【墨尘】变态心理学（北京大学）

序言

为什么要学这个？我也不明白，我想多半是闲的蛋疼

墨尘 2023-04-09

1、变态心理学概论

1.1 概述

变态心理学（Abnormal Psychology），也译为异常心理学，是心理学的一个分支科学，是研究异常心理现象的发生、发展和变化的原因及规律的科学

1.2 变态心理学工作重点

描述：异常表现、与正常现象的区别、病程及预后

发病时的表现、与正常现象的区别、病程如何处理及预后可能发生的状态，是变态心理学工作的重点，也是本课程的整点

发现原因：考察生物学、心理学、社会方面的影响因素等

需要结合各方面来考察，为什么一个人会出现异常的现象

此处后续每章会详细讲解

治疗：不同治疗的途径及效果等

本课程治疗不作为重点，若想深入了解治疗可学习临床心理学、咨询心理学等

1.3 问题

心理障碍与精神病是不同的吗？

是不同的，心理障碍只是轻微影响精神、生活状态，是一种异常状态；而精神病已经属于疾病层次，会对精神、生活等造成严重影响

心理障碍继续加重、时间长了是否会变成精神病？

不会，心理障碍仅为前期表现之一，加重会有多条分支，而多条分支都不包含精神病

如有的前期表现为强迫症，后来诊断为精神分裂症，是因为本身就是精神分裂症，前期与强迫症很像，后期才区分开了。属于两类疾病

精神病与神经病的概念是否相同？

不相同，精神病属于精神层次问题，属于心理学；神经病属于神经系统出现问题，属于身体层次问题

下图为02年调查

1.4 几个概念的区分

1.4.1 神经病（neuropathy）

• 临床医学中神经病学研究的范畴
• 当个体的神经系统出现障碍时个体表现为神经系统的不同疾病

神经病不属于本课的研究重点，神经病是神经系统出现问题导致

此处举两个例子：超人：克里斯托弗.里夫和人猿泰山中的史泰龙，这二位一个是面部神经麻痹，一个是高处摔落导致高位截瘫（背部神经受损），这两个案例都隶属于神经病

中枢神经系统及脊髓出现问题时，会出现神经系统的疾病

1.4.2 精神障碍（mental disoders），也译心理障碍

临床医学中精神病学（psychiatry）的研究范畴。包括精神病学研究的所有内容，例如精神分裂症、心理障碍、神经症或焦虑障碍、人格障碍等

1.4.3 精神病（psychoses）

• 临床医学中精神病学的研究范畴。分广义和狭义的用法
• 广义的精神病概念类似精神障碍的概念（包括：重性、轻性精神障碍）
• 狭义的精神病概念：指精神障碍中患者的心理功能严重受损，自知力缺失，不能应付日常生活要求并保持与现实的接触的一组情况（既重性精神障碍）。例如精神分裂症

自知力：对自身状态的认知，正常人对自身、社会具备正常的认知，知道什么是正确的；缺乏自知力的人对自身、社会具备不正确的认知，受到精神层次的干扰导致对自知力缺失

1.4.4 心理障碍（psychological disorders）

• 是许多不同种类的心理、情绪、行为失常的统称
• 当采用此词时，更偏重于说明重性精神病、器质性精神障碍以外的那些更多由心理原因所致的障碍（既更偏重于轻性精神障碍）

由上述两张图可知：

• 中国有1.73亿人患有精神疾病，不过重性精神疾病是少数；
• 东西方国家患病率相近，但就诊率很低
• 农村有62%的人从未听说过抑郁症，而农村境况要严重于城市

1.4.5 问题

• 你们心目中异常的人有什么特点？

行为怪异反常，表情经常出现癫狂一类失控性情绪

• 你如何区别正常人和异常人的？

仅靠行为不足以区分，应结合行为、表情、情绪综合判断，多项均异于常人视为异常人

1.4.6 正常于异常的界定标准

1、经验为标准

• 以病人自己的主观体验为标准
• 治疗者或研究者对异常现象的主观判断

2、以社会常模和社会适应为标准

• 是否符合社会规范
• 与社会文化密切相关

3、以统计和测量结果为标准

• 以全体人群中具有某种特征的人数分配为依据

通俗讲：智力低下且心理存在问题称为变态

有时研究一端，如：小孩上课一直发呆；有时研究两端，如：小孩上课一直发呆，或小孩上课坐不住

4、以病因与症状存在与否为标准

• 医学常用标准
• 不同标准情况不同

总结

• 上述四种标准均不完美，常需要结合使用

• 目前常常以病因与症状存在与否为标准来进行判定

1.4.7 中国CCMD-3的诊断标准

• Chinese classification of mental disorders（CCMD-3,2001）
• 包括：
  • 症状标准
  • 严重标准
  • 病程标准
  • 排除标准

CCMD-3是中国的精神疾病划分标准

1.4.8 美国DSM-IV 多轴诊断系统

翻译为：

• 1轴 临床疾病，如精神分裂症
• 2轴 人格障碍，精神发育迟缓，如强迫性人格障碍
• 3轴 一般医疗情况，如甲状腺方面疾病
• 4轴 社会心理和环境，此项考察因素较为复杂，普通人最直接的是原生家庭的影响
• 5轴 功能全面评估，此项是结合上诉四项进行打分，然后得出最终结果

多轴诊断系统每个轴会有一个结果或分数，最后结合结果或分数来进行最终结果评定

注：这是DSM第四版，现在已经出第五版了

1.4.9 世界卫生组织ICD-10的诊断标准

• International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision
• ICD-10(1992)包括各科疾病，第五章为精神障碍
• CCMD系统在许多方面与ICD相似，CCMD在很多方面都是借鉴ICD的

ICD的意思就是疾病和有关问题的国际统计分类

注：ICD-11也出来了（2021）

1.5 变态心理学历史简介

1.5.1 国外的情况

1、概况

埃及、早期的希伯莱人和希腊人都有关于鬼神附体的说法，治疗方式是驱魔（exorism）。古希腊和罗马时期，社会繁荣、文化发达，希波克拉底否认鬼神，认为这些是由自然原因造成的

中世纪封建迷信严重，科学发展缓慢

中世纪有精神病的人被认为具有巫术，会对病人进行迫害，原因：

• 神学理论越来越强调魔鬼和上帝的对立，由于黑死病-鼠疫的流行，夺走了欧洲近三分之一的人口生命
  • 鼠疫的发生是因为欧洲人认为猫是女巫的化身，因此教会发布了除猫的政令，导致整个欧洲只有英格兰有较多的猫
• 15世纪圣洁教皇8世曾指示欧洲所有教士要找到并消灭所有女巫
• 1487年，修道士sprenger和karemer出版了一本：女巫的铁锤，此后许多受害者遭到无情的拷打并被迫忏悔，有些还被处于极刑
  • 女巫的铁锤是一本极其恶劣的书，其中包含了大量的子虚乌有和毫无证据，且包含大量对女性的恶化
• 17世纪资产阶级在欧洲兴起
• 文艺复兴时代来临后，对异常心理学的现象才开始进行科学的解释

2、对于异常心理的治疗

• 巫师通过一定的仪式或念咒语驱鬼
• 中世纪对女巫的拷打和火烧
• 18-19世纪的放血、浸泡在冷水等冒险式治疗，草药、抗生素等药物治疗
• 18-19世纪以后的催眠、心理分析、行为治疗等

3、其他

• 从12世纪开始，欧洲出现收容精神病人的机构，开始时待遇与牢狱相似，将病人锁在牢笼中并进行卖票展览
• 19世纪末到20世纪初，精神病院都建立在远离城市的地方
• 20世纪初大学生beers（比尔斯）患病亲历了精神病人的环境，深感精神病人没有人道主义的他发起了一场关注精神病人的运动

1.5.2 中国的情况

1、概况

早在春秋战国时期，《诗》、《易》、《礼》、《左传》等就已记载了异常心理的现象。我国如同早期的埃及、希腊人，也认为是鬼神附体，通过驱魔或念咒语的方式来进行治疗

2、中医的治疗方式

• 中医中的《素问》、《灵柩》等集中了名医对异常现象的记载和描述
• 如《素问》中提到了：狂、躁、谵妄、癫疾等，不但描述了症状，还记录了病因，并用阴阳不平衡解释发病原因
• 唐代名医孙思邈在《千金方》中还记录了一精神失常的和尚服用了他配的药物后连睡了两昼夜后恢复正常的案例
• 金元时代的名医张子和的著作《儒门事亲》
• 明代的医药学家李时珍在《本草纲目》中记载了治疗癫痫、狂惑、健忘、惊悸、烦躁、不眠等症状的药物达数百种之多

3、中医的思想

• 《内经》中以阴阳五行学说，认为阴阳平衡才能保持人的心理健康，如：“阴平阳秘，精神乃治”
• 此典籍还对人的心理进行了分类，认为人的五脏对应五气，肝在志为怒，心在志为喜，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐。此学说后来得到进一步发展，形成了中医情志相胜的治疗原理

1.6 总结

本次课程的重点内容

• 几个重要概念
• 正常与异常的区分标准
• 变态心理学历史-国外的情况
• 变态心理学历史-国内的情况

2、有关心理异常的理论模型

2.1 生物学模型

2.1.1 提供诊断的依据

克雷培林，第一次明确的提出了关于精神疾病分类的方法，分为两类：躁狂抑郁症和精神分裂症（早发性痴呆）

• 克雷培林在精神病院工作，长期接触精神病人使得他对精神疾病的研究大有裨益
• 克雷培林的工作成为精神病学诊断分类发展的基础
• ICD、DSM、CCMD诊断系统现已成为诊断依据，为进一步的治疗奠定了基础

2.2.2 遗传对异常现象的影响

1、概念

• 基因遗传不仅影响人的身体特点，也影响行为
• 遗传学方面，有多种方式判断行为的异常是否受遗传影响，但确定遗传影响的程度很困难
• 大多数特质是由许多基因交互作用影响的，同时也受躯体化学因素及经验的影响

2、遗传对精神分类的影响

• 精神分裂症在一般人群中患病率为1%
• 精神分裂症家属的患病率其子女为13%，孙子女为6%（Sarason，1999）
• 研究发现，精神分裂症、强迫症受到遗传的概率较高（此处课件罗列了诸多DNA与精神分裂的影响的相关研究）

2.2.3 中枢神经系统与神经递质

1、概念

• 中枢神经系统是神经系统的主要组成部分，包括大脑和脊髓，其最基本的功能是存储和传递信息
• 当中枢神经系统出现问题时，行为也会受到影响。对大脑的任何破坏都可能引起人格的巨大改变

研究神经递质与心理障碍之间关系开始于1950年，已知的对心理病理过程起到关键作用的神经递质有：

• 多巴胺（参与运动或奖赏有关的活动）
• 去甲肾上腺素
  • 植物性神经系统：参与战斗或逃亡的反应，如心律加快或血压升高
  • 中枢神经系统：激活对危险的警觉
• 五羟色胺（有重要的抑制作用。五羟色胺和去甲肾上腺素的不平衡可能与严重的抑郁有关）

此处仅列举部分

2、药物治疗机理

在治疗由神经递质的失衡产生的疾病时，药物作用于不同阶段的神经递质来纠正这种失衡

2.2.4 大脑的结构

1、概念图

• 四个脑叶（额叶、颞叶、顶叶、枕叶）彼此之间处于紧密而又复杂的联系中，因此每个脑叶的功能都会受到其他脑叶的影响

下图为皮层里面的结构

此处简单举几个例子：

2、下丘脑和边缘系统

在情感功能方面的重要作用：

• 下丘脑控制饥渴、性欲，调节体温和参与情感唤醒
• 边缘系统连同下丘脑控制着交配、战斗和体验快乐等
• 杏仁核是边缘系统的一部分，参与情感的反应
  • 正性反应：如热恋的反应
  • 负性反应：如战斗或逃跑
• 海马作为边缘系统的另一部分，同时控制记忆与情感，这就可以解释为何人能够清楚记住对情感冲击强烈的经验
  • 如：一朝被蛇咬，十年怕井绳，就属于情感冲击强烈形成的条件反射

3、大脑的复杂性

过去流行将两侧半球贴上功能标签，左侧大脑负责语言，右侧与视觉-空间技巧有关。左侧是理性的，右侧是感性的

目前认为这些概括缺乏证据支持，实际高级认知功能是需要大脑不同部分和双侧半球协作的

目前无法使用临床上广泛使用的磁共振影像来诊断精神分裂症，只能依靠临床表现和医生经验诊断

2.2.5 生物学与心理学的差异

1、对于生物学影响的评价

• 正向

  • 对治疗的启示：如果疾病由生物学诱发，则可使用生物学方法进行治疗，且比心理学治疗更快更便宜

  • 促进药物研发：近几年来，神经科学家对生理系统和心理障碍之间的关系逐渐深入，研发出许多有用的药物

  • 前景展望：未来基于脑影像学、心理障碍的判断，治疗也将迈向新的台阶

• 问题

  • 无法打通心理障碍和生化异常
  • 一些生物方面的治疗被证明无效：如：中世纪放血、现代外科手术等

2、心理的影响

• 对于异常行为心理方面的各种解释远远多于生物学的解释

• 主要有心理动力学、认知、行为、人本等学派，这些理论大多强调早期经历的重要性，认为社会的影响和心理作用共同作用于个体

2.2 心理学模型-基本概念

心理学模型大概可分以下几种：

• 心理动力学
• 认知行为模型
• 人本主义模型
• 社会和人际间关系的影响

2.3 心理动力学

1、弗洛伊德观点

• 意识、前意识、无意识
• 人格构成：
  • 本我 - 遵循快乐原则
  • 自我 - 遵循现实原则
  • 超我 - 遵循道德原则
• 焦虑和心理防御机制

2、关于人格的概念及本人的观念

本我：类似婴儿，想哭就哭，想闹就闹，无关环境

自我：类似大多数普通人，环境好了自身就好，环境差了自身就差

超我：已经拥有自律意识，即便环境恶劣自身也不会受到影响

人格构成的三种观念本人引申为四类人，既：

• 第一类人：这类人是极少数人，完全摆烂，上课无法学习、工作无法工作，社交也无法正常，这类人已经无法正常在社会中生存，仅遵循自我意识生存
• 第二类人：这类人是大多数人，学习工作中随波逐流，环境好他好、环境差他差，如果环境彻底毁坏如彻底放纵也会摆烂，这类人大部分时候会遵循自我意识，但有时候也会进入本我状态
• 第三类人：这类人是少数人，遵循超我意识，这类人内心清明知道自己想要什么，环境无法影响到这类人，既我们常说的自律的人
• 第四类人：这类人是极少数人，很难说这类人处在什么状态，这类人通常已经得悟大道，超脱出上三种人格的观点，类似苦行僧、老道这种

上述四类人种一四都是极少数，百不存一的那种；第二类是大多数，也是普通人，随波逐流，第三类是少数、不会受环境影响的人

3、性心理的不同发展阶段

注：弗洛伊德是泛性派，既他认为的性快乐是一切满足本性的快乐，这些性情感没有被满足，人就会一辈子追寻这些快乐

阶段年龄	快感来源
口欲阶段（0-1岁左右）	口腔活动
肛欲阶段（1-3岁左右）	忍受和排便，可以自己控制大小便
性器欲阶段（3-6岁左右）	对双亲的爱恋或嫉妒
潜伏期阶段（6-12岁左右）	对外部世界的兴趣
青春期阶段（12-18岁左右）	对异性的兴趣

性器欲阶段：俄狄浦斯情结，嫉妒并杀死了自己的父亲并娶了自己的母亲

4、病因

• 心理发展的固着、推行
• 症状是内心两种势力斗争达到妥协的结果
• 无意识中欲望以症状形式表现出来

如强迫症，不摆正某些物件心理就会失衡，这种就是本我的表现

5、治疗

• 经典心理分析治疗 - 自由联想、释梦、解析等

• 新心理分析理论强调自我的力量；而弗洛伊德忽视自我，重视本我。学者们已经将注意力转到了自我身上。他们不在强调性、本能、决定论，而是把重点放到目标、创造性和自我指导上

• 后弗洛伊德时代的思想家将儿童的社会关系看作是正常或异常发展的决定因素

• 以客体关系为主导的理论者不在强调本我，将社会关系移到中心舞台

• 弗洛伊德认为性器期是最重要的，特别是俄狄浦斯情结；许多人认为最重要的是婴儿期，其他人则认为跨越成年的交接期最重要

• 后弗洛伊德时代的思想者通常被称为新弗洛伊德时代

6、对心理动力学的评价

• 正向
  • 弗洛伊德及心理分析的贡献：**首次从心理学角度系统的对异常行为做解释，**而不是单纯的基于生物学或超自然的原理
• 不足
  • 心理动力学基本的理论假说难以通过科学方法验证
  • 弗洛伊德认为人格在儿童期就已定型，之后即使进行心理治疗也没有毛用
  • 批评者认为人类的人格是随着环境和人际关系的变化而不断成长、变化的，心理治疗能为那些想改变人格的人提供希望
  • 也就是说：乍一看说的都对，其实都没有科学依据

2.4 认知行为模型

2.4.1 行为治疗模型

1、行为治疗理论观点

• 经典的条件作用原理：条件反射的形成和建立、泛化、消退

给狗喂食，通过敲铃来告知狗到饭点了，久而久之铃响狗就知道该吃饭了（条件反射的形成和建立）。后来只要类似铃响的声音狗就开始分泌唾液了（泛化），然后铃响不给它吃饭，狗就不分泌唾液了（消退）

同理可带入心理学，一个人害怕白色毛发的动物，可能是小时候受到小白鼠的惊吓

• 操作性条件作用原理：
  • 强化：全部强化与部分强化
  • 部分强化：固定次数、固定间隔、可变次数、可变间隔

已知：一个鸽子笼里有一个鸽子，有一个按钮

按一下出一下食物（全部强化）

按五下出一下食物（固定次数）

每五分钟按一次出一下食物（固定间隔）

每按5~10次出一下食物（可变次数）

每5~10分钟按一下出一下食物（可变间隔）

提问：全部强化与部分强化，那个形成快，那个消退快？

答：都是全部强化。因为全部强化有规律，所以形成快；而部分强化消退慢是因为在停止后还有概率会出食物

• 模仿学习原理：
  • 强化的有无、行为的获得与表现
  • 影响因素

如：我从未教过我家小孩开电视（强化），但是他经常看我开他就会了（模仿学习）

2、病因和治疗

• 病因：行为异常是通过学习得到的
• 治疗：行为治疗-学习新的行为方式，消退旧的行为方式

3、对行为治疗理论的评价

• 优势：客观、精确具有丰富的研究成果，并且能够有效的改变某些特定行为。
• 不足：只关注症状，而忽视了内部过程

2.4.2 认知治疗模型

1、概念

• 认知或认知行为学派**对异常行为的解释关注于思维和信息加工是怎样被扭曲的，**从而导致异常的情感和行为
• 认知行为学派目前具有很强的影响力

贝克的观点：不同类型的心理问题具有不同的歪曲的认知，这些认知是从不良经验重习得的，导致特定的障碍具有特定的歪曲的思维特点，如：焦虑、抑郁等

2、归因理论

• 归因风格是指倾向于对好的事件或坏的事件做出归因的特定方式
• 抑郁者倾向将坏的事件归因为内在的、稳定的、广泛的。如：抑郁者这样解释考试失败，我考试失败是因为我笨

3、病因和治疗

• 病因：歪曲的认知、不良思维方式、错误的归因
• 治疗：认知治疗、改变认知偏差、认知行为矫正等

4、对认知理论的评价

• 重要影响：研究及临床工作证实，通过改变人们对自身、他人或世界的思维模式，可以改变他们的行为
• 对认知行为的观点质疑：如：行为主义的代言人斯金纳，他认为认知是不可测量的现象，难以或者经验性的支持

2.5 人本主义模型

2.5.1 基本概念

• 人本学派认为精神分析是残疾心理学，其理论来源是有心理障碍的患者
• 认为行为学派是动物心理学，因其理论构建在动物实验基础上
• 人本学派针对的是正常人，它强调成长和自我实现，而不是治愈疾病或缓解障碍

2.5.2 罗杰斯的观念

1、概念

• 人天生具有实现倾向，可以趋向自我发展和成长。但人在成长过程中受到他人的影响，常会否定自己的经验而接受他人的经验
• 当自身的经验不足而过多的受到他人经验的干预，就会出现心理紊乱等情况

2、本人的理解

个人认为最典型的就是现在网上的盲目跟风，没有自己的见解，看见一个感觉说的有点道理的就会拥护他的理论，包括本人以前也是这样，因此增长见识最主要的作用之一就是避免思想跟着他人走，而个人觉得增长见识最有效的方式就是多读书、多体验

2.5.3 罗杰斯的治疗方式和病因概念

1、治疗

• 给予治疗者一个温暖的环境，并给予其无条件的积极关注，使其在这种环境中能够面对于自我不一致的情感和体验
• 这个过程使自我和有机体恢复一致，使来访者自由的成为一个有机的整体。这样才能达到自我实现

2、病因

个体的实现倾向受到阻碍或扭曲，无法发挥正常的潜能

• 过度的应用自我防御机制，以至于个体逐渐失去了和现实的联系
• 不利的社会环境和错误的学习
• 过度应激

2.5.4 对人本主义的评价

• 主要影响：以一个全新的角度来理解异常行为，强调认类具有对自己负责任的能力
• 批评：观点模糊，缺乏科学性
• 虽然一些心理学家认为它的治疗目标是夸大其词，但另一些人认为这些目标是当今心理学必须面对的任务

2.6 社会和人际间的关系的影响

2.6.1 概念

这个方面一直没有得到上述几个方面的重视，但研究已开始证明社会影响是强大而深远的

• 生活变动 - 生活事件的影响
• 农村 - 都市化
• 环境因素：家庭、工作及社会环境
• 社会联系与人际交往

长期居住在农村的老人，子女想要接来城市生活，来到城市后就那那不得劲，回去就好了（农村 - 都市化）

性格孤僻的人（社会联系与人际交往）

2.6.2 生活事件

• 生活事件量表
• 生活事件变化单位（Life-Change Units, LCU）
  • 如：配偶死亡：LCU 100
• 一年内LCU超过200，50%生病，超过300 100%生病
• 以LCU为单位，请医生进行调查，发现：
  • LCU50是一个临界点
  • 150-199 轻度生活危机
  • 200-299 中度生活危机
  • 300以上 重大生活危机

2.6.3 病因及预防

1、病因

生活变动、都市化、环境因素、人际交往等

2、改变

预防上述有害因素对其干预

2.7 总结

2.7.1 有关异常现象的生物学模型

• 诊断：医学诊断系统（ICD、DSM、CCMD）
• 病因：遗传、神经系统、生物化学因素
• 治疗：医学治疗方法

2.7.2 有关异常现象的心理学模型

• 心理动力学
• 认知行为模型
• 人本主义模型
• 社会和人际关系的影响

3、精神分裂症

3.1 概述

3.1.1 基本概念

精神分裂症是一组病因未明的常见精神疾病，多起病于青壮年，常缓慢起病，常有感知、思维、情感、行为等方面的障碍和精神活动的不协调，通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈现反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。（CCMD-3，2001）

3.1.2 发病率与患病率

1、调查信息

世卫（1994）

• WHO报告（1992）
• 发病率：0.07-0.52%，平均：0.24%
• 患病率：0.9-17.4%，平均：5.8%

我国1993在7个地区的流行病学调查发现：

• 肘点患病率：5.31%
• 终生患病率：6.55%
• 发病年龄多在青壮年
• 女性多于男性（1.6：1）

中国精神分裂症患病率（2009年菲利普斯）

• 18-39岁 0.86%
• 40-54岁 0.78%
• 大于55岁 0.55%

2、概念

• 发病率（incidence）- 指在一定时间内某种疾病或障碍在一定的人群中新病例的出现
• 患病率（prevalence）- 指在某一特定时间某种疾病或障碍患病人数（包括新旧病例）占总人数的百分比
• 病程（course）：指某种疾病发病后倾向于持续的时间。如精神分裂症倾向于慢性病程，既指其会在很长一段时间后出现，甚至持续终身
• 预后（prognosis）：预期某种心理障碍会向什么方向发展，如变好或变坏，并预期这一结果的大致时间

3.2 临床症状

3.2.1 基本概念

• 特征性症状

  • 阳性症状：生发性症状，如：妄想、幻觉、言语紊乱

  • 阴性症状：缺损性症状，如：情感平淡、言语贫乏、意志力减退

• 自知力障碍

  • 自知力是指病人对其本身精神病状态的认识能力，既能否正确察觉或辨识自己有病和精神状态是否正常，能否正确分析和判断，并指出自己既往和现在的表现于体验中那些属于病态

• 社会功能受损

• 病期：

  • CCMD-3：1个月
  • DSM-IV：6个月

3.2.2 临床症状障碍

• 思维障碍
• 感知觉障碍
• 情感障碍
• 紧张症
• 自知力障碍

3.2.3 思维障碍

• 妄想：关系（牵连观念）、被害、影响、嫉妒、钟情、夸大妄想等
  • 被害：无故觉得旁人会害自己，或者一些小的矛盾就会联想到更大层次
  • 影响：觉得旁人会通过电磁一类物品控制、影响自己
  • 嫉妒：过度、畸形的爱，比如伴侣与异性交谈就会盘问半天
  • 钟情：过度自恋，总觉得异性喜欢自己，因而做出一些对异性过分的举动
  • 夸大：觉得自己非常有钱、帅气等，实则不然
• 联想障碍：思维散浸、思维破裂等
  • 不具备完整的思维逻辑、答非所问、思维过度发散导致无法聚集等
• 逻辑障碍：象征性思维、语词新作等
  • 创造新词作等

3.2.4 感知觉障碍

1、幻觉

• 幻听
• 幻视
• 幻嗅
• 幻触

3.2.5 情感障碍

1、基本概念

• 情感平淡
• 情感倒错
• 表情倒错

情感与内心脱节，如：家人去世，他在笑，问他为什么笑，他答他也不知道

3.2.6 紧张症

• 木僵
  • 身体僵硬木化
• 违拗症
  • 反着来，比如让他往东他往西
• 刻板症
  • 病人可能会说简单的词或做简单的动作然后一直重复

3.3 主要类型

3.3.1 概念

• 偏执型
• 紧张型
• 青春型
• 其他

3.3.2 偏执型（妄想型）

1、概念

• 幻觉：幻听、幻视
• 妄想：被害、影响、嫉妒、钟情、夸大妄想
• 其他思维障碍：联想障碍、逻辑障碍
• 自知力障碍等

3.3.3 紧张型

• 紧张型木僵
  • 情感淡漠
  • 言语动作减少
  • 严重时出现蜡样屈曲
• 紧张性兴奋
  • 兴奋激动
  • 行动暴烈
• 自知力障碍等

3.3.4 青春型（紊乱型）

• 幻觉、妄想
• 作态
• 自知力障碍等

3.3.5 DSM-IV中精神分裂症的诊断标准

• 特征性症状，下列两项以上，均在一月内有明显表现
  • 妄想
  • 幻觉
  • 言语紊乱（胡扯、散漫）
  • 明显的紊乱或紧张行为
  • 阴性症状，即情感平淡、言语贫乏、意志消退
• 社交或职业功能不良
• 病期：病情的持续性表现至少6月
• 排除心境障碍及分裂情感性精神障碍
• 排除物质或一般躯体情况
• 与广泛性发育障碍的关系

3.3.6 精神分裂症样障碍

病程不足时间要求（CCMD-3的1月或DSM-IV的6月），但是其他症状符合精神分裂症诊断标准

3.3.7 案例

提问：针对此案例可以分析一下，案例中的病人存在什么症状？

答：被害妄想（认为有人要害她）、夸大妄想（一笔数目巨大的财产）、听幻觉（自言自语、对空言语）

3.3.8 病因

1、概念

• 生物学因素
• 社会心理学因素
• 认知行为理论
• 心理动力学理论

2、生物学因素

• 遗传

  • 同卵双生子的共患率为48%，异卵则为17%

  • 家庭研究：一般人群患病率（1%），精神分裂症的家属的患病率则要高的多，其子女为13%，孙子女为6%（1999）

• 多巴胺活动过量

  • 多巴胺假说：精神分裂症是多巴胺在某些突触部位的过量活动造成的，或是数量增多，或是突触后多巴胺受体过多，多巴胺假说不能完全解释精神分裂症
  • 抗多巴胺药物对精神分裂症的疗程是非特定的，对其他精神疾病也有效；且只对阳性症状有效
  • 其他：如5-羟色胺假说，各种假说仅能解释通过抗精神病药物的效果发现的部分现象，无法真正解释病因

3、社会心理学因素

• 早期创伤
• 家庭问题
• 严重的应激事件等

无论家庭环境如何，根据自我成长理论，你都可以自己保护和提升自己

4、认知行为理论

• 学习和强化
• 患者注意环境中无关刺激，不知道如何对他人做出社会认可的反应

5、心理动力学的看法

Frued认为精神分裂症是病人倒退至前期（幼年）自我状态

• 表现出受压抑的潜意识内容的泛滥
• 退行至幼年阶段。表现为说话口齿不清，不讲卫生等
• 现实性与非现实性的混淆，由此引起概念、抽象及整合性思维障碍

新心理分析学派：

• 强调人与人之间的相互关系及焦虑的作用
• 精神分裂症起源于人的焦虑并以混乱的方式对待他人
• 所谓的精神分裂症，似乎是为了逃避正常的生活，逃避焦虑，对付恐惧而发展起来的一种行为方式

3.3.9 治疗

1、药物治疗

• 以药物治疗为主，结合心理治疗和社会干预
• 药物治疗目前均是对症治疗，而不是根治性的，但是有效
• 因精神分裂症的病程是反复发作的过程，有研究者提出精神分裂症是在头5年波动占75%，15年内波动约占15%
• 维持治疗的时间应长于5年，甚至终身服药

2、对精神分裂症等重症疾病病人及家庭的干预

• 病人家属的主观负担：心理压力、情绪影响等的消极作用
• 客观负担：经济压力、对家人身体健康的影响、教育子女的困难、对日常生活的影响等的消极作用

3、有关的心理干预方法

• 心理教育程序：有关疾病的知识-病因、病程、服药等
• 情感联络与交流训练：加强交流，减少冲突
• 社会及特殊技能训练：提高社交技能，教授生存技能
• 行为管理训练：强化技术、问题解决训练
• 家庭干预：降低情绪表达-减少面对面的时间、减少批评性评价和敌意、给病人一定的自我权利等

3.4 总结

特征性症状

• 妄想、幻觉等
• 自知力障碍
• 病期
  • CCMD-3 1个月
  • DSM-IV 6个约
• 精神分裂症类型
  • 偏执型
  • 紧张型
  • 青春型

4、心境障碍与自杀

4.1 概述

4.1.1 称呼的变化

• 从DSM-3-R和ICD-10开始，命名为心境障碍，之前称为情感障碍
• CCMD-3改称心境障碍（情感性精神障碍）

4.1.2 心境障碍的关键词

• depressed 抑郁
  • 情绪长时间低落，伴有负面消极的思想
  • 睡眠出现问题，少睡或多睡
  • 自身欲望降低，如食欲等
  • 对生活感到麻木，且认为别人和世界都在排斥自己
  • 出现自残、自杀行为，并且在自残后可能出现愉悦、兴奋的感觉
• dysthymia 恶劣心境
  • 也称持续性抑郁症，和抑郁症类似，但是症状比抑郁症轻，持续时间比抑郁症长
• mania 躁狂
• hypomania 轻躁狂
  • 比躁狂症状轻，情绪有时高涨有时平淡，高涨时会提高工作学习效率，但是轻躁也会造成损害，只是没有躁狂严重
• manic-depression 躁狂-抑郁
  • 情绪高起高落，在抑郁和躁狂中徘徊
• cyclothymia 环性心境障碍

4.1.3 心境障碍的五种主要类型

• Unidirectional (major) depression 单向（严重）抑郁
• dysthymia 恶劣心境障碍
• depression + maina = bipolar I 抑郁 + 躁狂 = 双相I型
• depression + hypomania = bipolar I 抑郁 + 轻躁狂 = 双相II型
• cyclothymia 环性心境障碍

4.1.4 流行病学

• 17%的人有急性的抑郁发作，6%的人有长期抑郁（1994）
• 55-70岁的人患病率较低，2%的人被诊断为严重抑郁（1998）

4.1.5 抑郁症

1、概念

• 抑郁症

  • 月患病率：美国5.2%，英国5.9-7%（世界精神联合会报告）

  • 世界卫生组织较保守估计，抑郁症时点（每小时）患病率3%

  • 据此推算，我国现患人数越3900万

• 抑郁症导致的伤残或功能缺损仅次于慢性阻塞性肺部疾病，占第二位

• 三分之二抑郁症患者有自杀念头，自杀率为5-15%

2、发作程度

• 50%的重性抑郁病人只发作一次
• 20%的病人表现为复发病程
• 30%的病人变成慢性抑郁

3、抑郁的性别差异

下图黄色为女性，紫色是男性

4.1.6 双相心境障碍

• 100个人中有1~2个人在他们的一生中至少有一次双相心境障碍发作（1994）
• 大多数人在青少年晚期或成年早期发展为双相心境障碍

4.2 诊断及症状表现

4.2.1 躁狂状态

1、概念

• 三高
  • 情绪高涨（易激惹）
  • 思维奔逸-意念飘忽（言语增多，音联、意联）
  • 精神运行性兴奋（睡眠减少、精力充沛）
  • 自尊膨胀、随境转移、行为鲁莽等
    • 自尊膨胀：觉得自己是富翁、神仙一类
    • 随境转移：随着环境转移，处在不同的环境发生不同的变化
    • 行为鲁莽：行动越过思维，做事不加以思索
• 持续至少一周
• 首次发病：16-35岁
• 病程有长有短，平均三个月

2、躁狂与精神病

• 躁狂-不伴精神病
• 躁狂-伴精神病（夸大、被害妄想）
• 躁狂与轻躁狂
  • 轻躁狂不会对工作和社会活动有严重妨碍，但若达到了严重损害和完全破坏的程度，就会变成躁狂
  • 社会功能无损害或仅轻度损害，发作符合躁狂发作标准为轻躁狂（CCMD-3）

3、发作的标准

• 持续至少一周（或更短，只要达到必须住院的程度），异常的持续的表现出心境高涨、夸大或激惹
• 在此时期内，持续的表现出下列症状3项以上：
  • 自我估价过高或夸大
  • 睡眠减少（如只需要3小时睡眠）
  • 意念飘忽，或主观上体验到思想在赛跑
  • 随境转移，容易分心（注意力容易转移到无关紧要的刺激上）
  • 有目的的活动增加（无论社交、工作、学习或性活动）
  • 过分参加有乐趣的活动（无节制的狂欢、轻率性行为或愚蠢的商业投资）

4、不符合发作的标准

• 此心境障碍已严重影响到职业和日常社会活动的明显缺损，或严重到必须予以住院以防止其伤人或自杀，或具有精神病性表现
• 这些症状并非由某种物质（如滥用药物）或由于一般躯体性情况（如甲亢）所致的直接生理效应

心理学诊断一定要排除生物学效应

4.2.2 抑郁状态与影响

1、概念

• 按照病情的严重状况，根据ICD-10可以分为重度、中度和轻度
• 为了区分这三种类型，首先要将抑郁发作的症状分为典型症状和附加症状

2、典型症状

• 心境低落
• 兴趣和愉快感丧失
• 导致劳累感增加和活动减少的精力降低

3、附加症状

• 集中注意和注意的能力降低
• 自我评价和自信降低
• 自罪观念和无价值感（轻度也有）
• 认为前途黯淡悲观
• 存在自伤、自杀的观念或行为
• 睡眠障碍
• 食欲下降
• 联想困难，性欲减退等

4、发作状态

• 重度抑郁发作：3条典型+5条附加，至少2周
• 中度抑郁发作：2条典型+3-4条附加，至少2周
• 轻度抑郁发作：2条典型+2条附加，至少2周

5、抑郁与精神病的关系

• 重度抑郁发作，不伴随精神病性症状
• 重度抑郁发作，伴随精神病性症状
  • 符合重度抑郁发作的标准，且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵
  • 妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念
  • 听幻觉常为诋毁或指责性的声音
  • 严重的的精神运动迟滞可发展为木僵

6、社会功能

• 轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行日常生活和社交活动有一定困难
• 中度抑郁患者继续进行工作，社交或家务有相当困难
• 重度抑郁患者，除了在极有限的范围内，几乎不可能继续进行社交、工作或家务

4.2.3 诊断标准

A. 在同一个2周时期内，出现与以往功能不同的明显改变，表现为下列5项以上，其中至少1项是心境抑郁或丧失兴趣与乐趣

（1）几乎每一天的大部分时间都心境抑郁，或者是主观体验（悲伤空虚），或者是他人观察（看到在流泪，情绪低落）

（2）体重发生明显的变化（变胖变瘦），或食欲不定（减退或增加）

（3）睡眠几乎每一天都异常（失眠或嗜睡）

（4）几乎每天精神运动性激越或迟缓（由他人观察到的情况，坐立不安或缓慢下来）

（5）几乎每天都疲倦乏力或精力不足

（6）几乎每天感到生活没有价值，或过分自责自罪（可以是妄想的程度）

（7）几乎每天感到思考或集中思想的能力减退，或犹豫不决（或为自我体验，或为他人观察）

（8）反复想到死亡（不只是怕死），想到没有特殊计划的自杀意念，或者想到某种自杀企图或一种特殊计划以期实行自杀

B. 这些症状并不符合混合发作的标准

C. 这些症状产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、工作等方面的功能缺损

D. 这些症状并非由于某种物质（如滥用药物等），或由于一般躯体性情况（如甲状腺功能衰退）导致的直接生理效应

E.这种症状不能归于离丧等重大悲伤，如亲人去世后存在上述症状属于正常，但如果持续2月以上则需要考虑是否得了抑郁症

4.2.4 抑郁状态的特殊类型

1、季节性抑郁障碍

是一组特殊类型的情感障碍，其特征是周期性秋冬季抑郁发作，因此也有人称为冬季抑郁症。发作时多见食欲增高、体重增加、疲乏、焦虑、易激惹，青少年、女性多见

在高纬度地区如北欧、俄罗斯、阿拉斯加等地区多见，这些地区冬天常年少太阳或不见太阳，容易引发内分泌失调进而导致抑郁

2、产后抑郁症

是一种在产后4周内起病的疾病

3、更年期抑郁症

是一种在更年期发生的精神疾病

4.3 其他

4.3.1 心境恶劣障碍

1、概念

• 是一种轻度的抑郁
• 过去CCMD系统称为抑郁性神经病
• 至少2年，方可诊断
• 很少有持续2个月的心境正常间歇期

2、心境恶劣障碍诊断

下述至少呈现2项以上：

• 食欲差或食量过多
• 失眠或睡眠过多
• 精力不足和疲劳乏力
• 自我估计过低
• 注意集中差和难以做出决断
• 感到绝望

3、DSM-IV对抑郁症的划分

• 抑郁症
• 心境恶劣障碍

抑郁症（296）、单次发作（296.2X）、反复发作（296.3X）

第五位标号：

1-轻度

2-中度

3-重度，不具有精神病症状

4-重度，具有精神病症状

4.3.2 环性心境障碍

1、概念

• 病人可以在数年内一直处于轻躁狂或抑郁状态中，症状和恶劣心境一样较轻微，以至于成为病人的一种生存方式
• 至少2年方可诊断，2年中可有数月心境正常间歇期
• 轻躁狂期，他们不知疲倦的工作直至进入正常期或抑郁期

2、环性心境障碍与心境恶劣障碍的后期

• 恶劣心境和环性心境障碍都会在青少年期逐渐发生并持续终生
• 大约10%的恶劣心境病人都会发展成抑郁症，15-50%的环性心境障碍病人会发展成双相心境障碍

4.3.3 持续性心境障碍

• 表现为持续性且常有起伏的心境障碍
• 每次发作极少（或有的话）严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁
• 一次持续数年，有时甚至占据个体一生中大部分时间
• 造成个体相当程度的主观痛苦和功能残缺；在某些情况下，反复和单次发作的躁狂以及轻度或重度的抑郁障碍可叠加在持续性心境障碍之上

4.3.4 生物医学的解释：遗传

• 双相情感障碍：同卵双生子的共病率为72%，异卵双生子的为14%
• 单相情感障碍：同卵双生子共病率为40%，异卵双生子为11%

4.3.5 对抑郁的解释

1、心理动力学

• 抑郁是对自我的一种惩罚形式
  • 如：一个表面看起来是因为失去丈夫而极度抑郁的妇女，实际上是因为她对她丈夫以往怀有的恶感而自我惩罚，抑郁症状是一个人为想象中的罪恶而惩罚自己的手段
• 抑郁是对失去的重要客体的惩罚

2、行为理论的解释

• 对个体正常行为的强化过少
• 对异常情绪奖励增加的结果

3、认知理论的解释

4.3.6 治疗

1、生物治疗

• 药物治疗 - 抑郁
  • 常用的三环类抗抑郁药：多虑平、丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林等
  • 选择性五羟色胺再摄取抑制剂：氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、舍曲林登
• 药物治疗 - 躁狂、双相障碍
  • 心境稳定剂：碳酸锂（锂盐）

2、心理治疗

3、综合治疗

药物治疗+心理治疗

4.3.7 总结

• 躁狂状态
• 抑郁状态（ICD-10的标准）
• 抑郁状态的特殊类型：
  • 恶劣心境、环性心境
• 对抑郁状态的认知理论的解释

4.4 自杀

4.4.1 大纲

• 概述
• 自杀的心理表现
• 自杀的原因
• 自杀的评估、预防和干预

4.4.2 概述

• 世卫估计࿰