茂 1989.06.05 贴照片

年 月 日

家庭出身 农民 本人成份 学生

籍 贯 贵州雷山 民 族 苗 婚 否 否

贵州省雷山县永乐镇柳排村联

现在家庭 邮 政

557105

住 址 编 码

星组

是否华侨

否 健康

侨居何处 本 健

人 康

入团时间 2004.05.04

身 状

体 况

入党时间 2010.12.09

家 庭 经 济 情 家庭经济情况：贫困

况 及 主 要 经 主要经济来源：务农

济来源

2010 年 5 月 25 日 获凯里学院校级“先进个人”荣誉称

号

2010 年 12 月 15 日 获凯里学院校级“文娱积极分子”

何 时 何 地 因 2010 年 12 月 15 日 获凯里学院校级“二等奖学金”

何 原 因 受 过 2010 年 12 月 30 日 获凯里学院校级 “软件设计大赛”优

何 种 奖 励 或 秀奖

处分 2011 年 4 月 10 日 获凯里学院校级 “办公软件高级应用”

专业组一等奖

2011 年