CDSS十年回望及未来展望

12月3日，HIT举办了南湖论坛，其中协和医保办主任朱卫国老师进行了《CDSS十年回望及未来展望》的主题说明。个人觉得不错，里面还是有很多有意思的内容，因此进行了笔记。
在CDSS的展望中，朱主任提到了国家医保局发布的《国家医疗保障局关于印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》的通知》。这个文是3月30发布的。

这里面提到了两库的建设，两库就是医保的知识库及规则库。举个最简单的例子，医保药品有个提前开药天数的限制。就是上次开的药品，你快吃完了才能去开，若上午在A医院开了感冒颗粒，下午就去B医院重复开立这个药品。这种情况B医院的HIS系统就会提醒，患者在A医院开立的药品还没到日期，本次不能以医保身份进行开立，只能以自费的形式进行开立。除此之外，医保知识库还涉及了医疗项目与适应症的、与诊别的、科室的、甚至是医生的。这次国家要建设一个全国大一同的平台。

到了8月份的时候，国家医保局颜清辉副局长出席了医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库行业论证会，要求：

下一步，要充分采纳吸收专家、代表的意见，聚焦发挥实效，尽快发布第一批全国统一、规范的知识库、规则库框架内容，全面推动医疗保障智能监管子系统落地应用，并做好应用效果评估等工作。

9月份的时候，北京医保（首信）邀请了三家医院（协和、朝阳还有我们清华长庚），去参加讨论北京市医保系统。会议后的主要感受是：目前这套系统主要应用了医保中心，医保中心能够看到哪家医院的拒付数量多、金额高，另外也能将拒付的信息发给医院，让医疗机构可以申诉。但目前里面的医保审核知识库和规则（就是上面提到的两库），尚未对医疗机构进行公布。因此医疗机构还得自己搭建系统实现功能。

这里面也包含了一个重点，就是最近两年医保的审核功能，是最近两年（2023及2024）的工作重点和发力方向。