计算机导航辅助教程,计算机导航辅助技术带给骨肿瘤外科医生的思考

作者：北京积水潭医院骨肿瘤科  牛晓辉

近10余年，计算机导航辅助技术在骨肿瘤领域的应用发展迅速，受到越来越多的关注。2004年以来，国际学术期刊发表了大量的研究成果，报道了计算机导航和机器人技术在骨肿瘤外科的应用。骨肿瘤的外科治疗包括两大步骤:肿瘤切除和切除后重建。肿瘤切除的关键是客观地评估肿瘤的外科边界。切除后的重建方法有很多，操作简单、代价小、实用且持久是重建的目标。在这两大步骤中，计算机辅助外科技术能够提供哪些帮助?本文针对计算机导航技术给骨肿瘤外科带来的利弊加以评述。

骨肿瘤外科的术前设计和手术思路

骨肿瘤外科的术前准备工作包括:①对病例的影像学资料进行分析和研究，判断肿瘤的解剖位置和危险因素;②根据安全外科边界进行术前设计。术中依照术前设计实施操作，达到术前设计的切除范围，再进行重建。在整个过程中，术者必须对肿瘤的生物学特性有明确的了解，对以解剖学为基础的X线，CT和MRI有清晰的认知，并对以功能成像为基础的全身骨扫描，动态增强CT，MRI及PET-CT有较好的掌握。采用数字化的影像技术结合三维图像勾勒标记肿瘤边界，标注肿瘤的范围和重要神经、血管的解剖位置，将术前设计进行可视化转变。在可视化转变过程中，术者需要全面掌握骨肿瘤外科安全边界的理论知识，充分了解Enneking等和Kawaguchi等提出的外科分期评价系统，有能力识别个体化危险因素，才有可能进行精确的外科切除设计和三维重建设计。

计算机导航辅助骨肿瘤手术与常规骨肿瘤手术的比较

常规的肿瘤切除是术者基于术前的影像资料凭个人的经验和技术徒手完成的。随着术前影像设计导板在临床的运用，截骨的精确度有所提高。计算机导航辅助系统和手术机器人的出现，使精准手术进一步得以实现。徒手操作、计算机导航辅助手术和机器人辅助手术的精准度究竟如何?2013年，Ritacco等对28例患者的61个截骨面进行了研究，结果发现计算机导航辅助截骨长骨的平均误差为(2．43±2．08)mm，骶骨和骨盆的平均误差为(2．82±2．01)mm。2008年，Cartiaux等在完全可视和可直达骨表面的理想工作条件下进行了实验研究，由4名经验丰富的肿瘤外科医生在模拟骨盆上模拟肿瘤切除手术，每位医生切除3个不同的肿瘤并进行重建，最终得到12个切除结果和12个宿主－异体连接结果供评估。其手术设定获得10mm外科边界，但切除误差＜5mm的比例只有52%(37%～67%，95%CI)，而且宿主移植重建匹配度较差。

上述结果表明，即使是经验丰富的外科医生，在理想的工作条件下，对三维结构复杂的骨盆进行肿瘤切除和重建仍十分困难，其解决方法是扩大切除范围、采用计算机导航或机器人辅助技术进行切除。Cartiaux等随后进行了另一项实验研究，结果是徒手操作截骨平面的平均误差为5．2mm，计算机导航引导下模拟截骨平面的平均误差为2．8mm，医用自动化机械臂模拟截骨平面的平均误差为1．7mm，计算机导航引导下和医用自动化机械臂模拟截骨的精确度明显高于徒手操作，差异有统计学意义(P＜0．0001)。

也有学者对徒手操作和计算机导航引导下肿瘤切除的精确性进行了对比。那么，计算机导航技术是否具有外科边界安全、降低肿瘤复发率并提高患者生存率的优势呢?2013年，Jeys等报道了1组(31例)采用计算机导航辅助技术切除骨盆和骶骨恶性肿瘤的病例，结果证实导航辅助技术可以提高肿瘤切除的精确性，使肿瘤囊内切除率从29%下降至8．7%，患者5年疾病特异生存率显著提高。计算机导航辅助技术不仅对肿瘤的安全切除有益，而且对骨肿瘤切除后的重建也意义非凡。目前，假体的三维打印以及根据肿瘤缺损节段采用原肿瘤数据进行假体个体化设计制作均可以通过导航技术实现。对于体积较大的不规则形骨肿瘤的切除和切除后的重建，计算机导航辅助技术的优势更为突出。根据影像数据设计地图形截骨线，在导航的实时引导下精准截除后，再以同样的方法取得异体骨块进行精准匹配重建，可减少不必要的骨损失，使愈合率显著提高。Lam等报道，在计算机导航辅助下进行髋臼周围精确截骨后的匹配重建及功能恢复效果良好。

骨肿瘤外科应用计算机导航辅助技术的利弊及其带给医生的思考

应用计算机导航辅助技术的目标是使患者以更小的创伤代价得到更精准的治疗，使术前设计及其实施更容易，使截骨更精确，有效减少术中X线暴露和局部肿瘤的复发概率，提高患者的生存率和术后肢体功能。北京积水潭医院骨肿瘤科近10年来实施了大量的计算机导航辅助手术，积累了一些临床经验。计算机导航技术能够带来许多便利，主要体现于微小病灶的定位与手术取材，不规则形骨肿瘤外科边界的确定，多平面截骨、保留关节的截骨以及关节外肿瘤的切除，为肿瘤组织保留足够的软组织袖，外科边界的再次确认(如脊柱、骶骨及骨盆肿瘤切除)以及精准的切除与切除后重建(如地图形截骨与异体骨重建)。

然而，尽管计算机导航辅助技术有诸多优点，但并非对每例骨肿瘤患者都适用。其中需要强调的一个至关重要的因素就是外科医生本身。术者是影响手术成败的最根本因素。计算机导航技术的应用首先需要一位经验丰富的骨肿瘤外科医生，才能够有效减少操作过程中因机械因素造成的误差。此外，以标准化测量方法和标准化术后评估方法来判断临床治疗效果也是不可或缺的。诚然，任何一项方法和技术都有其两面性，计算机导航辅助技术也存在不足，如对软组织的确定和引导欠佳，费用高昂，学习曲线长，且在一定程度上延长了手术时间。

当前，计算机导航技术在骨肿瘤领域的应用已经取得了长足的发展，工作流程也日趋成熟。毋庸置疑的是，适时的审视和思考与技术的快速发展和提高二者相得益彰。

来源：骨科临床与研究杂志2018年3月第3卷第2期

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