急性大脑中动脉闭塞缺血性脑卒中侧枝循环的研究

引言：

      缺血性脑卒中后，侧支循环通过代偿缺血区血流灌注，延缓梗死进展。侧支循环分为三级：一级（Willis环）、二级（软脑膜吻合支）和三级（新生血管）。影像学评估侧支循环对治疗方案选择（如静脉溶栓、血管内治疗）至关重要。数字减影血管造影（DSA）是金标准，但其有创性，MRI技术成为无创评估的重要工具。

术语解释：

1.侧支循环（leptomeningeal anastomoses, LMAs）[1] 是指连接相邻树状动脉群的血管 状结构，呈网状，直径约 200-600um，潜在存在于大多数正常组织中。

2.脑侧枝循环的解剖：在颅脑组织缺血再灌注中，颅内侧支循环可分为三级侧枝血管：一级侧枝血管 多指大脑动脉环（Willis 环）；二级侧枝血管主要是软脑膜动脉侧支，也包括眼动脉 侧支等；现在研究比较多的是三级侧枝血管，其认为是新生毛细血管形成。

脑侧枝循环的影像学评估方法  

1. 磁共振血管成像（MRA）

1.1 时间飞跃法（TOF-MRA）原理

TOF-MRA利用流动血液与静止组织的信号差异进行血管成像。

核心原理：

（1）流入增强效应（Flow-related enhancement, FRE）：未饱和的血液流入成像层面时，因其未被射频脉冲反复激发，具有较高的纵向磁化矢量，在T1加权像上呈现高信号；而静止组织因反复激发信号衰减，呈低信号。  

（2）背景抑制：采用短TR（重复时间）和流动补偿梯度，抑制静态组织信号，突出流动血液信号。  

1.2 侧支循环评估方法

TOF-MRA主要通过观察血管偏利现象（Vascular Laterality）  间接评估侧支循环：  

Willis环完整性：评估前交通动脉（ACoA）和后交通动脉（PCoA）是否开放。  

血管偏利评分：  

  （1）同侧大脑前动脉（ACA）或大脑后动脉（PCA）增粗：提示血流代偿性增加。  

  （2）软脑膜血管流空增多：反映侧支循环建立。  

量化标准：  

 0级：无侧支代偿（MCA闭塞，ACA/PCA无增粗）。  

 1级：部分代偿（同侧ACA/PCA轻度增粗）。  

 2级：完全代偿（ACA/PCA显著增粗，软脑膜血管增多）。  

1.3 局限性  

慢血流敏感性低：血流速度<5 cm/s时，信号可能丢失，导致高估狭窄程度。  

无法区分顺行/逆行血流：仅能观察血管形态，不能评估血流动力学。  

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2. 磁敏感加权成像（SWI）  

2.1 SWI成像原理  

SWI是在梯度回波序列 T2* WI 的基础上发展而来的【1】，，Jesen 等人发现，在 T2* W 图像上不易显示的血管更易在 SWI 图像上显示，也有梯度回波序列的有磁敏感性特 点【2】 。SWI利用脱氧血红蛋白的磁敏感效应，通过相位信息增强静脉和慢血流血管的对比度：  

幅度图（Magnitude Image）：T2 加权像，显示组织信号衰减。  

相位图（Phase Image）：反映局部磁场不均匀性，脱氧血红蛋白导致相位偏移。  

最小密度投影（MinIP）：增强低信号血管的连续性。  

2.2 侧支循环评估方法

SWI上多发不对称低信号血管（MHV）被认为是侧支循环的潜在标志，其评估方法包括：  

MHV分级（Park et al., 2014）：  

  0级：无低信号血管。  

1级（轻度）：1-3条低信号血管。  

  2级（中度）：4-6条低信号血管。  

  3级（重度）：≥7条低信号血管。  

2.3 局限性

无法区分动脉/静脉：低信号可能来自静脉淤血而非侧支动脉。  

受血氧饱和度影响：仅反映局部氧代谢变化，不能直接观察血流方向。  

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3. FLAIR高信号血管征（HVs）

3.1 成像原理

FLAIR序列通过抑制自由水信号（如脑脊液），突出血管内缓慢流动血液的高信号：  

 慢血流机制：大动脉闭塞后，软脑膜侧支逆流导致血流速度降低，T2弛豫时间延长，呈高信号。  

血栓相关高信号：近端闭塞血管内血栓在FLAIR上也可呈高信号，需与远端HVs区分。  

3.2 评估方法

采用改良ASPECTS评分（Alberta Stroke Program Early CT Score）量化HVs，FLAIR 序列上的 HVs 得分是大脑中动脉区内十个 连续层面内计算出来的。在 FLAIR 上，HVs 的数目被定义为低（=4 个层面），中等 （5 或 6 个层面）和高（=7 个层面）【3】  

评估层面：MCA供血区10个连续层面。  

分级标准：  

   低（≤4个层面）  ：侧支循环较差。  

   中（5-6个层面）  ：中等代偿。  

   高（≥7个层面）  ：良好侧支循环。  

 3.3 临床意义    

  远端HVs  ：提示软脑膜侧支开放，预后较好（Lee et al., 2009）。  

  近端HVs  ：可能反映血栓或血流停滞，与不良预后相关。  

参考文献：

【1】王丽娟, 刘玉波. 磁敏感加权成像原理概述[J]. 磁共振成像, 2020, 01(3): 227-230.

【2】Jensen-Kondering U, Böhm R. Asymmetrically hypointense veins on T2*w imaging and susceptibility-weighted imaging in ischemic stroke. [J]. World Journal of Radi-  ology, 2013, 5(4): 156-165.

【3】Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, et al. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Alberta Stroke Programme Early CT Score[J]. Lancet, 2000, 355(9216): 1670-1674.