计算机软件临床应用申请书,医疗新技术临床应用申请书.doc

医疗新技术临床应用申请书

PAGE PAGE 8医疗新技术临床应用申请书技术名称： 申请科室： 技术负责人： 申请时间： 填表说明 一、院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。二、申请书的各项内容要实事求是地逐条填写，做到文字应用准确，语句表达严谨，字迹清晰易辩。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词必须注出全称。三、申请书中各栏目的空格不够时，请使用A4纸自行加页。申请书一式两份，所在科室领导审查签暑意见后报医疗工作部。四、需要提供的其他资料(以附件形式附后)：1.国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料；2.如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件；医疗新技术临床应用申请书项 目 名 称所 属 专 业申 请 时 间年 月 日开 始 时 间年 月 日完 成 时 间年 月 日申 请 者 情 况姓 名性 别出生日期年 月 日职 务职 称学 历学 位所 在 科 室主 要 成 员(不含申请者)姓 名性别出 生 日 期职称学历学位承 担 任 务签名年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日项目成员情况统计总人数高级技术职 称中级技术职 称初级技术职 称博士硕士学士一、技术的基本情况技术原理：(包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的先进性、科学性等)2.技术在国内外的应用和准入情况：(包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况)3.技术的安全性、有效性、经济性及其与现有同类技术的比较：(需有相关的指标说明，并提供国内外应用实践的数据支撑)二、申请科室开展该项技术的必要性与可行性1.开展该项技术的必要性：(包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等)2.新技术应用方案：(包括技术的适应证、禁忌证等技术操作规范及对可能出现的并发症等不良反应的防范措施) 3.学科、人员及设施、设备条件：(包括开展该项技术的相关设施、设备情况及与应用该项技术有关人员的学习、培训情况等)三、技术临床应用效果评价临床应用效果评价的方法与指标：四、意外应急方案五、申请开展该项技术的科室承诺如获准该项新技术在本科室进行临床应用，本科室郑重承诺：1、严格按照《陕西中医学院第二附属医院医疗新技术临床应用管理办法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。2、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接受评估。3、如应用期间发生《陕西中医学院第二附属医院医疗新技术临床应用管理办法》第十四条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医疗工作部。申请科室负责人签名： 年 月 日 医疗工作部负责人签名： 公 章： 年 月 日六、审批意见科室意见 负责人签字： 年 月 日医疗工作部意见 负责人签字： 年 月 日院科学技术委员会意见专家签字： 年 月 日院伦理委员会意见专家签字： 年 月 日院长审批意见院长签字： 年 月 日