【墨尘】变态心理学（北京大学）

序言

为什么要学这个？我也不明白，我想多半是闲的蛋疼

墨尘 2023-04-09

1、变态心理学概论

1.1 概述

变态心理学（Abnormal Psychology），也译为异常心理学，是心理学的一个分支科学，是研究异常心理现象的发生、发展和变化的原因及规律的科学

1.2 变态心理学工作重点

描述：异常表现、与正常现象的区别、病程及预后

发病时的表现、与正常现象的区别、病程如何处理及预后可能发生的状态，是变态心理学工作的重点，也是本课程的整点

发现原因：考察生物学、心理学、社会方面的影响因素等

需要结合各方面来考察，为什么一个人会出现异常的现象

此处后续每章会详细讲解

治疗：不同治疗的途径及效果等

本课程治疗不作为重点，若想深入了解治疗可学习临床心理学、咨询心理学等

1.3 问题

心理障碍与精神病是不同的吗？

是不同的，心理障碍只是轻微影响精神、生活状态，是一种异常状态；而精神病已经属于疾病层次，会对精神、生活等造成严重影响

心理障碍继续加重、时间长了是否会变成精神病？

不会，心理障碍仅为前期表现之一，加重会有多条分支，而多条分支都不包含精神病

如有的前期表现为强迫症，后来诊断为精神分裂症，是因为本身就是精神分裂症，前期与强迫症很像，后期才区分开了。属于两类疾病

精神病与神经病的概念是否相同？

不相同，精神病属于精神层次问题，属于心理学；神经病属于神经系统出现问题，属于身体层次问题

下图为02年调查

1.4 几个概念的区分

1.4.1 神经病（neuropathy）

• 临床医学中神经病学研究的范畴
• 当个体的神经系统出现障碍时个体表现为神经系统的不同疾病

神经病不属于本课的研究重点，神经病是神经系统出现问题导致

此处举两个例子：超人：克里斯托弗.里夫和人猿泰山中的史泰龙，这二位一个是面部神经麻痹，一个是高处摔落导致高位截瘫（背部神经受损），这两个案例都隶属于神经病

中枢神经系统及脊髓出现问题时，会出现神经系统的疾病

1.4.2 精神障碍（mental disoders），也译心理障碍

临床医学中精神病学（psychiatry）的研究范畴。包括精神病学研究的所有内容，例如精神分裂症、心理障碍、神经症或焦虑障碍、人格障碍等

1.4.3 精神病（psychoses）

• 临床医学中精神病学的研究范畴。分广义和狭义的用法
• 广义的精神病概念类似精神障碍的概念（包括：重性、轻性精神障碍）
• 狭义的精神病概念：指精神障碍中患者的心理功能严重受损，自知力缺失，不能应付日常生活要求并保持与现实的接触的一组情况（既重性精神障碍）。例如精神分裂症

自知力：对自身状态的认知，正常人对自身、社会具备正常的认知，知道什么是正确的；缺乏自知力的人对自身、社会具备不正确的认知，受到精神层次的干扰导致对自知力缺失

1.4.4 心理障碍（psychological disorders）

• 是许多不同种类的心理、情绪、行为失常的统称
• 当采用此词时，更偏重于说明重性精神病、器质性精神障碍以外的那些更多由心理原因所致的障碍（既更偏重于轻性精神障碍）

由上述两张图可知：

• 中国有1.73亿人患有精神疾病，不过重性精神疾病是少数；
• 东西方国家患病率相近，但就诊率很低
• 农村有62%的人从未听说过抑郁症，而农村境况要严重于城市

1.4.5 问题

• 你们心目中异常的人有什么特点？

行为怪异反常，表情经常出现癫狂一类失控性情绪

• 你如何区别正常人和异常人的？

仅靠行为不足以区分，应结合行为、表情、情绪综合判断，多项均异于常人视为异常人

1.4.6 正常于异常的界定标准

1、经验为标准

• 以病人自己的主观体验为标准
• 治疗者或研究者对异常现象的主观判断

2、以社会常模和社会适应为标准

• 是否符合社会规范
• 与社会文化密切相关

3、以统计和测量结果为标准

• 以全体人群中具有某种特征的人数分配为依据

通俗讲：智力低下且心理存在问题称为变态

有时研究一端，如：小孩上课一直发呆；有时研究两端，如：小孩上课一直发呆，或小孩上课坐不住

4、以病因与症状存在与否为标准

• 医学常用标准
• 不同标准情况不同

总结

• 上述四种标准均不完美，常需要结合使用

• 目前常常以病因与症状存在与否为标准来进行判定

1.4.7 中国CCMD-3的诊断标准

• Chinese classification of mental disorders（CCMD-3,2001）
• 包括：
  • 症状标准
  • 严重标准
  • 病程标准
  • 排除标准

CCMD-3是中国的精神疾病划分标准

1.4.8 美国DSM-IV 多轴诊断系统

翻译为：

• 1轴 临床疾病，如精神分裂症
• 2轴 人格障碍，精神发育迟缓，如强迫性人格障碍
• 3轴 一般医疗情况，如甲状腺方面疾病
• 4轴 社会心理和环境，此项考察因素较为复杂，普通人最直接的是原生家庭的影响
• 5轴 功能全面评估，此项是结合上诉四项进行打分，然后得出最终结果

多轴诊断系统每个轴会有一个结果或分数，最后结合结果或分数来进行最终结果评定

注：这是DSM第四版，现在已经出第五版了

1.4.9 世界卫生组织ICD-10的诊断标准

• International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision
• ICD-10(1992)包括各科疾病，第五章为精神障碍
• CCMD系统在许多方面与ICD相似，CCMD在很多方面都是借鉴ICD的

ICD的意思就是疾病和有关问题的国际统计分类

注：ICD-11也出来了（2021）

1.5 变态心理学历史简介

1.5.1 国外的情况

1、概况

埃及、早期的希伯莱人和希腊人都有关于鬼神附体的说法，治疗方式是驱魔（exorism）。古希腊和罗马时期，社会繁荣、文化发达，希波克拉底否认鬼神，认为这些是由自然原因造成的

中世纪封建迷信严重，科学发展缓慢

中世纪有精神病的人被认为具有巫术，会对病人进行迫害，原因：

• 神学理论越来越强调魔鬼和上帝的对立，由于黑死病-鼠疫的流行，夺走了欧洲近三分之一的人口生命
  • 鼠疫的发生是因为欧洲人认为猫是女巫的化身，因此教会发布了除猫的政令，导致整个欧洲只有英格兰有较多的猫
• 15世纪圣洁教皇8世曾指示欧洲所有教士要找到并消灭所有女巫
• 1487年，修道士sprenger和karemer出版了一本：女巫的铁锤，此后许多受害者遭到无情的拷打并被迫忏悔，有些还被处于极刑
  • 女巫的铁锤是一本极其恶劣的书，其中包含了大量的子虚乌有和毫无证据，且包含大量对女性的恶化
• 17世纪资产阶级在欧洲兴起
• 文艺复兴时代来临后，对异常心理学的现象才开始进行科学的解释

2、对于异常心理的治疗

• 巫师通过一定的仪式或念咒语驱鬼
• 中世纪对女巫的拷打和火烧
• 18-19世纪的放血、浸泡在冷水等冒险式治疗，草药、抗生素等药物治疗
• 18-19世纪以后的催眠、心理分析、行为治疗等

3、其他

• 从12世纪开始，欧洲出现收容精神病人的机构，开始时待遇与牢狱相似，将病人锁在牢笼中并进行卖票展览
• 19世纪末到20世纪初，精神病院都建立在远离城市的地方
• 20世纪初大学生beers（比尔斯）患病亲历了精神病人的环境，深感精神病人没有人道主义的他发起了一场关注精神病人的运动

1.5.2 中国的情况

1、概况

早在春秋战国时期，《诗》、《易》、《礼》、《左传》等就已记载了异常心理的现象。我国如同早期的埃及、希腊人，也认为是鬼神附体，通过驱魔或念咒语的方式来进行治疗

2、中医的治疗方式

• 中医中的《素问》、《灵柩》等集中了名医对异常现象的记载和描述
• 如《素问》中提到了：狂、躁、谵妄、癫疾等，不但描述了症状，还记录了病因，并用阴阳不平衡解释发病原因
• 唐代名医孙思邈在《千金方》中还记录了一精神失常的和尚服用了他配的药物后连睡了两昼夜后恢复正常的案例
• 金元时代的名医张子和的著作《儒门事亲》
• 明代的医药学家李时珍在《本草纲目》中记载了治疗癫痫、狂惑、健忘、惊悸、烦躁、不眠等症状的药物达数百种之多

3、中医的思想

• 《内经》中以阴阳五行学说，认为阴阳平衡才能保持人的心理健康，如：“阴平阳秘，精神乃治”
• 此典籍还对人的心理进行了分类，认为人的五脏对应五气，肝在志为怒，心在志为喜，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐。此学说后来得到进一步发展，形成了中医情志相胜的治疗原理

1.6 总结

本次课程的重点内容

• 几个重要概念
• 正常与异常的区分标准
• 变态心理学历史-国外的情况
• 变态心理学历史-国内的情况

2、有关心理异常的理论模型

2.1 生物学模型

2.1.1 提供诊断的依据

克雷培林，第一次明确的提出了关于精神疾病分类的方法，分为两类：躁狂抑郁症和精神分裂症（早发性痴呆）

• 克雷培林在精神病院工作，长期接触精神病人使得他对精神疾病的研究大有裨益
• 克雷培林的工作成为精神病学诊断分类发展的基础
• ICD、DSM、CCMD诊断系统现已成为诊断依据，为进一步的治疗奠定了基础

2.2.2 遗传对异常现象的影响

1、概念

• 基因遗传不仅影响人的身体特点，也影响行为
• 遗传学方面，有多种方式判断行为的异常是否受遗传影响，但确定遗传影响的程度很困难
• 大多数特质是由许多基因交互作用影响的，同时也受躯体化学因素及经验的影响

2、遗传对精神分类的影响

• 精神分裂症在一般人群中患病率为1%
• 精神分裂症家属的患病率其子女为13%，孙子女为6%（Sarason，1999）
• 研究发现，精神分裂症、强迫症受到遗传的概率较高（此处课件罗列了诸多DNA与精神分裂的影响的相关研究）

2.2.3 中枢神经系统与神经递质

1、概念

• 中枢神经系统是神经系统的主要组成部分，包括大脑和脊髓，其最基本的功能是存储和传递信息
• 当中枢神经系统出现问题时，行为也会受到影响。对大脑的任何破坏都可能引起人格的巨大改变

研究神经递质与心理障碍之间关系开始于1950年，已知的对心理病理过程起到关键作用的神经递质有：

• 多巴胺（参与运动或奖赏有关的活动）
• 去甲肾上腺素
  • 植物性神经系统：参与战斗或逃亡的反应，如心律加快或血压升高
  • 中枢神经系统：激活对危险的警觉
• 五羟色胺（有重要的抑制作用。五羟色胺和去甲肾上腺素的不平衡可能与严重的抑郁有关）

此处仅列举部分

2、药物治疗机理

在治疗由神经递质的失衡产生的疾病时，药物作用于不同阶段的神经递质来纠正这种失衡

2.2.4 大脑的结构

1、概念图

• 四个脑叶（额叶、颞叶、顶叶、枕叶）彼此之间处于紧密而又复杂的联系中，因此每个脑叶的功能都会受到其他脑叶的影响

下图为皮层里面的结构

此处简单举几个例子：

2、下丘脑和边缘系统

在情感功能方面的重要作用：

• 下丘脑控制饥渴、性欲，调节体温和参与情感唤醒
• 边缘系统连同下丘脑控制着交配、战斗和体验快乐等
• 杏仁核是边缘系统的一部分，参与情感的反应
  • 正性反应：如热恋的反应
  • 负性反应：如战斗或逃跑
• 海马作为边缘系统的另一部分，同时控制记忆与情感，这就可以解释为何人能够清楚记住对情感冲击强烈的经验
  • 如：一朝被蛇咬，十年怕井绳，就属于情感冲击强烈形成的条件反射

3、大脑的复杂性

过去流行将两侧半球贴上功能标签，左侧大脑负责语言，右侧与视觉-空间技巧有关。左侧是理性的，右侧是感性的

目前认为这些概括缺乏证据支持，实际高级认知功能是需要大脑不同部分和双侧半球协作的

目前无法使用临床上广泛使用的磁共振影像来诊断精神分裂症，只能依靠临床表现和医生经验诊断

2.2.5 生物学与心理学的差异

1、对于生物学影响的评价

• 正向

  • 对治疗的启示：如果疾病由生物学诱发，则可使用生物学方法进行治疗，且比心理学治疗更快更便宜

  • 促进药物研发：近几年来，神经科学家对生理系统和心理障碍之间的关系逐渐深入，研发出许多有用的药物

  • 前景展望：未来基于脑影像学、心理障碍的判断，治疗也将迈向新的台阶

• 问题

  • 无法打通心理障碍和生化异常
  • 一些生物方面的治疗被证明无效：如：中世纪放血、现代外科手术等

2、心理的影响

• 对于异常行为心理方面的各种解释远远多于生物学的解释

• 主要有心理动力学、认知、行为、人本等学派，这些理论大多强调早期经历的重要性，认为社会的影响和心理作用共同作用于个体

2.2 心理学模型-基本概念

心理学模型大概可分以下几种：

• 心理动力学
• 认知行为模型
• 人本主义模型
• 社会和人际间关系的影响

2.3 心理动力学

1、弗洛伊德观点

• 意识、前意识、无意识
• 人格构成：
  • 本我 - 遵循快乐原则
  • 自我 - 遵循现实原则
  • 超我 - 遵循道德原则
• 焦虑和心理防御机制

2、关于人格的概念及本人的观念

本我：类似婴儿，想哭就哭，想闹就闹，无关环境

自我：类似大多数普通人，环境好了自身就好，环境差了自身就差

超我：已经拥有自律意识，即便环境恶劣自身也不会受到影响

人格构成的三种观念本人引申为四类人，既：

• 第一类人：这类人是极少数人，完全摆烂，上课无法学习、工作无法工作，社交也无法正常，这类人已经无法正常在社会中生存，仅遵循自我意识生存
• 第二类人：这类人是大多数人，学习工作中随波逐流，环境好他好、环境差他差，如果环境彻底毁坏如彻底放纵也会摆烂，这类人大部分时候会遵循自我意识，但有时候也会进入本我状态
• 第三类人：这类人是少数人，遵循超我意识，这类人内心清明知道自己想要什么，环境无法影响到这类人，既我们常说的自律的人
• 第四类人：这类人是极少数人，很难说这类人处在什么状态，这类人通常已经得悟大道，超脱出上三种人格的观点，类似苦行僧、老道这种

上述四类人种一四都是极少数，百不存一的那种；第二类是大多数，也是普通人，随波逐流，第三类是少数、不会受环境影响的人

3、性心理的不同发展阶段

注：弗洛伊德是泛性派，既他认为的性快乐是一切满足本性的快乐，这些性情感没有被满足，人就会一辈子追寻这些快乐

阶段年龄	快感来源
口欲阶段（0-1岁左右）	口腔活动
肛欲阶段（1-3岁左右）	忍受和排便，可以自己控制大小便
性器欲阶段（3-6岁左右）	对双亲的爱恋或嫉妒
潜伏期阶段（6-12岁左右）	对外部世界的兴趣
青春期阶段（12-18岁左右）	对异性的兴趣

性器欲阶段：俄狄浦斯情结，嫉妒并杀死了自己的父亲并娶了自己的母亲

4、病因

• 心理发展的固着、推行
• 症状是内心两种势力斗争达到妥协的结果
• 无意识中欲望以症状形式表现出来

如强迫症，不摆正某些物件心理就会失衡，这种就是本我的表现

5、治疗

• 经典心理分析治疗 - 自由联想、释梦、解析等

• 新心理分析理论强调自我的力量；而弗洛伊德忽视自我，重视本我。学者们已经将注意力转到了自我身上。他们不在强调性、本能、决定论，而是把重点放到目标、创造性和自我指导上

• 后弗洛伊德时代的思想家将儿童的社会关系看作是正常或异常发展的决定因素

• 以客体关系为主导的理论者不在强调本我，将社会关系移到中心舞台

• 弗洛伊德认为性器期是最重要的，特别是俄狄浦斯情结；许多人认为最重要的是婴儿期，其他人则认为跨越成年的交接期最重要

• 后弗洛伊德时代的思想者通常被称为新弗洛伊德时代

6、对心理动力学的评价

• 正向
  • 弗洛伊德及心理分析的贡献：**首次从心理学角度系统的对异常行为做解释，**而不是单纯的基于生物学或超自然的原理
• 不足
  • 心理动力学基本的理论假说难以通过科学方法验证
  • 弗洛伊德认为人格在儿童期就已定型，之后即使进行心理治疗也没有毛用
  • 批评者认为人类的人格是随着环境和人际关系的变化而不断成长、变化的，心理治疗能为那些想改变人格的人提供希望
  • 也就是说：乍一看说的都对，其实都没有科学依据

2.4 认知行为模型

2.4.1 行为治疗模型

1、行为治疗理论观点

• 经典的条件作用原理：条件反射的形成和建立、泛化、消退

给狗喂食，通过敲铃来告知狗到饭点了，久而久之铃响狗就知道该吃饭了（条件反射的形成和建立）。后来只要类似铃响的声音狗就开始分泌唾液了（泛化），然后铃响不给它吃饭，狗就不分泌唾液了（消退）

同理可带入心理学，一个人害怕白色毛发的动物，可能是小时候受到小白鼠的惊吓

• 操作性条件作用原理：
  • 强化：全部强化与部分强化
  • 部分强化：固定次数、固定间隔、可变次数、可变间隔

已知：一个鸽子笼里有一个鸽子，有一个按钮

按一下出一下食物（全部强化）

按五下出一下食物（固定次数）

每五分钟按一次出一下食物（固定间隔）

每按5~10次出一下食物（可变次数）

每5~10分钟按一下出一下食物（可变间隔）

提问：全部强化与部分强化，那个形成快，那个消退快？

答：都是全部强化。因为全部强化有规律，所以形成快；而部分强化消退慢是因为在停止后还有概率会出食物

• 模仿学习原理：
  • 强化的有无、行为的获得与表现
  • 影响因素

如：我从未教过我家小孩开电视（强化），但是他经常看我开他就会了（模仿学习）

2、病因和治疗

• 病因：行为异常是通过学习得到的
• 治疗：行为治疗-学习新的行为方式，消退旧的行为方式

3、对行为治疗理论的评价

• 优势：客观、精确具有丰富的研究成果，并且能够有效的改变某些特定行为。
• 不足：只关注症状，而忽视了内部过程

2.4.2 认知治疗模型

1、概念

• 认知或认知行为学派**对异常行为的解释关注于思维和信息加工是怎样被扭曲的，**从而导致异常的情感和行为
• 认知行为学派目前具有很强的影响力

贝克的观点：不同类型的心理问题具有不同的歪曲的认知，这些认知是从不良经验重习得的，导致特定的障碍具有特定的歪曲的思维特点，如：焦虑、抑郁等

2、归因理论

• 归因风格是指倾向于对好的事件或坏的事件做出归因的特定方式
• 抑郁者倾向将坏的事件归因为内在的、稳定的、广泛的。如：抑郁者这样解释考试失败，我考试失败是因为我笨

3、病因和治疗

• 病因：歪曲的认知、不良思维方式、错误的归因
• 治疗：认知治疗、改变认知偏差、认知行为矫正等

4、对认知理论的评价

• 重要影响：研究及临床工作证实，通过改变人们对自身、他人或世界的思维模式，可以改变他们的行为
• 对认知行为的观点质疑：如：行为主义的代言人斯金纳，他认为认知是不可测量的现象，难以或者经验性的支持

2.5 人本主义模型

2.5.1 基本概念

• 人本学派认为精神分析是残疾心理学，其理论来源是有心理障碍的患者
• 认为行为学派是动物心理学，因其理论构建在动物实验基础上
• 人本学派针对的是正常人，它强调成长和自我实现，而不是治愈疾病或缓解障碍

2.5.2 罗杰斯的观念

1、概念

• 人天生具有实现倾向，可以趋向自我发展和成长。但人在成长过程中受到他人的影响，常会否定自己的经验而接受他人的经验
• 当自身的经验不足而过多的受到他人经验的干预，就会出现心理紊乱等情况

2、本人的理解

个人认为最典型的就是现在网上的盲目跟风，没有自己的见解，看见一个感觉说的有点道理的就会拥护他的理论，包括本人以前也是这样，因此增长见识最主要的作用之一就是避免思想跟着他人走，而个人觉得增长见识最有效的方式就是多读书、多体验

2.5.3 罗杰斯的治疗方式和病因概念

1、治疗

• 给予治疗者一个温暖的环境，并给予其无条件的积极关注，使其在这种环境中能够面对于自我不一致的情感和体验
• 这个过程使自我和有机体恢复一致，使来访者自由的成为一个有机的整体。这样才能达到自我实现

2、病因

个体的实现倾向受到阻碍或扭曲，无法发挥正常的潜能

• 过度的应用自我防御机制，以至于个体逐渐失去了和现实的联系
• 不利的社会环境和错误的学习
• 过度应激

2.5.4 对人本主义的评价

• 主要影响：以一个全新的角度来理解异常行为，强调认类具有对自己负责任的能力
• 批评：观点模糊，缺乏科学性
• 虽然一些心理学家认为它的治疗目标是夸大其词，但另一些人认为这些目标是当今心理学必须面对的任务

2.6 社会和人际间的关系的影响

2.6.1 概念

这个方面一直没有得到上述几个方面的重视，但研究已开始证明社会影响是强大而深远的

• 生活变动 - 生活事件的影响
• 农村 - 都市化
• 环境因素：家庭、工作及社会环境
• 社会联系与人际交往

长期居住在农村的老人，子女想要接来城市生活，来到城市后就那那不得劲，回去就好了（农村 - 都市化）

性格孤僻的人（社会联系与人际交往）

2.6.2 生活事件

• 生活事件量表
• 生活事件变化单位（Life-Change Units, LCU）
  • 如：配偶死亡：LCU 100
• 一年内LCU超过200，50%生病，超过300 100%生病
• 以LCU为单位，请医生进行调查，发现：
  • LCU50是一个临界点
  • 150-199 轻度生活危机
  • 200-299 中度生活危机
  • 300以上 重大生活危机

2.6.3 病因及预防

1、病因

生活变动、都市化、环境因素、人际交往等

2、改变

预防上述有害因素对其干预

2.7 总结

2.7.1 有关异常现象的生物学模型

• 诊断：医学诊断系统（ICD、DSM、CCMD）
• 病因：遗传、神经系统、生物化学因素
• 治疗：医学治疗方法

2.7.2 有关异常现象的心理学模型

• 心理动力学
• 认知行为模型
• 人本主义模型
• 社会和人际关系的影响

3、精神分裂症

3.1 概述

3.1.1 基本概念

精神分裂症是一组病因未明的常见精神疾病，多起病于青壮年，常缓慢起病，常有感知、思维、情感、行为等方面的障碍和精神活动的不协调，通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈现反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。（CCMD-3，2001）

3.1.2 发病率与患病率

1、调查信息

世卫（1994）

• WHO报告（1992）
• 发病率：0.07-0.52%，平均：0.24%
• 患病率：0.9-17.4%，平均：5.8%

我国1993在7个地区的流行病学调查发现：

• 肘点患病率：5.31%
• 终生患病率：6.55%
• 发病年龄多在青壮年
• 女性多于男性（1.6：1）

中国精神分裂症患病率（2009年菲利普斯）

• 18-39岁 0.86%
• 40-54岁 0.78%
• 大于55岁 0.55%

2、概念

• 发病率（incidence）- 指在一定时间内某种疾病或障碍在一定的人群中新病例的出现
• 患病率（prevalence）- 指在某一特定时间某种疾病或障碍患病人数（包括新旧病例）占总人数的百分比
• 病程（course）：指某种疾病发病后倾向于持续的时间。如精神分裂症倾向于慢性病程，既指其会在很长一段时间后出现，甚至持续终身
• 预后（prognosis）：预期某种心理障碍会向什么方向发展，如变好或变坏，并预期这一结果的大致时间

3.2 临床症状

3.2.1 基本概念

• 特征性症状

  • 阳性症状：生发性症状，如：妄想、幻觉、言语紊乱

  • 阴性症状：缺损性症状，如：情感平淡、言语贫乏、意志力减退

• 自知力障碍

  • 自知力是指病人对其本身精神病状态的认识能力，既能否正确察觉或辨识自己有病和精神状态是否正常，能否正确分析和判断，并指出自己既往和现在的表现于体验中那些属于病态

• 社会功能受损

• 病期：

  • CCMD-3：1个月
  • DSM-IV：6个月

3.2.2 临床症状障碍

• 思维障碍
• 感知觉障碍
• 情感障碍
• 紧张症
• 自知力障碍

3.2.3 思维障碍

• 妄想：关系（牵连观念）、被害、影响、嫉妒、钟情、夸大妄想等
  • 被害：无故觉得旁人会害自己，或者一些小的矛盾就会联想到更大层次
  • 影响：觉得旁人会通过电磁一类物品控制、影响自己
  • 嫉妒：过度、畸形的爱，比如伴侣与异性交谈就会盘问半天
  • 钟情：过度自恋，总觉得异性喜欢自己，因而做出一些对异性过分的举动
  • 夸大：觉得自己非常有钱、帅气等，实则不然
• 联想障碍：思维散浸、思维破裂等
  • 不具备完整的思维逻辑、答非所问、思维过度发散导致无法聚集等
• 逻辑障碍：象征性思维、语词新作等
  • 创造新词作等

3.2.4 感知觉障碍

1、幻觉

• 幻听
• 幻视
• 幻嗅
• 幻触

3.2.5 情感障碍

1、基本概念

• 情感平淡
• 情感倒错
• 表情倒错

情感与内心脱节，如：家人去世，他在笑，问他为什么笑，他答他也不知道

3.2.6 紧张症

• 木僵
  • 身体僵硬木化
• 违拗症
  • 反着来，比如让他往东他往西
• 刻板症
  • 病人可能会说简单的词或做简单的动作然后一直重复

3.3 主要类型

3.3.1 概念

• 偏执型
• 紧张型
• 青春型
• 其他

3.3.2 偏执型（妄想型）

1、概念

• 幻觉：幻听、幻视
• 妄想：被害、影响、嫉妒、钟情、夸大妄想
• 其他思维障碍：联想障碍、逻辑障碍
• 自知力障碍等

3.3.3 紧张型

• 紧张型木僵
  • 情感淡漠
  • 言语动作减少
  • 严重时出现蜡样屈曲
• 紧张性兴奋
  • 兴奋激动
  • 行动暴烈
• 自知力障碍等

3.3.4 青春型（紊乱型）

• 幻觉、妄想
• 作态
• 自知力障碍等

3.3.5 DSM-IV中精神分裂症的诊断标准

• 特征性症状，下列两项以上，均在一月内有明显表现
  • 妄想
  • 幻觉
  • 言语紊乱（胡扯、散漫）
  • 明显的紊乱或紧张行为
  • 阴性症状，即情感平淡、言语贫乏、意志消退
• 社交或职业功能不良
• 病期：病情的持续性表现至少6月
• 排除心境障碍及分裂情感性精神障碍
• 排除物质或一般躯体情况
• 与广泛性发育障碍的关系

3.3.6 精神分裂症样障碍

病程不足时间要求（CCMD-3的1月或DSM-IV的6月），但是其他症状符合精神分裂症诊断标准

3.3.7 案例

提问：针对此案例可以分析一下，案例中的病人存在什么症状？

答：被害妄想（认为有人要害她）、夸大妄想（一笔数目巨大的财产）、听幻觉（自言自语、对空言语）

3.3.8 病因

1、概念

• 生物学因素
• 社会心理学因素
• 认知行为理论
• 心理动力学理论

2、生物学因素

• 遗传

  • 同卵双生子的共患率为48%，异卵则为17%

  • 家庭研究：一般人群患病率（1%），精神分裂症的家属的患病率则要高的多，其子女为13%，孙子女为6%（1999）

• 多巴胺活动过量

  • 多巴胺假说：精神分裂症是多巴胺在某些突触部位的过量活动造成的，或是数量增多，或是突触后多巴胺受体过多，多巴胺假说不能完全解释精神分裂症
  • 抗多巴胺药物对精神分裂症的疗程是非特定的，对其他精神疾病也有效；且只对阳性症状有效
  • 其他：如5-羟色胺假说，各种假说仅能解释通过抗精神病药物的效果发现的部分现象，无法真正解释病因

3、社会心理学因素

• 早期创伤
• 家庭问题
• 严重的应激事件等

无论家庭环境如何，根据自我成长理论，你都可以自己保护和提升自己

4、认知行为理论

• 学习和强化
• 患者注意环境中无关刺激，不知道如何对他人做出社会认可的反应

5、心理动力学的看法

Frued认为精神分裂症是病人倒退至前期（幼年）自我状态

• 表现出受压抑的潜意识内容的泛滥
• 退行至幼年阶段。表现为说话口齿不清，不讲卫生等
• 现实性与非现实性的混淆，由此引起概念、抽象及整合性思维障碍

新心理分析学派：

• 强调人与人之间的相互关系及焦虑的作用
• 精神分裂症起源于人的焦虑并以混乱的方式对待他人
• 所谓的精神分裂症，似乎是为了逃避正常的生活，逃避焦虑，对付恐惧而发展起来的一种行为方式

3.3.9 治疗

1、药物治疗

• 以药物治疗为主，结合心理治疗和社会干预
• 药物治疗目前均是对症治疗，而不是根治性的，但是有效
• 因精神分裂症的病程是反复发作的过程，有研究者提出精神分裂症是在头5年波动占75%，15年内波动约占15%
• 维持治疗的时间应长于5年，甚至终身服药

2、对精神分裂症等重症疾病病人及家庭的干预

• 病人家属的主观负担：心理压力、情绪影响等的消极作用
• 客观负担：经济压力、对家人身体健康的影响、教育子女的困难、对日常生活的影响等的消极作用

3、有关的心理干预方法

• 心理教育程序：有关疾病的知识-病因、病程、服药等
• 情感联络与交流训练：加强交流，减少冲突
• 社会及特殊技能训练：提高社交技能，教授生存技能
• 行为管理训练：强化技术、问题解决训练
• 家庭干预：降低情绪表达-减少面对面的时间、减少批评性评价和敌意、给病人一定的自我权利等

3.4 总结

特征性症状

• 妄想、幻觉等
• 自知力障碍
• 病期
  • CCMD-3 1个月
  • DSM-IV 6个约
• 精神分裂症类型
  • 偏执型
  • 紧张型
  • 青春型

4、心境障碍与自杀

4.1 概述

4.1.1 称呼的变化

• 从DSM-3-R和ICD-10开始，命名为心境障碍，之前称为情感障碍
• CCMD-3改称心境障碍（情感性精神障碍）

4.1.2 心境障碍的关键词

• depressed 抑郁
  • 情绪长时间低落，伴有负面消极的思想
  • 睡眠出现问题，少睡或多睡
  • 自身欲望降低，如食欲等
  • 对生活感到麻木，且认为别人和世界都在排斥自己
  • 出现自残、自杀行为，并且在自残后可能出现愉悦、兴奋的感觉
• dysthymia 恶劣心境
  • 也称持续性抑郁症，和抑郁症类似，但是症状比抑郁症轻，持续时间比抑郁症长
• mania 躁狂
• hypomania 轻躁狂
  • 比躁狂症状轻，情绪有时高涨有时平淡，高涨时会提高工作学习效率，但是轻躁也会造成损害，只是没有躁狂严重
• manic-depression 躁狂-抑郁
  • 情绪高起高落，在抑郁和躁狂中徘徊
• cyclothymia 环性心境障碍

4.1.3 心境障碍的五种主要类型

• Unidirectional (major) depression 单向（严重）抑郁
• dysthymia 恶劣心境障碍
• depression + maina = bipolar I 抑郁 + 躁狂 = 双相I型
• depression + hypomania = bipolar I 抑郁 + 轻躁狂 = 双相II型
• cyclothymia 环性心境障碍

4.1.4 流行病学

• 17%的人有急性的抑郁发作，6%的人有长期抑郁（1994）
• 55-70岁的人患病率较低，2%的人被诊断为严重抑郁（1998）

4.1.5 抑郁症

1、概念

• 抑郁症

  • 月患病率：美国5.2%，英国5.9-7%（世界精神联合会报告）

  • 世界卫生组织较保守估计，抑郁症时点（每小时）患病率3%

  • 据此推算，我国现患人数越3900万

• 抑郁症导致的伤残或功能缺损仅次于慢性阻塞性肺部疾病，占第二位

• 三分之二抑郁症患者有自杀念头，自杀率为5-15%

2、发作程度

• 50%的重性抑郁病人只发作一次
• 20%的病人表现为复发病程
• 30%的病人变成慢性抑郁

3、抑郁的性别差异

下图黄色为女性，紫色是男性

4.1.6 双相心境障碍

• 100个人中有1~2个人在他们的一生中至少有一次双相心境障碍发作（1994）
• 大多数人在青少年晚期或成年早期发展为双相心境障碍

4.2 诊断及症状表现

4.2.1 躁狂状态

1、概念

• 三高
  • 情绪高涨（易激惹）
  • 思维奔逸-意念飘忽（言语增多，音联、意联）
  • 精神运行性兴奋（睡眠减少、精力充沛）
  • 自尊膨胀、随境转移、行为鲁莽等
    • 自尊膨胀：觉得自己是富翁、神仙一类
    • 随境转移：随着环境转移，处在不同的环境发生不同的变化
    • 行为鲁莽：行动越过思维，做事不加以思索
• 持续至少一周
• 首次发病：16-35岁
• 病程有长有短，平均三个月

2、躁狂与精神病

• 躁狂-不伴精神病
• 躁狂-伴精神病（夸大、被害妄想）
• 躁狂与轻躁狂
  • 轻躁狂不会对工作和社会活动有严重妨碍，但若达到了严重损害和完全破坏的程度，就会变成躁狂
  • 社会功能无损害或仅轻度损害，发作符合躁狂发作标准为轻躁狂（CCMD-3）

3、发作的标准

• 持续至少一周（或更短，只要达到必须住院的程度），异常的持续的表现出心境高涨、夸大或激惹
• 在此时期内，持续的表现出下列症状3项以上：
  • 自我估价过高或夸大
  • 睡眠减少（如只需要3小时睡眠）
  • 意念飘忽，或主观上体验到思想在赛跑
  • 随境转移，容易分心（注意力容易转移到无关紧要的刺激上）
  • 有目的的活动增加（无论社交、工作、学习或性活动）
  • 过分参加有乐趣的活动（无节制的狂欢、轻率性行为或愚蠢的商业投资）

4、不符合发作的标准

• 此心境障碍已严重影响到职业和日常社会活动的明显缺损，或严重到必须予以住院以防止其伤人或自杀，或具有精神病性表现
• 这些症状并非由某种物质（如滥用药物）或由于一般躯体性情况（如甲亢）所致的直接生理效应

心理学诊断一定要排除生物学效应

4.2.2 抑郁状态与影响

1、概念

• 按照病情的严重状况，根据ICD-10可以分为重度、中度和轻度
• 为了区分这三种类型，首先要将抑郁发作的症状分为典型症状和附加症状

2、典型症状

• 心境低落
• 兴趣和愉快感丧失
• 导致劳累感增加和活动减少的精力降低

3、附加症状

• 集中注意和注意的能力降低
• 自我评价和自信降低
• 自罪观念和无价值感（轻度也有）
• 认为前途黯淡悲观
• 存在自伤、自杀的观念或行为
• 睡眠障碍
• 食欲下降
• 联想困难，性欲减退等

4、发作状态

• 重度抑郁发作：3条典型+5条附加，至少2周
• 中度抑郁发作：2条典型+3-4条附加，至少2周
• 轻度抑郁发作：2条典型+2条附加，至少2周

5、抑郁与精神病的关系

• 重度抑郁发作，不伴随精神病性症状
• 重度抑郁发作，伴随精神病性症状
  • 符合重度抑郁发作的标准，且存在妄想、幻觉或抑郁性木僵
  • 妄想一般涉及自罪、贫穷或灾难迫在眉睫的观念
  • 听幻觉常为诋毁或指责性的声音
  • 严重的的精神运动迟滞可发展为木僵

6、社会功能

• 轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行日常生活和社交活动有一定困难
• 中度抑郁患者继续进行工作，社交或家务有相当困难
• 重度抑郁患者，除了在极有限的范围内，几乎不可能继续进行社交、工作或家务

4.2.3 诊断标准

A. 在同一个2周时期内，出现与以往功能不同的明显改变，表现为下列5项以上，其中至少1项是心境抑郁或丧失兴趣与乐趣

（1）几乎每一天的大部分时间都心境抑郁，或者是主观体验（悲伤空虚），或者是他人观察（看到在流泪，情绪低落）

（2）体重发生明显的变化（变胖变瘦），或食欲不定（减退或增加）

（3）睡眠几乎每一天都异常（失眠或嗜睡）

（4）几乎每天精神运动性激越或迟缓（由他人观察到的情况，坐立不安或缓慢下来）

（5）几乎每天都疲倦乏力或精力不足

（6）几乎每天感到生活没有价值，或过分自责自罪（可以是妄想的程度）

（7）几乎每天感到思考或集中思想的能力减退，或犹豫不决（或为自我体验，或为他人观察）

（8）反复想到死亡（不只是怕死），想到没有特殊计划的自杀意念，或者想到某种自杀企图或一种特殊计划以期实行自杀

B. 这些症状并不符合混合发作的标准

C. 这些症状产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、工作等方面的功能缺损

D. 这些症状并非由于某种物质（如滥用药物等），或由于一般躯体性情况（如甲状腺功能衰退）导致的直接生理效应

E.这种症状不能归于离丧等重大悲伤，如亲人去世后存在上述症状属于正常，但如果持续2月以上则需要考虑是否得了抑郁症

4.2.4 抑郁状态的特殊类型

1、季节性抑郁障碍

是一组特殊类型的情感障碍，其特征是周期性秋冬季抑郁发作，因此也有人称为冬季抑郁症。发作时多见食欲增高、体重增加、疲乏、焦虑、易激惹，青少年、女性多见

在高纬度地区如北欧、俄罗斯、阿拉斯加等地区多见，这些地区冬天常年少太阳或不见太阳，容易引发内分泌失调进而导致抑郁

2、产后抑郁症

是一种在产后4周内起病的疾病

3、更年期抑郁症

是一种在更年期发生的精神疾病

4.3 其他

4.3.1 心境恶劣障碍

1、概念

• 是一种轻度的抑郁
• 过去CCMD系统称为抑郁性神经病
• 至少2年，方可诊断
• 很少有持续2个月的心境正常间歇期

2、心境恶劣障碍诊断

下述至少呈现2项以上：

• 食欲差或食量过多
• 失眠或睡眠过多
• 精力不足和疲劳乏力
• 自我估计过低
• 注意集中差和难以做出决断
• 感到绝望

3、DSM-IV对抑郁症的划分

• 抑郁症
• 心境恶劣障碍

抑郁症（296）、单次发作（296.2X）、反复发作（296.3X）

第五位标号：

1-轻度

2-中度

3-重度，不具有精神病症状

4-重度，具有精神病症状

4.3.2 环性心境障碍

1、概念

• 病人可以在数年内一直处于轻躁狂或抑郁状态中，症状和恶劣心境一样较轻微，以至于成为病人的一种生存方式
• 至少2年方可诊断，2年中可有数月心境正常间歇期
• 轻躁狂期，他们不知疲倦的工作直至进入正常期或抑郁期

2、环性心境障碍与心境恶劣障碍的后期

• 恶劣心境和环性心境障碍都会在青少年期逐渐发生并持续终生
• 大约10%的恶劣心境病人都会发展成抑郁症，15-50%的环性心境障碍病人会发展成双相心境障碍

4.3.3 持续性心境障碍

• 表现为持续性且常有起伏的心境障碍
• 每次发作极少（或有的话）严重到足以描述为轻躁狂，甚至不足以达到轻度抑郁
• 一次持续数年，有时甚至占据个体一生中大部分时间
• 造成个体相当程度的主观痛苦和功能残缺；在某些情况下，反复和单次发作的躁狂以及轻度或重度的抑郁障碍可叠加在持续性心境障碍之上

4.3.4 生物医学的解释：遗传

• 双相情感障碍：同卵双生子的共病率为72%，异卵双生子的为14%
• 单相情感障碍：同卵双生子共病率为40%，异卵双生子为11%

4.3.5 对抑郁的解释

1、心理动力学

• 抑郁是对自我的一种惩罚形式
  • 如：一个表面看起来是因为失去丈夫而极度抑郁的妇女，实际上是因为她对她丈夫以往怀有的恶感而自我惩罚，抑郁症状是一个人为想象中的罪恶而惩罚自己的手段
• 抑郁是对失去的重要客体的惩罚

2、行为理论的解释

• 对个体正常行为的强化过少
• 对异常情绪奖励增加的结果

3、认知理论的解释

4.3.6 治疗

1、生物治疗

• 药物治疗 - 抑郁
  • 常用的三环类抗抑郁药：多虑平、丙咪嗪、氯丙咪嗪、阿米替林等
  • 选择性五羟色胺再摄取抑制剂：氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、舍曲林登
• 药物治疗 - 躁狂、双相障碍
  • 心境稳定剂：碳酸锂（锂盐）

2、心理治疗

3、综合治疗

药物治疗+心理治疗

4.3.7 总结

• 躁狂状态
• 抑郁状态（ICD-10的标准）
• 抑郁状态的特殊类型：
  • 恶劣心境、环性心境
• 对抑郁状态的认知理论的解释

4.4 自杀

4.4.1 大纲

• 概述
• 自杀的心理表现
• 自杀的原因
• 自杀的评估、预防和干预

4.4.2 概述

• 世卫估计，全世界每年大约有100万人死于自杀，自杀率为14.5/10万，相当于每分钟至少有2人死于自杀
• 国外自杀率
  • 低于6/10万（地中海附近欧洲国家，信仰天主教的拉美国家如：哥伦比亚、巴拉圭，穆斯林国家，如：巴基斯坦）
  • 北美、欧洲、大洋洲10-35/10万
  • 东欧国家45/10万（立陶宛，爱沙尼亚，俄联邦国家）
• 全世界60%的自杀发生在亚洲

4.4.3 自杀比例

• 我国自杀率：
  • 自杀为全人口死因第五位
  • 15-34岁第一位（费立鹏，03-04）
• 《2007年中国卫生统计年鉴》公布，中国2006年自杀率为7、44/10万，比1999年（13、9/10万）下降不少

下图为1995-1999年中国的平均年自杀率

下述数据来源：北京心理危机研究与干预中心《我国自杀状况及其对策》（2007）

• 每年中国有28.7万人死于自杀，有200万人自杀未遂（相当于每2分钟就有1人死于自杀，8人自杀未遂）
• 中国农村60%的自杀与服用农药有关（IASP-国际自杀预防协会，2008）

4.4.4 自杀的心理表现

1、非冲动性自杀的发展阶段

• 当事人遇到问题，把自杀当成是解决问题的一种方法

• 考虑各种可能的解决方法

  • 如：某人家人生重病，需要一笔很大的钱，某人首先考虑借钱、贷款等，最后才是自杀

• 解决问题是其考虑自杀的重要因素

• 准备自杀者发出求助的呼唤，内心矛盾冲突激烈

• 谈论自杀或暗示自杀

  • 内心矛盾冲突：求生的欲望和求死的想法的斗争

• 自杀者做出坚决的自杀决定，外表平静

  • 为自杀做计划和准备

上述流程中中间3-4步是内心最纠结、难受的时刻，到第5步时内心已心如死灰

2、非冲动性自杀与冲动性自杀的对比

• 非冲动性自杀：有预谋，被救后还会尝试（理智型）
• 冲动性自杀：无预谋，一时兴起，被救后通常后悔（情绪型）

3、真自杀与伪自杀

• 终结痛苦与操纵他人

  • 无法忍受痛苦，看不到其他的解决途径，通过死亡解决问题。自杀往往伴随更多抑郁、绝望，行为更致命
  • 通过死亡操纵社会，报复他人。即运用自杀操纵机制
    • 如：以死相逼达成目的

• 真自杀与伪自杀

  • 真自杀：内心已十分决绝要自杀，即使表面十分平静
  • 伪自杀：做出十分激烈的操作与情绪，其实内心并非十分想死，而是想通过极端来达成目的

引用一段话：

从来扯着嗓门喊着要走的人，都是最后自己把摔了一地的玻璃碎片，闷头弯腰一片一片拾了起来。

而真正想离开的人，只是挑了一个风和日丽的下午，裹了件最常穿的大衣，出了门，然后就再也没有回来过。

4.4.5 自杀与性别年龄的关系

• 男性实施自杀是女性的4-5倍
• 女性实施自杀的方式比男性温和
  • 如：男女抑郁症患者的自杀行为中，男性接近7%，女性为1%（尽管女性的自杀企图更频繁）
• 65岁老年人、白人是自杀风险最高的人群

• 与费立鹏教授的研究结果不同，景军教授提出，近年来中国的情况逐渐有所改变。表现为农村女性自杀率的下降，城市老人自杀率的上升两方面

4.4.6 自杀的原因

1、基本概念

• 生物学角度：自杀并不遗传
• 心理分析的解释
  • 转向自身的愤怒
  • 表达强烈仇恨，释放报复动机
• 社会与文化的解释
  • 不同文化背景国家自杀率不同
  • 个人挫折：社会性侮辱、失败、遭到遗弃等
  • 社会变化：战争、动乱、经济危机等
• 生活事件造成的压力
  • 严重的洪灾后4年内自杀率上升（13.8%）
  • 飓风后2年内自杀率上升（31%）
  • 地震后1年内自杀率上升（62.9%）

2、心理障碍与自杀

• 60%自杀的人存在一种心境障碍（青少年为75%）
• 约25-50%的自杀和饮酒及酗酒有关（青少年更严重）
• 边缘人格障碍者（BPD）常做出自杀姿态，超过3/4的BPD患者尝试过自杀，约10%会误杀自己（最终自杀死亡）
• **边缘人格障碍与抑郁症共病则非常致命。**大部分自杀死亡的BPD患者都出现抑郁或物质滥用的共病

3、其他

北京心理危机干预与研究中心中国疾病预防控制中心的合作研究发现：

• 70%左右的自杀死亡或自杀未遂者从来没有因为其问题而寻求帮助
• 60%的自杀死亡者和40%的自杀未遂者在自杀时有严重精神疾病
• 全国的综合医院每年有200万急诊自杀未遂病人，但在其急诊治疗期间接受过精神评估或治疗的不到1%

4.4.7 对自杀危险的评估

1、自杀风险

个体同时有下列情况时可有自杀风险：

• 心情抑郁
• 近期严重的负性生活事件
• 长期的生活、工作或心理压力
• 既往史有过自杀行为
• 亲朋好友有过自杀行为

2、自杀危险的评估（4P模式）

• Pain 痛苦
  • 受到的伤害？
  • 严重程度？
  • 伤害能否忍受？
• Plan 计划
  • 是否有具体日期？
  • 是否有具体计划？
  • 计划的内容？
  • 是否真的会实施计划？
• Previous history 既往史
  • 既往的自杀企图
  • 亲人的死亡
  • 疾病
  • 婚姻破裂
  • 身体和心理创伤
  • 性侵犯
• Pluses 附加情况
  • 社会支持
  • 希望和梦想
  • 活下去的理由

4.4.8 自杀预防

1、干预中的交流

• 积极倾听
  • 少说多听，允许沉默和情感爆发
• 共情与真诚
  • 表达关心、理解和接纳
• 发现及扩展希望
  • 困境会有所改变，生活仍有希望
• 帮助的愿望
  • 保持联系，提供支持

2、在与有自杀征兆的人交谈时应注意

• 保持冷静，耐心倾听
• 让对方倾诉感受
• 不试图去说服他们改变自己的感受
• 询问他关于自杀的想法
• 当对方说想要自杀时，认真对待

3、措施及行动

• 当发现有人有自杀的想法时，评估危险高低
• 当发现其有明确的自杀危险时，不要承诺保密，应邀请其他人一起承担帮助的责任
• 当发现其自杀危险非常高时，不要让其独处，应采取相应措施：有人陪伴，处理危险物品；送到心理门诊或医院
• 如果其已经采取了自杀行为，应立即送到医院救治

误区：向病人询问自杀问题会唤起自杀措施

事实：向病人询问自杀问题通常会减轻病人的焦虑

4、预防自杀热线

• 保持交流，建立信任
• 评估自杀的危险性、可能性
• 问题解决式探索
• 得到承诺

4.4.9 总结

• 非冲动性自杀的发展阶段
• 对自杀危险评估的4P模式
• 自杀预防
  • 谈话时的注意事项
  • 防范措施

5、焦虑障碍

5.1 大纲

• 概述
• 恐怖症
• 惊恐障碍
• 广泛性焦虑障碍
• 强迫障碍
• 创伤后应激障碍

5.2 概述

5.2.1 历史

• 神经症一词最早来自英国人William Cullen在1769年出版的《疾病分类系统》，原指神经系统的感觉异常
• 19世纪：有神经病理形态学改变的疾病都从此概念中分离出去
• 20世纪50年代：神经症被认为是没有神经病理形态学改变的神经功能疾病
• DSM-III 提出焦虑障碍的概念：将可观察、测量到有焦虑症状的障碍归入其中
• 中国的CCMD目前仍延用神经质的名称

5.2.2 诊断标准

1、DSM-IV中焦虑障碍的主要类型

• 惊恐障碍（伴有或不不伴广场恐怖）
• 广场恐怖（无惊恐障碍）
• 特殊恐怖症
• 社交恐怖症
• 强迫症
• 广泛性焦虑障碍
• 创伤后应激障碍

2、CCMD-3中神经症的主要类型

• 恐惧症（恐怖症）
  • 场所、社交、特定恐惧症
• 焦虑症
  • 惊恐障碍、广泛性焦虑
• 强迫症

3、两种标准对应的编码

5.2.3 患病率

1、国外

• 美国：11.08%
• 特殊焦虑症：6-12%，社交焦虑：10%，强迫症：2-3%

2、国内

• 神经症
  • 全国7地区：时点（每小时）患病率15.11%
  • 深圳：终生患病率为13.35%

5.3 恐怖症

5.3.1 概述

**恐怖症是指接触到特定事物或处境时具有强烈的恐惧情绪，**患者采取回避行为，同时伴有焦虑症状和植物性神经功能障碍一类的心理障碍。

恐怖症在人群中常见，是仅次于抑郁症、酒依赖，位于第三位的精神障碍

5.3.2 患病率

1、美国

• 社交恐怖终生患病率：
  • 男：11.1%
  • 女：15.5%
• 特殊恐怖症的终生患病率约为11%，其中：
  • 男：7%
  • 女：16%
• 广场恐怖症的终生患病率为5.3%（其中女性占75%）

2、中国

• 焦虑障碍：一个月的患病率为5.6%
• 社交焦虑障碍：13-24岁的发病率最高，达到8%

5.3.3 分类

• ICD10、DSM-IV和CCMD-3把恐怖症分为广场恐怖症、社交恐怖症和特殊恐怖症三类

  • DSM-IV认为广场恐怖症常伴发惊恐障碍

• DSM-IV 症状持续6个月以上

• CCMD-3 症状持续3个月以上

5.3.4 广场（场所）恐怖症

1、概念

• 病人害怕开放的空间或害怕离家

• 病人害怕置身于人群拥挤场合以及难以逃回安全处，如：商店、剧院、车厢或机舱等

• 广场恐怖症常伴有抑郁症状：占1/3~1/2

• 女性多于男性

• 如果只是某一两个特殊情景，哪就可以考虑特殊恐怖症；如果仅限于社交情景，哪应考虑社交恐怖症

2、三个特点

• 焦虑症状
  • 担心昏倒，或失去自控；植物性神经功能激活的表现，惊恐发作
• 焦虑均在特定情境中发生
  • 人群拥挤的场合、封闭场所、难以立即逃到安全的地方等
• 回避行为
  • 立即从恐怖情景中逃走或回避恐怖情景

5.3.5 社交恐怖症

1、概念

又称社交恐惧症，社交焦虑障碍等

• 对一种或多种人际处境具有持久的强烈恐惧和回避行为
• 恐惧的对象可以是某个人或某些人，也可以相当泛化
• 回避见人、所有公众场合
• 焦虑、面红、心慌、震颤、出汗、恶心、尿急等
• 多数患者起病于青少年

2、症状

• 恐惧被别人注视
• 恐惧自己会做出丢脸的言谈举止
• 怕自己在别人面前张口结舌
• 恐惧的手发抖以至于无法写字
• 害怕在公共场合呕吐等
• 在公共厕所因恐惧而解不出小便
• 回避见人及公共场合

5.3.6 特殊恐怖症

1、概念

• 也叫特定恐惧症
• 指对存在或预期的某种特殊物体或情景而出现的不合理焦虑
• 恐惧对象有某种动物、昆虫、登高、雷电、黑暗、坐飞机、外伤或出血、锐器，以及特定的疾病等

下图为13-18岁发病概率

5.3.7 病因

1、病因

• 恐怖症患者往往有家族史，一级亲属中约有15-17%
• 同卵双生子与异卵双生子的同患率分别为24%和15%
• 一些研究提示遗传因素的作用是有限的

2、心理分析理论

• 恐惧是对抗焦虑的一种防御反应，而焦虑的产生根源在于无意识的本我冲动
• 人们害怕为无意识的本能冲动所支配，通过置换的防御机制，焦虑就被某些外在对象或情景提代
• 如：4岁的小汉斯对马的恐惧

3、行为治疗

• 恐惧反应通过条件反射建立
• 认为恐怖症的形成有两个步骤：
  • 第一，通过经典条件反射，一个人习得了对条件刺激的害怕反应；
  • 第二，为了减少条件性的害怕反应，习得了回避性条件刺激的行为
• 这是一个操作性条件作用过程，它使得回避行为得到了强化而长期存在
• 模仿学习的观点，认为恐惧反应是通过观察、模仿学习形成的

4、认知理论

恐怖症的患者总是高估所害怕情境和事物的危险性，过分担心某一消极事物将会发生

如：社交恐怖症、在意他人评价、自我贬低、自我挫败 - 恶性循环

5.3.8 治疗

1、药物治疗

辅助治疗作用：缓解患者的焦虑情绪或伴随的抑郁情绪

2、心理动力学治疗

对于被压抑的内心冲突的领悟

3、认知行为治疗

• 系统脱敏法或暴露疗法
• 社交技能训练
• 放松训练
• 认知重建

5.4 惊恐障碍

5.4.1 概述

1、患病率

• 惊恐障碍终身患病率：3.8%
• 惊恐发作：5.6%
• 女性多于男性

5.4.2 临床表现

极度恐惧、焦虑状态的突然出现，并通常伴有一些躯体症状和灾难临头的想法

主要症状：极度恐惧、濒死感、末日感

5.4.3 DSM-IV诊断标准

在一个独立的具有强烈恐惧或不适感的阶段，此间下列症状中的四项（或更多）可能在10分钟内达到顶峰：

• 心悸或心跳加速
• 出汗
• 震颤或发抖
• 气短、窒息感
• 感觉喉部有阻塞感
• 胸部疼痛或不适感
• 恶心或腹部难受
• 感到头晕、站立不稳或晕倒
• 现实解体（不真实感）或人格解体
• 害怕失去控制或将要发疯
• 濒死恐怖
• 感觉异常（麻木、刺痛）
• 寒颤或潮热感

5.4.4 CCMD-3诊断标准

1、惊恐发作

• 发作常突然发生
• 10分钟左右达到高峰
• 通常持续20-30分钟
• 极少超过1小时
• 通常每周1-2次

2、病程

• 1个月内至少发作3次
• 或害怕在发作的焦虑持续1个月

3、预后

病前功能状况良好，症状持续时间短暂者，大多预后较好

4、共病

抑郁症、其他焦虑障碍（如广场恐怖症、其他恐怖症等）

5.4.5 病因

1、生物学因素

• 换气过度可激活自主神经系统，导致出现类似惊恐发作的表现，如眩晕、胸闷、虚弱
• 遗传：患者的一级亲属的患病率约为7.7-20.5%
• 同卵双生子同病率：42%
• 异卵双生子同病率：17%

2、心理分析

• 个体存在容易引发焦虑的冲动，同时也有对抗这些冲动的防御机制，当防御不成功时，就会出现惊恐发作。此时以往轻微的焦虑情绪可能会转化为突然而强烈的惊恐感，且伴随丰富的躯体症状
• 患者在童年有较高的分离焦虑，或经历过惊吓、虐待和创伤，也可能与成年后发生惊恐障碍有关

3、认知行为治疗

患者对自己躯体的感受过度敏感，对这些感受做出灾难化的解释和评价，因而导致恶心循环

4、一种惊恐障碍的病因模型

5.4.6 总结

• 恐怖症（场所、社交、特殊恐怖症）症状及表现
• 惊恐障碍症状发作
• 对恐怖症、惊恐障碍的心理学解释

5.5 广泛性焦虑（GAD）

5.5.1 恐惧与焦虑相关的障碍

• 恐惧：对危险的即使的警觉反应（恐怖症）

  • PTSD：由外部事件引起（创伤后应激障碍），由内部改变引起（惊恐障碍）

• 焦虑：担心未来会发生危险或不幸（广泛性焦虑障碍、强迫症）

  • 如：杞人忧天

5.5.2 概述

1、患病率

• 一般：2-5%
• 我国：1.48%（1986）
  • 浙江时点患病率：1.02%
  • 辽宁时点患病率：0.61%
• 性别情况：男：女 = 1：2
• 共病
  • 其他焦虑障碍、恐怖症和惊恐障碍
  • 抑郁障碍

2、案例

5.5.3 临床表现

• 核心症状：弥漫性焦虑
  • 焦虑面广，有的患者则反复呈现不祥预感或期待性焦虑，总担心未来有什么不测的事情将要发生，中日忐忑不安
• 其他
  • 坐立不安
  • 难以集中注意力
  • 易激惹
  • 睡眠障碍等
• 交感神经功能亢进
  • 涉及心血管、消化、呼吸、泌尿系统（如：心悸、胸闷、恶心、口干、尿频、多汗等）
  • 如：跑三五公里，身体进入兴奋状态，而GAD患者坐着就有

5.5.4 DSM-IV诊断标准

1、诊断标准

• 对多种事件或活动（工作学习）呈现过分的焦虑和担忧（提心吊胆的等待和期待），至少持续六个月以上

• 患者感到难以控制自己不去担忧

• 同时伴有如下6个症状中至少3个（儿童只需一个）：

  • 坐立不安或紧张
  • 容易疲劳
  • 思想难以集中或大脑突然空白
  • 易激惹
  • 肌肉紧张
  • 睡眠障碍（入睡困难、浅睡眠、易醒）

• 排除发生在其他轴 I 精神障碍的焦虑和担忧，如惊恐发作时的焦虑和担心（惊恐障碍）、在公众场合感到难堪（社交恐怖症）、担心被污染（强迫症）、害怕离家或离开亲人（分离性焦虑障碍）、担心肥胖（神经性厌食症）、多种躯体不适的主诉（躯体性障碍）、担心患严重疾病（疑病症）及创伤后应激障碍的焦虑和担心

• 焦虑、担心和躯体症状造成了患者的严重痛苦，并且患者的人际交往、工作等社会功能受损

• 排除由某种药物（如滥用药物、治疗药物）、躯体疾病（如甲亢）、心境障碍、精神病性障碍或广泛性发育障碍所致的焦虑症状

2、病程

• DSM-IV 6个月以上
• CCMD-3 3个月以上

5.5.5 病因

1、生物学因素

• 遗传：一级亲属：15%，普通人群：4%
• 女性多于男性
• 同卵双生子的同病类明显高于异卵双生子

2、经典心理分析学派观点

• 自我与本能冲动之间无意识的矛盾冲突是GAD的根源
• 本我的欲望力求表现、自我不允许表现、导致了一种弥漫性焦虑
• 未将焦虑转化为对某事物的恐惧，而是泛化到一切刺激中

3、行为理论观点

GAP经过条件反射形成，但条件刺激的范围更加广泛而已

4、认知治疗观点

对危险做出过度评价 - 功能失调性假设导致形成病理性焦虑反应

5、恐惧环路

5.5.6 治疗

1、心理分析

主要帮助患者认识到被压抑的心理冲突的真正根源

2、行为疗法

• 有相对明确的焦虑情境 - 采用系统脱敏法
• 难以明确焦虑的对象和情境 - 采用放松训练

3、认知疗法

治疗要点是改变患者对外界刺激的危险评价

5.6 强迫症（OCD）

5.6.1 概述

1、概念

以不能为主观意志所克制，反复出现的观念、意向和行为为临床特征。患者认识到这些观念和行为是不合理的，又无法放弃这些观念和行为，以致引起显著的焦虑或痛苦的一种心理障碍（CCMD-3）

2、患病率

• 我国（1986）12地区调查的患病率是0.03%
• 浙江（2005）时点患病率：0.10%
• 深圳（2005）患病率：5.56%
• 男女比例接近
• 约50-70%的患者是在一次应激事件后发病

5.6.2 临床表现

1、强迫症与焦虑障碍的关系

上图中：

• 强迫观念
  • 持续的想法：看见路上有个石头，担心有人踩到摔倒，然后摔伤、住院…
  • 顽固的怀疑：这个石头一定会绊倒人
  • 突如其来的冲动：突然觉得这某个物件会发生妨碍
• 强迫行为
  • 强迫洗涤：家具摆放混乱，必须摆的整整齐齐
  • 强迫检查：已经到公司了，一定要回去检查窗口有没有关闭

1、强迫观念

• 表现为反复而持久的观念、思想、印象或冲动念头
  • 强迫思维
  • 强迫性回忆
  • 对立性思维
• 强迫表象：为反复呈现逼真、形象的内容，而强迫观念指抽象的思想
• 强迫意向：又称强迫冲动，一种即将要行动起来的冲动感

2、强迫行为

• 又称强迫动作，指重复无意义的行为
  • 强迫洗涤（反复洗衣服、洗手等）
  • 强迫检查（都到公司了，还要回去检查窗户关了没）
  • 强迫计数（数电线杆子，错了从头来）
• 对抗性或控制性强迫行为
  • 复杂的有固定格式的行为组合，称为强迫仪式行为
• 约1/2的患者有抑郁症状

5.6.3 DSM-IV诊断标准

A：或者是强迫思维，或者是强迫动作：

强迫思维的定义

• 在病程中某一时间所体验过的思想、冲动意念或表象，会反复或持久的闯入头脑，导致显著的焦虑或痛苦
• 这种思想、冲动意念或表象不单纯是对于现实生活中一些问题的过分担心
• 患者企图忽视或压制这些思想、意念或表象，或用其他思想或行为来压制
• 患者认识到这些强迫性思想、意念或表象都是他自己头脑的产物（并非被强加的思想）

强迫动作的定义

• 患者感到为了被迫作为强迫思维的反应或按照应当僵硬执行的规则而不得不进行的反复行为（如：洗手、排序、核对）或精神活动（如：祈祷、计数、重复字词）
• 这些行为或精神活动的目的在于预防或减少痛苦，或为了预防某些可怕事件的发生（分散注意力），然而往往达不到预期的效果

B：在病程的某一时，患者意识到这是不合理的

C：带来显著痛苦的强迫思维或动作，是费时的（每天大于一小时）或明显干扰了日常生活（工作、学习、社交）

D：如有另一种轴 I 存在，强迫思维或动作的内容不限于它

• 进食障碍沉湎于食物
• 躯体变形症之考虑外形
• 性变态之沉湎于性冲动或性幻想

E：此障碍非药物导致（如：滥用药物、治疗药品）或由于一般躯体情况所导致的生理性反应

5.6.4 病因

1、生物学因素

• 遗传
  • 同卵双生子的同病率：65%
  • 一级亲属中OCD的患病率为15%-20%
• 生物学理论
  • 强迫症患者大脑调节原始冲动的环路失调，可能与下述有关
    • 基底节，特别是尾状体
    • 前额叶眶回
    • 血清素

2、心理学理论

• 强迫症患者的强迫观念和行为代表了他们无意识的愿望和冲突
• 防御机制：压抑、反向形成、隔离、抵消

3、人格因素

约15-35%的OCD患者病前具有强迫型人格障碍（非强迫症的必要条件）

4、行为治疗

强迫观念是致焦虑的刺激和该观念间建立了条件联系，如果患者患者发现某一行为能缓解焦虑，该行为被强化从而反复出现，形成了强迫行为或仪式性动作

5、认知行为观点

• 绝对化的认知歪曲（完美主义要求），易于对这些想法赋予负面评价
• 病人对这些想法感到焦虑，因为这些强迫想法中包含对未来的威胁
• 采取具体的或象征性的中和行为以预防和排除威胁或危险
• 回避或强迫行为减轻了焦虑，得到了强化，形成了持久的强迫症状

5.6.7 治疗

1、药物治疗

• 一线治疗及辅助治疗
• 与心理治疗结合效果更好

2、心理分析疗法

• 目标是让患者领悟症状中无意识的真实含义
• 学会容忍人们都会感受到的不确定性和焦虑

3、行为治疗

• 反应 - 行为阻止疗法
• 冲击（暴露）疗法
• 对60-75%的患者有效
• 行为治疗可能失败的因素：
  • 不遵医嘱
  • 抑郁症状严重
  • 纯强迫观念
  • 伴有分裂或边缘人格障碍

4、认知治疗

• 目的：恢复认知过程的平衡，建立一个更合理更灵活的思维世界
• 常用的技术：挑战强迫性的思维、思维阻断法、挑战消极的自动式思想等

5、预后

• 随时间推移，20-30%症状明显好转
• 40-50%中度好转
• 20-40%症状持续加重

5.6.8 其他

强迫症的治疗发病期往往在12和18岁两个节点，而强迫症的治疗需要很长时间，往往18岁发病到40岁才能好转，因此外国有很多强迫症俱乐部，而这些俱乐部的治疗效果有时要好于医生

5.6.9 总结

• 广泛性焦虑障碍症状表现
• 强迫障碍症状表现
• 对广泛性焦虑障碍、强迫障碍的心理解释

5.7 创伤后应激障碍（PTSD）

5.7.1 神经衰弱

1、描述

• 本项在DSM中已删除，视情况归入焦虑障碍、精神分裂症等

• 我国上世纪七八十年代多诊为此病

2、概念

• 以脑和躯体功能衰弱为主的神经症
• 以精神易兴奋又易疲劳为特征
• 情感：紧张、烦恼、易激惹
• 生理：肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍
• 精神：头脑迟钝、注意力不集中、记忆差、易疲劳等
• 其他：头晕、耳鸣、心慌、消化不良、尿频、阳痿、月经紊乱等
• 病程：三个月

5.7.1 概述

• 经历异常的威胁性或灾难性应激事件或情境后而引起精神障碍的延迟或长期持续存在
• 潜伏期几日到几月不等，多数在6月内
• PTSD在1980年的DSM-III首次出现，后来ICD-10、CCMD-2也增加此项

5.7.2 患病率

• 世界范围内的患病率为10%
• 美国的终身患病率为6.6%
• 受伤军人的追踪研究发现：1个月后的患病率是4.2%，4个月后是12.2%，7个月后是12%
• 被性侵犯人群患病率最高
• 各年龄人群均可发生，男女比较基本相同

5.7.3 心理创伤

• 遭受暴力侵犯
• 遭受性侵犯
• 危及生命的交通事故
• 在自然、人为灾害中死里逃生
• 在战争中死里逃生
• 被监禁、折磨
• 持久被虐待的儿童
• 经历亲人的死亡

5.7.4 灾后压力反应表

5.7.5 与创伤相关的障碍

1、急性应激障碍

• 分裂症状，其他与创伤后应激障碍相同

• 症状持续数小时至一周，通常在1个月内缓解

2、创伤后应激障碍

创伤发生后数日、数月甚至数年后出现，符合症状标准至少3个月

下图针对173人进行了调查，其中纯粹PTSD的没有，都是结合其他障碍

5.7.6 临床表现

1、主要症状

• 反复回忆创伤性体验 - 无法控制的回想遭受过的创伤经历或体验，如同电影中的"闪回"

• 回避与创伤事件有关的刺激，或情感麻木

  • 回避与创伤有关的话题
  • 回避可能勾起恐怖回忆的事情或环境，有的不能回忆创伤性事件的某些重要方面（心因性遗忘症）
  • 有时可能表现出麻木感（情绪迟钝）
  • 对生活中的某些重要方面不愿提及和不感兴趣
  • 对周围环境无反应，快感缺乏，与人相处不亲热

• 警觉性提高

  • 患者警觉性过高
  • 易激惹或暴怒发作
  • 有的难以入睡，不易熟睡或易醒
  • 注意力难以集中

• 焦虑症状：除了植物神经过度兴奋的表现外，也可有突发的恐惧、惊恐发作

• 患者可伴有抑郁、内疚情绪反应、自杀观念

2、病程

• 病程超过1个月

• 急性PTSD：病程在3个月以内

• 慢性PTSD：病程在3个月以上

• 伴延迟起病：症状在应激后至少6个月才发生

• 半数病例经过约3个月完全恢复，其他病例的症状较为持久

5.7.7 DSM-IV诊断标准

A：患者曾暴露于某一（精神）创伤性事件，存在以下二者：

• 患者亲自体验、目睹或遭遇某一或数件涉及到真正的或几乎导致死亡或严重的损伤，或者涉及到自己或他人躯体完整性遭到威胁的事件
• 患者有强烈的害怕、失助或恐惧反应（如果是儿童，则表现为行为紊乱或激越）

B：长时间反复的在体验创伤性事件的经历，下述症状至少出现一种：

• 反复的闯入性的出现有关创伤的回忆，包括意象、想法或知觉（如果是幼儿，则表现为反复的进行表达创伤主题的一些游戏）
• 反复出现类似创伤性事件的梦境（噩梦或梦魇，如果是儿童可能表现为叙述不清的令人可怕的梦）
• 突然发生的情感体验或行为，似乎创伤性事件又在重演（幻觉、分离性闪回）（如果是幼儿，可出现持续创伤的在现）
• 患者接触类似创伤性的处境或接触象征该创伤性事件的刺激时，产生极大的精神痛苦
• 患者接触类似创伤性的处境或接触象征该创伤性事件的刺激时，产生明显的生理反应

C：持续回避有关创伤性的处境或事件，或表现为反应迟钝或麻木，下述症状至少包括三种：

• 努力回避有关创伤性事件的想法、感受或话题
• 努力避免从事或接触可以唤起痛苦回忆的各种话题、处境或人物
• 不能回忆创伤性事件的某些重要方面（心因性遗忘症）
• 对重要活动的兴趣显著减退
• 与其他人疏远，对亲人有陌生人的感觉
• 情感范围变窄（如不能接受爱恋）
• 对未来失去向往，缺乏对未来的想象、希望和打算（如：不期望有一个好的工作、婚姻、儿女或正常的生活享受）

D：警觉性增高，下述症状至少包括两种：

• 难入睡，不能保持长期良好睡眠，易醒
• 易激惹，或易发怒
• 注意力难以集中
• 过分警觉
• 过分的惊跳反应

E：病程超过1个月

F：此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、工作等其他方面受损

5.7.8 病因

1、概念

一般认为：创伤性经历与生物、心理、社会等因素互相作用所致结果

2、国内研究

• 研究对象：1995-1999年五年内遭受严重洪涝灾害的4个地市中7~15岁的儿童

  • 使用DSM-IV中对于PTSD的诊断标准对6555名7~15岁洪灾区儿童进行PTSD评定。结果发现，洪灾后PTSD的检出率为17.7%
  • 反复出现创伤性体验的阳性率最高为16.5%
  • 警觉过强所致易激惹症状：16.3%
  • 情感麻木与回避：2.3%
  • 其他：警戒心过度（14.3%）、难以入睡（14.1%）、反复做有关洪水的噩梦（10.2%）较高

• 研究对象：1998年张北地震后18-60岁受灾者

  • 3个月内受灾者的PTSD患病率为：18.8%
  • 9个月内受灾者的PTSD患病率为：24.2%

• 2008年汶川地震后，北川县的患病率为45.5%

3、生物学因素

• 遗传
  • PTSD患者家族史中精神障碍发病率是经历同样事件未发病或无此经历者的3倍
  • 经历同样创伤性事件，同卵双生子的患病率高于异卵双生子

4、心理分析

• 创伤之所以形成是因为创伤性事件所带来的效应不仅击溃了既存的抵抗焦虑的防御手段，更确认了内心深处的焦虑和恐惧
• 创伤瓦解了原本运作顺畅的心理机制，短期是一种保护，长期对人格产生不可磨灭的影响

5、行为理论

• Mowrer于1960年提出的2因素理论：
  • 经典条件反射：害怕与创伤事件连结
  • 操作性条件反射：回避强化了创伤反应的持续

6、认知理论

• PTSD病人发展了一种内部认知图式
  • 夸大危险信息
  • 对创伤性事件的消极解释

如：一个被性侵犯的女孩，她的内心是消极的，她甚至会去找侵犯他的人而结婚，她认为好的事情发生在好的人身上，不好的事情发生在不好的人身上，而她就是不好的人

7、其他

• 病前人格特点
  • 依赖性人格、边缘性人格
• 童年创伤
  • 如：受歧视、受虐待、被遗弃、性的创伤、与父母分离的创伤等
• 既往史
  • 有过某种精神障碍如惊恐障碍、强迫症、抑郁症
• 缺乏社会支持

5.7.9 治疗与干预

1、创伤后不同阶段干预的不同目标

• I 回避阶段：重新建立安全感
• II 面对阶段：对失去事物的追忆与哀悼
• III 适应阶段：与正常生活的再续

2、心理治疗

• 目标：面对和回到当前的现实中来，减轻对创伤的情感体验和反应

• 重视社会支持的作用

• 支持性的心理治疗对症状不严重者有效

  • 鼓励患者倾诉痛苦体验
  • 设身处地的理解患者的情感
  • 常见症状的来龙去脉 - 正常化

• 深入系统的心理治疗

  • 澄清创伤性经验
  • 对于创伤性经验的在加工

• 急性应激障碍：支持性干预

• PTSD：深入系统治疗

• 治疗的重点在于：

  • 治疗不是以事件、而是以个体的内心"客体世界"为重点，让事件整合进入个体自我与生活的整体，成为能为此哀伤但是理智的人
  • 使创伤事件变成幸存者整体思考的内心的一部分，而不是停留在内心中隔离/浓缩与逃避的区域（一个隔离的孤岛）

3、行为/认知疗法

• 行为疗法 - 主要采用暴露为主
• 认知疗法 - 常与行为疗法联合使用
• 眼动脱敏与在加工治疗

创伤破坏了人的五个基本需要

• 安全
• 信任
• 控制感
• 自尊
• 亲密关系

认知治疗及许多治疗均需要针对这五个方面进行干预

4、药物治疗

• 急性期，尤其是病人焦虑痛苦严重的时候，药物治疗是非常有必要的

5.7.10 总结

• 创伤后应激障碍的典型症状表现
• 对创伤后应激障碍形成的心理学解释

6、躯体形式障碍及解离障碍

6.1 癔症

6.1.1 概念

癔症（Hysteria），也译为歇斯底里

• 两千年前的古希腊和埃及医书中曾有记载，认为是女性的子宫在体内游走所致
• 中世纪认为是魔法或妖魔作怪，精灵附体
• 十八世纪开始认为癔症起源于神经系统和大脑的异常
• 十九世纪末，法国精神病学家夏柯认为是中枢神经系统的生理障碍导致
• 弗洛伊德认为是无意识的动机冲突导致
• 1980年，DSM-III 取消了癔症这个疾病单元，将转换障碍放入躯体形式障碍中，分离障碍单独一类

6.1.2 CCMD-3 癔症

• 指一种**以解离症状和转换症状为主的精神障碍，**这些症状没有可证实的器质性病变基础
• 有癔症性人格基础
• 起病常受心理社会（环境）因素影响
• 除癔症性精神病或癔症性意识障碍外，自知力基本完整，病程反复迁延
• 常见于青春期和更年期，女性较多

6.1.3 CCMD-3 癔症分类

• 癔症性精神障碍

• 癔症性遗忘

• 癔症性身份识别障碍

• 癔症性精神病（癔症性附体体验）

DSM-IV中上述四项为分（解）离性障碍

• 癔症性躯体障碍

• 癔症性运动障碍

• 癔症性抽搐发作

• 癔症性感觉障碍

DSM-IV中上述四项为转换性障碍

6.2 躯体形式障碍

6.2.1 概念

• 指**心理冲突或心理障碍以身体障碍的形式表现出来，**如表现为胃疼、呼吸问题等；或表现为突然丧失某些生理机能，如：看、听、行走等
• 这些身体形式的障碍找不到任何器质性的病变，而与心理因素有关
• 症状并非有意识的假装。即使经过严格的医学检查无恙，病人依然觉得自己是器质性病变
• DSM-IV 列出了五种基本的躯体形式障碍，包括：
  • 疑病症
  • 躯体化障碍
  • 转换性障碍
  • 疼痛障碍
  • 身体畸形障碍

6.2.2 转换性障碍

1、概念

• 类似于神经问题一样，失去自主运动和感觉功能
• 症状产生前有心理学的因素（冲突或应激源）
• 没有已知的医学原因
• 不是有意识产生或假装的

2、患病率

• 统计差异非常大，1%-30%。另外，调查表明，10%-20%就诊于癫痫中心的患者是心因性癫痫样发作
• 我国无单独统计
  • 癔症：3.55%
• 女性多于男性

3、临床表现

• 转换障碍通常是指身体机能发生障碍，但经过细致而认真的检查，却没有任何生理性或器质性病变
  • 如：瘫痪、麻痹、失明、失音、失聪等
• 这些症状或缺陷都不是有意识的产生或伪装的

4、特点

• 对症状显的不很关心
• 一般发生在大的应激事件之后，快而突然
• 转换障碍的病人是能够正常行使功能的

5、DSM-IV 诊断标准

A：影响自主运动或感觉，并提示是一种神经系统或其他一般躯体情况的一种以上症状

B：可以判断有心理因素伴随这些症状却缺陷

C：这些症状或缺陷都不是有意识的产生或伪装的

D：在适当的调查了解后，可以发现这些症状或缺陷不可能用一般躯体情况或某种物质的直接效应来解释

E：这些症状或缺陷产生了临床上明显的痛苦或烦恼，或在日常生活（社交、学习、工作）方面受损

F：这些症状缺陷不限于疼痛或性功能失调，可以排除是在躯体化障碍中产生的，也不可能归于其他精神障碍

3、病因

• 心理分析
  • 无意识冲突的焦虑以躯体症状的形式表现
• 症状的获益
  • 症状使被压抑的本能意愿得到了一定的满足，减少了焦虑
  • 因病可得到他人的关注和同情，并可逃避困难的情境或任务

4、治疗

• 针对病人的创伤性或应激性生活事件进行治疗
• 去除病人的获益
• 心理分析治疗 - 领悟
• 暗示治疗

6.2.3 四种躯体类型的障碍

1、躯体化障碍

• 在30岁之前对各种躯体问题寻求治疗
• 有至少8种躯体问题的历史（4种不同部位的疼痛症状，2种胃肠疾病，1种性或生殖系统疾病及一种假神经症状）
• 没有已知的医学原因或医学原因过多
• 非有意制造或假装的

2、疼痛障碍

• 在一个或更多的解剖部位有疼痛，但是没有组织基础
• 心理因素占重要地位
• 非有意制造或假装的
• 不是由心境、焦虑或精神病造成的，也没有达到性交困难的标准

3、疑病症

• 将身体症状误认为是严重的疾病
• 尽管医学证明没有病，仍有过度和不合理的担心
• 症状持续6个月以上

4、身体畸形恐惧障碍

• 全神贯注于外表中想象出来的缺陷或对存在的微小缺陷过度关心

6.2.4 四种障碍的区别

• 躯体形式和疼痛障碍：没有器质性原因，只有主观的疼痛
• 心身疾病：实际的生理疾病和心理因素是导致这种疾病的原因
• 装病：故意伪装身体症状以此来逃避不愉快的情形
• 人为障碍：故意装病以获得治疗或关注

6.2.5 其他

课程下述均为生物学角度分析，此处不做记录

胃是情绪的大脑

躯体形式障碍在心理学中认为是失调的情绪影响了身体

6.2.6 治疗

• 心理动力学治疗
  • 揭示内在动机
• 脱敏治疗
  • 减少对身体的强迫观念和强迫行为
• 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂

6.3 分（解）离障碍

6.3.1 概念

1、概念

• 心理活动的分离，脱离整体，不再有完整的自我意识能力
• 障碍并不能由可检测到的大脑损伤来解释（没有器质性病变）

2、日常生活中的解离性体验

如上图：突然忘记自己要干啥、突然陷入回忆并感觉回忆非常生动、感觉自己的身体不是自己的等

3、解离障碍的分类

• 人格解体障碍
• 解离性遗忘
• 解离性出神障碍
• 解离性身份障碍

6.3.2 人格解体障碍

1、概念

• 表现为突然丧失了对自己的感觉
• 主要特征是感觉自己很奇特或不真实
• 重大创伤性事件之后

2、常见症状（精神）

• 自我存在感丧失，如感到自己的精神和灵魂消失了，只有肉体存在
• 自我统一感丧失，如感到自己的精神活动不协调，右脑思考左脑摆烂这种
• 自我相同感丧失，如感到现在的自己和过去不同，过去聪明伶俐现在愚笨痴呆

3、常见症状（躯体）

• 自身存在感丧失，如感到自己的身体或肢体不在世界了，只有精神和灵魂
• 自身所属感丧失，如感到自己的头或肢体不是自己的
• 自身常态感丧失，如感到自己的身体变大、变小、变残疾等

4、发病时间

• 倾向于在十几到二十几岁发病
• 发展较快，恢复较慢，易形成慢性病程

5、DSM-IV 诊断标准

A：持久或反复的体验到精神或躯体的脱离感，似乎自己是旁观者（如：做梦）

B：在人格解体时，医学诊断完好无损

C：产生了临床上的痛苦烦恼，或在日常生活（社交、职业等）受损

D：这种人格解体的体验并非发生于其他精神障碍的病程之中，如精神分裂症、惊恐障碍、急性应激障碍、或其他分离障碍，也并非药物或一般躯体情况（癫痫）等影响

6.3.3 分（解）离性遗忘

1、概念

• 没有任何明显的器质性原因
• 忘记有关自己的信息，但仍保持读、写、听、说推理能力及以前获取的关于世界的知识
• 外显记忆缺失，内隐记忆仍存在
• 分离性遗忘通常在个体遭遇创伤性事件后发作
• 发作很突然，有时消失也很突然

2、几种不同的遗忘

• 局限性遗忘
  • 忘记特定时间里所有事情
• 选择性遗忘
  • 忘记发生在特定时间里的某些事情
• 普遍性遗忘
  • 忘记了个人所有过去的生活
• 延续性遗忘
  • 把发生在某个特定时间直到现在所有的事情都忘记了，只保留过去的记忆（活在过去）
• 系统性遗忘
  • 只忘记特定类型的信息，如忘记关于自己家庭的全部信息，或忘记与创伤有关的事

3、特点

• 遗忘经常是选择性的，空白的阶段倾向于是大多数人都想忘记的部分
• 患者通常不太关心自己的症状，这暗示了从冲突中的解脱
• 忘掉的事情仅仅是从意识中屏蔽了，而不是器质性遗忘，所以患者在催眠状态下可回忆被遗忘的信息

4、DSM-IV 诊断标准

A：明显突出的障碍是：一次以上的发作，发作时不能回忆重要的个人问题；往往属于创伤性或应激性质，而且不能太过分以至不能用通常的健忘解释

B：这种障碍并非发生于分离性身份障碍、分离性浸游、创伤后应激障碍、急性应激障碍、躯体化精神障碍的病程中，也不是某种物质（药物、药品），或某种一般躯体情况（颅脑外伤导致的遗忘性障碍）导致

C：这种症状产生了临床上的痛苦烦恼，或在日常生活（社交、工作学习）等方面受损

6.3.4 分（解）离性漫游

1、概念

• 患者忘记过去，造出新身份
  • 突然、出乎意料的离开家或工作单位出外旅游，不能回忆过去
  • 对于个人的身份搞不清楚，或假设了一种新身份（部分或全部）

2、DSM-IV 诊断标准

A：明显突出的障碍是：突然、出乎意料的离开家或工作单位除外旅行，且不能回忆过去

B：对于个人的身份搞不清楚，或假设了一种新的身份（部分或全部）

C：此障碍并非发生于分离性身份障碍的病程中，也不是某种物质（滥用药品）或一般躯体情况（颞叶癫痫）导致的生理性反应

D：这种症状产生了临床上的痛苦烦恼，或在日常生活（社交、工作学习）等方面受损

3、其他

此情况多为所处环境压力大（家庭、工作等），压力积累导致出游

6.3.5 分离性身份识别障碍（DID）

过去称多重人格障碍

也叫人格分裂

1、临床表现及概念

• 在分离性身份障碍中，一个人可能会采用2~100种新的身份，每个身份都有自己的行为特点、嗓音及身体姿态的特征
• 核心症状：个体身份的某些方面出现了分离或分裂
• DSM-IV 因此将多重人格障碍改为分离性障碍
• 研究显示，大多数分离性障碍是无意识的，是不由意志控制的
• 不同的身份可能非常不一样
• 在身份转变过程中，个体的某些状态叶可能发生改变
• 如姿态、面部表情、皱眉的方式的改变甚至生理上的功能改变等

2、DSM-IV 诊断标准

A：存在2种以上明显不同的身份或人格（每种都具备自己的认知、关系及想法）

B：至少有2种这种身份或人格反复的控制他的行为

C：不能回忆重要的个人问题，而且太广泛以至不能用健忘解释

D：此障碍不是某种物质（急性酒中毒时的丧失理智或混乱行为）或一般躯体情况（如复合性部分性抽搐）导致的生理性反应

3、症状

• 失忆或记忆破碎
• 自我破坏的行为
• 情绪失调
• 可能卷入性关系

4、案例

5、流行病学

• 女性患者是男性的3-9倍
• 发病年龄几乎都在儿童期，一般在5岁以前
• 如果不治疗，将会持续一生，但身份转换的频率会随着年龄的增加而下降
• 大部分同时伴有其他的心理障碍，如药物滥用、抑郁、躯体化障碍及边缘人格障碍、惊恐发作、进食障碍等

6.3.6 共病

• 抑郁
• 焦虑障碍（PTSD）
• 酒精或药物滥用

6.3.7 病因

• 儿童期创伤性经历
• 幻想与逃避
• 人格特征：很高的易受暗示性
• 社会心理因素：应激性事件等
• 心理分析观点：压抑以保护自身不受痛苦回忆的影响

6.3.8 儿童期虐待与DID

• 在极端压力下，通常是儿童虐待下改变会发生
• 可能会卷入自我催眠
• 有一些证据表明发生在家庭中

6.3.9 治疗

• 分离性遗忘或漫游患者，通常会自己恢复
• 对于那些不能记起在遗忘或漫游状态下发生了什么事的个体，治疗通常致力于发现这些信息，一般需要获取知晓遗忘事件的病人朋友或家属的帮助，从而将遗忘信息更好的整合进病人自己的体验
• 对DID的有关治疗预后较差
• 治疗DID是建立在临床经验的积累与建立在PTSD的有效治疗方法上
• 面对和在体验早期的创伤，一点一滴的建立一种控制感

6.3.10 总结

• 转换障碍的症状表现及特点
• 对转换障碍形成的心理学解释
• 解离性障碍的症状表现及特点
• 五种解离性障碍
  • 人格解体
  • 解离性遗忘
  • 解离性漫游
  • 解离性身份识别障碍
• 对解离性障碍形成的心理学解释

7、进食障碍

7.1 概念

7.1.1 概念

• 以严重异常的进食行为为特征

• DSM-IV首次将进食障碍单独归为一类疾病

• DSM-IV中，包括

  • 神经性厌食症
  • 神经性贪食症
  • 非典型性进食障碍

7.1.2 概念的演变

1、厌食症的概念建立

• 首次对神经性厌食症症状进行描述的是英国的内科医生Ricard Morton

• 1694年，他发表了一位18岁女孩没有食欲、慢性消耗性病容（身体不断耗竭）及相应体征、情绪不佳、过度活动、闭经等，治疗很困难。尤其是劝其进食总是失败。称其为：“神经性消耗”

• 19世纪70年代的法国专家和英国专家先后发表了文章，使用了"厌食"这一术语

• 在20世纪40年代后，神经性厌食症逐渐从癔症中分离出来，成为独立的疾病单元

2、贪食症的概念建立

• 20世纪初一位法国医生报导了一例神经性厌食症患者有暴食、呕吐、导泄等症状
• 美国的一位专家，1959年在文章中使用了"贪食"这一术语，认为肥胖或正常体重的人群中也存在暴食，继而呕吐、导泻等，他称为狂吃综合征
• 1979年，英国的一位专家首先提出神经性贪食症的术语
• 1980年，神经性贪食症首次作为进食障碍的一组综合征列入DSM-III中

7.2 流行病学

7.2.1 患病率

• 神经性厌食症

  • 美国（成年人）：终生患病率为0.6%
  • 西方国家（女性青少年）：患病率为0.2%~1%

• 神经性贪食症

  • 美国（成年人）：时点患病率为0.3%，终生患病率为1%

  • 西方国家（女性青少年）：患病率为1.5~5%

中国尚无确切的进食障碍患病率数据。仅有个别调查结果：

• 中国（大学生）贪食症（非典型）：1.1%
• 中国（大学生）贪食症：1.1%~1.3%

7.2.2 男女比例

• 早期大部分的研究发现，90-95%的进食障碍病人为女性
• 但在2006年美国新的大样本调查中，神经性厌食症的成年女性终生患病率为0.9%，男性为0.3%，贪食症的女性终生患病率1.5%，男性0.5%。即男性的终生患病率已占到总患病人口的四分之一

7.2.3 青少年患病率

• 神经性厌食症的发病年龄在青春期，通常开始于13岁左右；神经性贪食症发病的典型年龄在16-19之间（暴食行为可能更早）。
• 在8-15岁人群的终生患病率为0.1%，其中女性终生患病率0.2%，男性0.1%
• 在13-18岁人群的终生患病率为2.7%，其中女性3.8%，男性1.5%

7.2.4 年龄发展分布

• 研究表明，年轻女性患病率更高，其中：

  • 18-24岁女性为4.5%

  • 25-44岁女性为2%

  • 45-64岁女性为0.4%

7.3 神经性厌食症

7.3.1 临床表现

• 拒绝维持体重在最低的正常标准，体重持续低于标准体重的85%
• 尽管体重已非常低，但仍然害怕体重增加
• 对体重或体型的感知障碍
• 成熟女性出现闭经现象（3个月）

DSM-IV诊断标准和上述四项相同，此处不做记录

7.3.2 体重指数（BMI）

BMI = 体重（kg） / 身高²（m²）

BMI（国外指标）：

• 25以上超重
• 19-25正常
• 17.5-19偏瘦
• 17.5以上过低体重

BMI（国内指标）：

• 在24以上为体重超重
• 19-24正常
• 18.5以下为偏瘦

7.3.3 分类与概念

1、分类

神经性厌食症可分为两种：

• 限制型：只通过节食以减少热量摄入
• 暴食/导泻型（清除型）：要依赖泻出以限制热量摄入

2、概念

• 与神经性贪食症不同，暴食/导泻型往往吃一点就要导泻，并且会经常这样做
• 约有一半的神经性厌食症病人有暴食和导泻的行为，而暴食/导泻型病人与限制型病人相比，有更多的强迫性行为如偷窃、酒精和药物滥用
• 患有神经性厌食症的人永远不会满意自己减轻的体重，每天保持相同的体重或增加体重都会导致他们强烈的惊恐、焦虑和抑郁，只有连续降低体重才能让他们满意
• DSM-IV的标准是低于标准体重的15%，但通常求诊的病人都要低于25-30%

3、其他临床表现

• 皮肤干燥、毛发或指甲坚硬
• 对寒冷的敏感和低耐受性
• 四肢和脸部长出软毛发
• 抑郁、退缩、易激惹、性欲减退、自杀行为、无能感、药物滥用等
• 长期拒食或节食会使体重锐减，代谢失调，内分泌紊乱，内脏功能失调，成为一种慢性的致命疾病

7.4 神经性贪食症

7.4.1 概念

1、概念

• 神经性贪食症显著的特征：

  • 暴食

  • 进食行为不能控制

  • 补偿性行为，导泻/清楚行为

  • 自我评价过分受到体型和体重影响

• 暴食和补偿行为至少平均每周两次，持续三个月

2、两种症状的共同点

• 神经性贪食症和神经性厌食症的症状有很多重叠
• 许多神经性贪食症病人有厌食症的历史

7.4.2 DSM-IV 诊断标准

A：反复出现的暴食。这里的暴食需要基本两个特点：

• 在分段的一个短时间内（如两小时内）吃下大量食物，数量明显多余大部分人在相同时间和情境下的食量
• 在吃的过程中有失控的感觉，如感到想停下来不吃很困难，或无法控制吃什么、吃多少

B：反复出现的不适当的补偿行为以防止体重增加，如自我引吐、滥用泻药、利尿药、灌肠药或其他药物；或完全禁食，进行过度运动

C：暴食和不适当的补偿行为至少每周两次，持续三个月

D：自我评价过分受到体型和体重影响

E：以上障碍不是仅仅发生在神经性厌食症的发病期间

7.4.3 症状及后果

1、症状

• 暴食往往伴随节食或在一段时间节食之后发生
• 多数临床病人的异常饮食行为已持续了数年
• 病程可能是长期或周期性的，即缓解和暴食交替出现

在DSM-IV中，神经性贪食症分为导泻型（清除型）与非导泻型（非清除型）：

• 导泻型（清除型）神经性贪食症病人与非导泻型（非清除型）有更严重的病态心理
• 包括更频繁的暴食现象、更高的抑郁及惊恐障碍的患病率，有更病态的进食态度与行为

2、后果

长期有暴食和合并泻出/清除行为会导致一系列的临床后果：

• 唾液腺肿大，会使脸部显的圆胖
• 反复的呕吐会腐蚀牙齿表面的釉质
• 持续呕吐会打破体液内的化学平衡 - 电解质失衡
• 严重者可能出现躯体并发症：手足抽搐、癫痫发作、心律失常、肌无力等

其他问题：

• 电解质失衡
• 抑郁、焦虑症状及自杀
• 社会适应不良

7.5 病因

7.5.1 生物因素

• 双生子的神经性厌食症遗传率为28%-83%
• 神经性贪食症的遗传率为27%-74%
• 分子基因研究显示可能和5-HT和DA有关
• 下丘脑是调节饥饿与进食的关键中枢，研究显示进食障碍病人存在下丘脑的功能失调

7.5.2 社会文化因素

1、具文化特异性的心理疾病

• 这种障碍的患者绝大部分都是中上阶层的白人女性
• 研究证明女性长期接受以瘦为美的媒体形象会增加她们的身体形象焦虑
• 随着西方文化的传播和渗透，以瘦为美的价值观和审美观广为流传，使得进食障碍在非西方国家也呈现上升趋势

2、社会审美的压力

• 一方面是社会设定的标准越来越瘦长，另一方面是现代人的平均体重的增加
• 体重增加部分缘于改善的营养或健康习惯
• 随着世纪变迁和近几十年的生活方式，也是体重增加的原因

7.5.3 心理因素

1、心理动力学观点

• 神经性厌食症患者试图控制生理心理成熟带来的恐惧与冲突，节食和饥饿使病人退行到青春前期的状态
• 神经性厌食症患者对日益丰满的身材难以接受，希望停留在儿童时期，拒绝成熟，不能接受成年女性角色，进食障碍与呕吐是对性厌恶的表现。而断奶过迟与给婴儿长时间塞吸奶瓶，使口欲过度满足

2、家庭动力学观点

• 儿童本身具有生理易感性
• 儿童的家庭存在纠结、过度保护、僵化、缺乏冲突解决能力等四种互动特征
• 孩子的症状在避免家庭冲突中起到重要作用
  • 如：家庭关系不和睦，家庭破裂等，孩子通过自身患病来使家庭关心自己的病，从而缓解家庭的冲突

3、认知 - 行为观点

• 怕胖的恐惧和体象障碍是引起自我挨饿的动机因素，而体重的减轻是有力的强化物 - 达到或维持瘦弱的行为被降低的焦虑所强化

7.6 治疗

7.6.1 概念

• 进食障碍病人通常不主动求医，否认自己有问题
• 治疗包括：
  • 医学治疗
  • 心理治疗

7.6.2 医学治疗

• 增加和维持体重（厌食症）
• 针对抑郁的治疗
• 避免临床并发症

7.6.3 心理治疗

1、目标

• 增加体重，恢复正常进食模式
• 维持体重，促进心理成长

2、方法

• 心理动力学治疗
• 行为治疗
• 认知治疗
• 家庭治疗

7.6.4 认知行为治疗

• 治疗进食障碍最常用的方法，也是目前为止最有用的方法
• 行为技术强化正常进食模式
• 认知重建，改变歪曲的认知

7.6.5 家庭治疗

1、概念

• 短期目标：使用行为技术使病人在几星期内减轻症状，恢复进食并增加体重
• 长期目标：家庭治疗技术改变病人的家庭系统

2、案例

一位患有厌食症的中年妇女，身形枯槁，问诊中得知她的丈夫是一位军人，做事雷厉风行、不谙风情，而这位妇女是一位文学家庭，喜欢花前月下、卿卿我我，有次妻子生病卧床后丈夫嘘寒问暖并变着花样的做菜，此后妻子便开始多病（约上世纪八九十年代）

此外还有一个案例，此处就不放截图了

7.7 总结

• 神经性厌食症的症状表现及特点
• 神经性贪食症的症状表现及特点
• 对进食障碍形成的心理学解释

8、物质使用障碍

8.1 大纲与概念

8.1.1 本课掌握

• 物质滥用与物质依赖的概念
• 阿片、大麻、酒精等物质的滥用与依赖
• 物质滥用的原因及干预

8.1.2 大纲

• 定义物质有关障碍
• 主要毒品
  • 镇定剂
  • 刺激物
  • 鸦片
  • 大麻
• 理解物质使用障碍的大脑环路
• 治疗

8.1.3 概况

• 物质 - 导致个体产生精神及身体依赖的精神活性物质，常简称"物质"、“药物”、或者"毒品"
• 药物滥用已成为全球亟需解决的公共卫生问题之一

8.1.4 毒品滥用在全球的情况

• 吸毒活动正在转向新毒品和新市场
  • 鸦片、古柯的产量逐年下降
  • 全球滥用人工合成毒品的人数已经超过了吸食海洛因和可卡因的人数总和，达到3000-4000万人
  • 滥用苯丙胺兴奋剂和处方药物的现象也在日益增加
• 大麻依旧是世界上生产和滥用最广泛的非法物质，**几乎世界所有国家都种植大麻，**一年吸食大麻至少一次的人达1.3-1.9亿

8.2 药物与毒品

8.2.1 DSM-IV确定的11种被滥用的药物

• 酒精
• 安非他明
• 咖啡因
• 大麻
• 可卡因
• 致幻剂（LSD）
• 吸入剂（胶水、汽油）
• 尼古丁（烟草）
• 阿片类（鸦片、吗啡、海洛因）
• 苯环己哌啶（PCP）
• 止痛药（镇定剂、巴比妥类）

8.2.2 滥用药物的作用

• 调节焦虑感觉
  • 止痛药和镇静剂（酒精、巴比妥、鸦片）
    • 喝酒助眠、借酒消愁等
  • 中枢神经系统镇静，促进睡眠，焦虑减轻
• 调节抑郁感觉
  • 刺激剂（安非他明、可卡因、咖啡因、尼古丁）
  • 中枢神经系统兴奋，欣快，警觉
• 追求兴奋的感觉
  • 致幻剂，如：大麻、LSD、PCP、吸入剂
  • 感觉意识被提高或扭曲

8.2.3 物质滥用障碍中的重要术语

• 成瘾
• 渴求
• 强迫性冲动
• 失去控制
• 客观上的渐进性损伤
• 生理依赖
  • 耐药性（增加剂量以达到原来的效果）
  • 戒断（服药以避免戒断症状）
• 心理依赖
• 中毒（可逆的症状）

8.3 吸毒情况及物质滥用情况

8.3.1 吸毒的年龄与人种比例

1、吸食毒品的年龄分布

2、不同人种的吸毒比例

8.3.2 毒品在我国滥用情况

• 中国2009年消耗45吨毒品，位居世界第三
• 全国累计登记吸毒人员：133.5万。其中：
  • 男性占84.6%，女性占15.4%
  • 从年龄情况看，35岁以下的人占58.1%

8.3.3 流行病学

• 应用自编非法成瘾物质使用流行病学调查表于1993年、1996年、2000年3次对云南、贵州、兰州、西安和广州的5~6个高发地区15岁以上人群进行了调查，结果发现3次调查总样本成瘾物质
  • 一生使用率分别是1.08%，1.60%，1.52%
  • 年使用率分别是0.91%，1.17%，1.17%

8.3.4 物质滥用的间接后果

• 88.2%的滥用者与他人共用注射器，无皮肤消毒的基本常识
• 全部有性滥史，89.5%的人未使用避孕套或采取其他保护措施
• 34.2%的人患有或患过性病，对艾滋病一无所知

8.4 物理滥用与药物特点

8.4.1 CCMD-3物质滥用概念

• 精神活性物质所致精神障碍，包括：急性中毒、有害使用、依赖综合征等

8.4.2 物质滥用

1、概念

A：在12个月中有下列1种或以上症状

• 不能承担工作、学习或家庭中的主要责任
  • 由于多次使用某种物质而导致工作、学业、或家庭的失责或失败（如：由于物质使用导致失职、工作表现差、旷课、停学开除、忽视子女等）
• 在有身体危险的情况下使用
  • 如：在使用物质且功能缺损时开车
• 与物质有关的法律问题（不是合法使用）
  • 因应用某种物质后品行不端而被拘留
• 尽管出现问题仍坚持使用
  • 与配偶为酗酒吵架甚至打架

B：从未达到物质依赖的标准

8.4.3 八种类型药物的作用特点和代表药物

8.4.4 物质依赖

在12个月内有以下3种或以上的症状

1. 耐受性增加
   1. 需要明显的增大剂量才能达到中毒或所需效应
   2. 继续使用同一剂量，效果会明显降低
2. 戒断症状
3. 该物质往往被摄入较大剂量，或在该使用的时候以外更长期的使用
4. 长期以来有戒掉或控制该药的欲望，或曾有失败的经验
5. 花费大量时间来获取该物质（多次请医生开方或长途跋涉）
6. 由于应用该物质，放弃或减少了很多重要的社交、职业或娱乐活动
7. 尽管认识到躯体或生理有该物质引起的问题，仍然会使用它（如：尽管知道饮酒会导致胃溃疡恶化，仍然会饮酒）

8.5 主要药物及作用

8.5.1 镇静剂

• 酒精
• 苯二氮卓、巴比妥类和吸入剂
  • 此类药物过度使用对大脑损害极大

8.5.2 刺激剂

• 可卡因
  • 会打破多巴胺与身体的平衡，就像一对和睦的夫妻介入了小三一样
• 安非他用
• 咖啡因
• 尼古丁

8.5.3 啊片类药物滥用

1、概念

• 鸦片，既阿片
• 俗称大烟，另有乌烟、大土、雅片等
• 含两类主要生物碱-罂粟碱、吗啡等
• 其药理作用大部分是由吗啡所致
• 与其相关的药物
  • 鸦片、吗啡、海洛因、美沙酮等

2、发展历史

• 公元前1800年，德国化学家从鸦片中分离出了吗啡
• 1853年注射器发明加上吗啡在美国南北战争中的使用导致了吗啡的滥用
• 1874年以后新合成的吗啡化合物出现，后又发现不仅止痛效果好，且迷幻及快感更强
  • 比吗啡的镇痛作用高4-8倍
  • 对支气管炎、哮喘、肺结核等均有奇效
• 1898年，德国某公司开始大量生产
  • 治疗吗啡成瘾者，作为高强度麻醉剂推销
• 正式定名为海洛因，用于临床
  • 海洛因比吗啡的水溶性更大，吸收更快
  • 脂溶性也更大，更容易通过血脑屏障进入中枢发挥作用
  • 成瘾性更强烈
  • 危害远大于医药价值
• 1912年荷兰海牙召开阿片问题国际会议，决定管制鸦片、吗啡和海洛因的贩运
• 美国国会明文禁止海洛因等毒品的生产和销售，世界各国均有此类规定

8.5.4 阿片类中毒及戒断反应

1、阿片类中毒症状

最近应用一种阿片类制剂：

• 在应用鸦片或刚应用之后，出现临床上明显的适应不良行为或心里改变（如：先是欣快随即淡漠、心境恶劣、判断缺损等）
• 在应用鸦片或刚应用之后，产生瞳孔收缩（或因严重超量而缺氧导致瞳孔放大）及下列反应之一：
  • 嗜睡或昏迷
  • 言语含混不清
  • 注意或记忆缺损
• 此症状并非由于一般躯体情况所致，也不可能归于其他精神障碍

2、阿片类戒断

A：下列二者之一：

• 曾大量长期（数周以上）使用鸦片类，而现停用（或减量）之后几分钟至数天内出现下述情况三种以上：
• 在应用阿片类一段时间后，服用某种阿片类拮抗剂

B：在A之后几分钟至数天内出现下述情况三种以上：

心境恶劣	腹泻	恶心	呻吟
肌肉酸痛	发热	流泪流鼻涕	失眠
瞳孔扩大、汗毛竖起、出汗

C：由B症状产生了临床上的痛苦烦恼，导致的日常生活（社交、职业或其他重要方面）等方面功能缺损

D：此症状并非由于一般躯体情况所致，也不可能归于其他精神障碍

3、鸦片类物质戒断反应

• 常用的鸦片类物质如吗啡、海洛因、美沙酮等
  • 产生镇痛、欣快或心境改变（情感淡漠或心境恶劣）
  • 呼吸抑制、困倦、嗜睡、运动迟滞、言语不清
  • 注意、记忆及判断力受损
• 长期使用引起机体耐受性改变
• 停服出现戒断综合征
• 吗啡或海洛因等短效药的戒断症状
  • 可在一次用药后8-12小时出现
  • 48-72小时达到巅峰
  • 7-10小时消失

4、美沙酮类长效药戒断症状

• 1-3天后开始，3-8天达到高峰并可持续数周

• 其戒断症状比相应剂量的吗啡、海洛因轻

• 滥用会严重损害人的身心健康

• 产生依赖性后停药会产生戒断反应

• 无节制的使用大量成瘾药物，常常造成急性中毒甚至死亡

• 成瘾者生活的唯一目标就是想方设法获取毒品

• 带来家庭及社会的诸多问题

• 其自身的身体抵抗力很低，易发生各种疾病，且滥用者使用注射器用药、很容易引发感染、败血症、肝炎、艾滋病等

8.5.5 大麻

1、概念及用途

• 大麻，俗称火麻，原产印度，学名为玛利华纳
• 大麻中能提炼一种成分为四氢大麻酚的油状、非水溶性液体（简称THC，大麻含THC约0.5%-0.6%），另一种是大麻的浓缩物，称之为哈希什，为树脂般的胶状物（哈希什含THC可高达25-60%）
• 大麻的使用最早与宗教活动有关，也用于治疗
• 印度将大麻作为医药用及作为麻烟吸食
• 在美国、英国移民用它来织布，将此类布叫做大麻
• 19世纪的医生为了其医药功能而大量种植大麻

2、历史

• 1937年，美国国会通过了禁用玛利华纳法令

• 美国食品和药品管理局将其撤出医药市场，随后25年中主要在城市黑人中被滥用

• 60年代越南战争期间，大学生、士兵、嬉皮士及反战积极分子开始抽吸大麻和蓄留长发，以此抗争政府的不人道行为和反对家长崇尚物质享受的价值观念

• 越南战争结束，嬉皮运动解体，但吸大麻之风保持下来并继续蔓延，成为美国最为广泛的一种毒品

• 70年代，大麻的滥用扩展到欧洲、大洋洲、非洲等国家，以后亚洲一些国家如菲律宾、越南、南朝鲜、新加坡等国也广泛流行大麻

• 大麻属致幻剂，可唤起和提高人的感觉能力

• 滥用可出现运动不协调、知觉、运动能力障碍

• 经过加工的大麻叶和哈希什，成为一种褐色饼状，有刺鼻气味

• 吸食的方法：

  • 捣碎后混入烟草像吸烟一样吸
  • 或将提炼出的大麻油直接涂在香烟上抽
  • 也可口嚼大麻叶或鼻吸粉末等

3、大麻药物的效力

• 精神焦虑
  • 内麻素过少或分泌不足是导致焦虑的主要原因，大麻可以提高内麻素
• 食欲和肥胖
• 恶心
• 神经紊乱
• 疼痛

下述为生物知识，主要讲述药物如何作用于大脑，此处不做记录，感兴趣可自行观看

8.5.6 物质滥用的自我用药模型

• 神经生物学的先天素质
  • 情绪过度敏感
  • 很容易焦虑或抑郁
• 成长经历
  • 不恰当的父母教养方式
  • 父母不良的应对技巧和药物使用行为的榜样
  • 环境和同伴的影响
• 心理上的倾向
  • 情绪上容易负性情绪击垮
  • 认知上悲观，不能忍受压力，易接受药物
  • 不良的应对行为，容易通过药物放松

8.6 病因

8.6.1 病因

• 社会文化因素
• 父母的生活方式、性格特点、药物使用及态度、家庭关系的好坏、兄弟姐妹中的药物使用情况；家庭教养方式
• 同伴中使用药物者的比例、同伴对药物的态度、与同伴关系紧密、与药物使用使用同伴有共鸣
• 文化和种族传统也对药物使用产生一定影响

8.6.2 社会及文化因素

对青少年的研究认为，与青少年使用和滥用药物有关的因素有：

• 较低的社会经济状态
• 较高的人口密度
• 人口流动性差
• 健康状况恶化和生理剥夺
• 较高的犯罪率
• 失业人口增加
• 市民邻里感情淡漠
• 学校的纪律和规则
• 社区解体的程度等

8.6.3 生物因素

• 药物依赖是个体素质因素与环境因素相互作用导致
• 药物滥用的生物因素作用尚不明确
• 遗传因素与酒精使用和酒精依赖有关
• 家系调查、双生子研究、寄养子研究及现代分子遗传学研究：支持遗传因素在药物依赖中起一定作用

8.6.4 心理因素

• 不同年龄、性别、社会阶层、和文化背景的人吸毒愿意复杂多样
  • 青少年受好奇心驱使、逆反心理等影响
• 强化作用
• 即刻强化的作用
• 缓解紧张
• 认知和态度
• 过分看重当前的享乐
• 对不良后果知道较少的青少年对药物持相对肯定的态度
• 认为药物使用是正常现象的受教育及成就期往较低的青少年更易于使用药物

8.6.5 人格因素

• 许多人格特征都与药物使用和滥用行为有关
• 一些研究表明，成瘾者显示出具有某种人格障碍
• 作用机制还并不十分明确，因为药物滥用也可使人格特点发生改变
• 个体的个性对物质滥用也具有重要的影响

8.7 干预和治疗

对药物依赖的治疗（如阿片类）包括药物治疗和心理治疗

8.7.1 心理治疗

• 行为治疗
• 认知行为治疗
• 家庭干预和夫妻治疗
• 集体治疗

8.7.2 行为治疗

1、概念

• 强化方法：对期往行为的奖赏及对非期往行为的惩罚
• 对尿液检查阴性者及时给予奖赏
• 奖赏：发奖券，或是多方面的条件交换（如电影票）
• 或由家庭成员或监护人强化戒毒行为（如参加有意义的活动）

2、协议处理

• 事先确定对于毒品有关行为的奖惩（和监测）
• 如再次使用毒品，面临的负性结果可能是法庭通知单、告知单位领导或家属

3、线索暴露治疗

• 根据交互抑制原理，让患者暴露于能获取毒品的场合
• 同时预防其使用毒品，达到强化和巩固适应性反应的目的
• 此法可有效的减少小样本的阿片依赖患者产生的与毒品的反应

4、侧重于

• 矫正导致患者不良行为的认知过程
• 干预导致物质使用的事件链（即有关环节）
• 帮助患者有效的应对急、慢性渴求过程
• 提高和强化社交技巧及维持戒断反应

5、认知改变的方法

• 对不良认知的识别、对歪曲信念的矫正、自我监督、指定作业、自信训练、放松训练及社会化训练
• 如：寻找工作、保持工作技能、休闲时间的利用和理财技能等

此外还有其他治疗，方式大同小异，此处不做记录

8.9 总结

8.9.1 反毒品的阶段

• 减少供应
  • 减少毒品供应、打击制毒贩毒
• 减少需求
  • 七八十年代控制教育运动，开展三级预防工作
• 减少伤害
  • 已吸毒者 - 最好戒毒
  • 不能戒断，改不注射
  • 不能不注射，改消毒注射，争取不在集体中注射
  • 针具交换
  • 美沙酮维持治疗（国内已有多个治疗点）

8.9.2 本课总结

• 物质滥用与物质依赖的概念
• 阿片、大麻、酒精等物质的滥用与依赖
• 物质滥用与依赖的原因及干预

8.9.3 本人观念

• 吸毒会改变基因，因而有些人即便戒毒很多年后仍有复吸的情况
• 吸毒会打破身体的平衡
  • 如：打游戏养小兵，每天只需管100人的口粮（身体多巴胺正常），某天突然兵量大增到500（吸毒导致多巴胺增加），则需要增加粮食，如果某天粮食又回到100人的口粮状态（戒断反应）了就会出事

9、人格障碍

9.1 概述

9.1.1 历史

**人格障碍（personality disorder）**指的是一个人因遗传、原生家庭以及所处的环境因素等造成的性格缺陷或根深蒂固的行为方式。

• 原称性格障碍，自19世纪初引起现代医学重视

  • 不伴妄想的躁狂

  • 悖德狂

  • 神智清醒精神病

  • 病态人格

  • 非精神病问题

• 早年研究，人格障碍与精神病态（反社会人格）交替使用

• 20世纪六七十年代，反社会行为被作为一种特殊的人格障碍类型

• 七八十年代，变态人格（不正常人格）

9.1.2 患病率

• 起病缺乏确切时间，难以评估其发病率
• 81岁前发展人格障碍的预期率为5.2%（冰岛，1989），总患病率通常在6-9%（估计）
• 美国成年人中，人格障碍的12个月的时点患病率为9.1%（2007）
• 近年来报道的患病率有增长，约为10.3-13.5%之间（评定方法不同，但增长趋势一致）

我国这方面数据略显匮乏

• 我国12地区调查（1986）患病率为0.13%
• 城市高于农村（0.26%）
• 但困难与评定方法及有关人员认识不当有关（如调查样本中有犯罪者106人，查出人格障碍5人）

9.2 诊断标准

9.2.1 CCMD-3

• 人格特征显著偏离正常，使患者形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式
• 这种模式显著偏离特定文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会和职业功能，造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义
• 病人虽无智能障碍，但适应不良的行为模式难以校正，仅少数病人在成年后程度有所改善。通常开始于童年或青少年，并长期持续发展到成年或终生
• 如果人格障碍偏离正常系由躯体疾病（脑病、脑外伤、慢性酒中毒等）所致，或继发于各种精神障碍应称为人格改变

9.2.2 DSM-IV

1、诊断标准

A：明显偏离了患者所在文化所应有的持久的内心体验和行为类型，表现为下述情况两个方面以上：

• 认知（对自我、他人和事件的感知和解释方式）
• 情感（情绪反映的范围、强度、脆弱性和适应性）
• 人际关系
• 冲动控制

B：这种持久的类型是不可变的，并且涉及个人和社交场合的多个方面

C：这种持久的类型导致临床上明显的痛苦烦恼，或在日常生活（社交、职业或其他方面）的功能缺损

D：这种类型在长时间内相当稳定，至少可以追溯到青少年或早期成年时

E：这种行为类型不可能归于其他精神障碍的表现或后果

F：这种行为类型并非由于某种物质（滥用药物、治疗药品），或一般躯体情况（脑外伤）所致的直接生理性效应

2、人格障碍在DSM-IV中轴的位置

上图中轴1的诊断标准为阶段性，既一月到两年；而轴2是持续性的，既两年以上

9.3 测量及诊断

9.3.1 标准

• 临床会谈

• 自我报告

• 医生评定

• 每一种评估方法都有其优点和局限性

• 在实际研究中，三种方法结合使用效果更佳

9.3.2 分类

9.4 人格障碍类型

DSM-IV中分10种人格障碍，3大类群:

• A类群：行为古怪、奇异、偏执型、分裂样、分裂型
• B类群：戏剧化、情感强烈、不稳定表演型、自恋型、反社会型、边缘型
• C类群：紧张、焦虑行为回避型、依赖型、强迫型

9.5 偏执型人格障碍

9.5.1 概念

• 患病率不详

  • 美、德采用PDQ、SCID等临床调查表、定式检查表等工具得到患病率为0.4-7.3%

• 临床发现男性居多

• 临床主要特征：猜疑、偏执

  • 回顾性研究发现此型人发生精神分裂症的危险较高

• 对他人的普遍的不信任和猜疑，把他们的动机解释为恶意，这种猜疑起自早期成年，前后过程多种多样，表现为以下4项以上：

  1. 没有足够依据的猜测他人在剥削、伤害和欺骗他
  2. 沉湎于不公正的怀疑朋友或同事对他的忠诚和信任
  3. 勉强的信任他人，因为担心一些资料信息会被恶意的用来对待自己
  4. 对常见的记号或事件会悟解出隐含的贬低或威胁性意义
  5. 持久的认为他人对之有恶意（即：对他人的侮辱或伤害一直耿耿于怀，不予宽容）
  6. 感到他的人格或名誉受到打击，并且迅速做出愤怒反应或反击
  7. 对配偶或伴侣的忠贞反复的表示猜疑，虽然没有证据

9.5.2 形成原因

1、生物学原因

• 偏执型人格障碍出现在精神分裂症患者亲属中较多
• 精神分裂症一级亲属中为9.0%，对照组为4.3%（1975）

2、心理分析

• 经典精神分析理论：偏执来自无意识中于死亡本能有关的仇恨和敌意的外向投射
• 克莱因的理论：正常人的心理发育包括一个偏执 - 分裂时期

3、认知的观点

• 与歪曲的认知或想法有关
  • “他人是有恶意和虚伪的”
  • “如果他们有机会就会攻击你”
• 早期受到父母的影响，认为自己是与众不同的，并且要小心不犯错误

4、文化因素

• 与认知因素共同作用
• 特殊人群，如犯人、难民，听力障碍的人等易形成这种人格障碍

9.5.3 治疗

• 少求助，难以建立起信任关系，寻求治疗往往是因某种危机或遇到其他问题
• 治疗：
  • 建立信任关系
  • 以认知治疗的方法解决病人不信任他人的歪曲认知

9.6 分裂样人格障碍

9.6.1 临床特征及诊断

1、患病率

• 估计约占一般人口的7.5%（1968，外国某学者）
• 美、德采用PDQ（人格障碍诊断问卷）、SCID等临床调查表、定或检核表等工具得到的患病率为0.7-1.6%
• 住院者罕见
• 男性多见

2、特征：社会隔绝、情感疏远

• 表现为孤单、冷淡的沉默，不介入日常事务，不交际，不关心他人
• 往往投注较大的精力于非人类的兴趣方面（如数学、天文学等）

9.6.2 DSM-IV

1、诊断标准

A：与社交关系普遍脱离，在人际交流场合表情有限，起自早期成年时，前后过程多种多样，表现为下列4种以上：

1. 既不想要，实际上也没有亲密的人际关系，包括作为家庭的一员
2. 几乎经常独自活动
3. 几乎没有兴趣与他人发生性行为
   1. 性冷淡，或者说多巴胺系统异常（通过性无法或少量的获取多巴胺）
4. 很少对娱乐活动感兴趣
5. 除了一级亲属外没有关系密切的朋友
6. 对于赞扬或批评都无所谓
7. 情绪冷淡，或感情平淡

9.6.3 形成原因

1、心理动力学

• 患者的极端社会规避性，是由于人类基本的接触需要没有获得满足，而产生的防御反应
• 如早期成长被拒绝、虐待，成年后可能会因为没有能力付出和接受他人的爱，而发展出逃避一切交往关系的应对策略

2、认知治疗

• 患者在认知上存在缺陷，不能有效的关注周围的情况来获得准确的感知等
• 这使病人缺少情绪反应，不能够接受和解释复杂情绪的线索，对激发情绪的刺激难以做出反应
• 在对社会孤独的偏好上类似孤独症
  • 生物因素是形成孤独症的因素之一
  • 故推测可能有类似的生理机能缺陷
• 或在早期学习、人际交往中形成问题
  • 可解释分裂样人格障碍中的社会缺陷

9.6.4 治疗

• 鼓励他们发展对社会关系的兴趣，认识社会关系的价值
  • 学习各种情感反应，学习体会别人的情感
  • 进行社交技能的训练等
  • 团体治疗（参加聚会、团队聊天等）

9.7 分裂性人格障碍

9.7.1 临床特征及诊断

1、特征

社会隔绝、情感疏远、古怪行为、多疑

2、患病率

可能高于精神分裂症和其他人格障碍

9.7.2 DSM-IV

1、诊断标准

A：社交和人际关系方面的缺陷，与亲友在一起感到很不舒服，很少感情，而且还有认识或感知方面的歪曲以及古怪的行为；起自早期成年时，前后过程多种多样，符合下述症状五项以上：

1. 牵连观念
2. 与其文化背景不一致却影响其行为的古怪想法或魔术思维
3. 不寻常的幻觉体验，包括躯体幻觉
4. 古怪思维与言语
5. 猜疑或偏执反应
6. 感情不适或受限制
7. 古怪、或特别的行为或表现
8. 除一级亲属外没有亲密好友
9. 过分的社会焦虑，往往伴有偏执性的害怕感而不是错误的判断自己

9.7.3 与精神分裂症的关系

• 精神分裂症亲属中有较高的的此型患病率
• 精神分裂症患者的家属，如果自己不是精神分裂症，则有分裂性人格障碍的可能性很大

9.7.4 治疗

• 病人中的30%-50%有严重的抑郁障碍
• 治疗同时包括采用药物和心理治疗方法对抑郁的治疗
• 治疗的研究还很少，且效果并不理想，最多只是达到了中等程度的疗效
• 普遍的方法是教给患者社交技能，来帮助他们与人交往，减少对他人的不信任感
• 治疗精神分裂症的药物用于此类病人，可使其症状有中等程度的改善

9.8 表演系人格障碍

9.8.1 临床特征及诊断

• 也称癔症型、寻求注意型或心理幼稚型
• 特征：人格不成熟、情绪不稳定
• 患病率
  • 美、德采用PDQ（人格障碍诊断问卷）、SCID等临床调查表、定或检核表等工具得到的患病率为1.3-3.0%
  • 成人人群中患病率为2.2%（外国某学者）
  • 女性2倍于男性
• 三项基本表现
  • 需要情爱和注意
  • 依赖性
  • 作弄他人的倾向
• 有酒精和药物滥用倾向
• 自杀、自伤
• 常与边缘型人格障碍并发

9.8.2 DSM-IV

1、诊断标准

过分的情绪表达和招引他人注意；起自早期成年，前后过程多种多样，表现为下列五项以上：

1. 如自己不是人们注意的中心，便感到不舒服
2. 与他人交往时的特点往往是带有不合适的性诱惑或挑逗性行为
3. 表现出迅速变换而肤浅的表情
4. 一直拿躯体模样来吸引他人注意
5. 说话拿腔拿调，使人有过分的印象却没有什么内容
6. 显示出自我戏剧化、舞台化、和过分夸大的表情
7. 是易受暗示的，即：容易被他人或环境所影响
8. 与他人的关系看来比实际上更亲切

9.8.3 形成原因

1、概念

• 对其原因或治疗的研究还很少
• 与反社会人格障碍有关系，有人提出表演系人格障碍与反社会人格障碍，可能是同样的内在原因在不同性格上的表现

2、心理分析理论

• 其父母的情感忽视，肤浅的情感交流
• 作为对内心低自尊感的一种反抗，病人总是试图成为他人的注意中心，包括性吸引

9.8.4 治疗

1、前例

外国学者三人（1972）治疗5个表演型人格障碍女被试

• 奖励与惩罚结合
• 18个月的随访，患者取得了进步

1、对人际关系的治疗

• 患者惯于使用大哭大闹、个人魅力、性、引诱或抱怨来达到操纵他人的目的
• 需要指出，用这种手段获得的短期利益，是以其自身长远利益为代价的
• 教给患者更加适宜的方法，处理其需求和欲望

9.9 自恋型人格障碍

9.9.1 临床特征及诊断

1、特征

• 妄自尊大观念
• 全神贯注于无限成功、权力和智慧光辉的幻想

2、患病率

• 美、德等国：0-0.4%

9.9.2 DSM-IV 诊断标准

夸大（幻想或行为）、需要他人赞扬；起自早期成年时，前后过程多种多样，表现为下列五种以上：

1. 具有自我重要的夸大感
2. 沉湎于无限成功、权力、光辉、美丽或理想爱情的幻想
3. 认为自己是特殊的和独一无二的，只能被其他特殊或高地位的人（单位）所了解或共事
4. 要求赞扬
5. 有一种荣誉感
6. 在人际关系上是剥削（占便宜）性的
7. 缺乏同感，不愿设身处地的认识或认同他人的情感和需要
8. 往往妒忌他人、或认为他人都在妒忌自己
9. 显示骄傲、傲慢的行为或态度

9.9.3 形成原因

1、心理分析

• 拒绝型的家长对其子女不爱和不接受的行为方式，使孩子感到被拒绝，没有价值，对世界充满警惕
• 为了对抗这些消极情绪，他们认为自己实际上是非常优秀的，是被人需要和受到崇拜的
• 有研究表明遭虐待、父母离异或父母一方去世，被领养的儿童发展成为自恋型人格危险性高

2、行为和认知模型

• 被过分积极的赞赏或宠爱所宠坏了的人，会因此过高的估计自己的价值

9.9.4 治疗

对治疗的研究非常有限

• 主要集中于其被扭曲的自我（自我夸大感），对评价的病态的敏感等方面

如认知治疗的目标：

• 用日常生活中实际的愉快体验，代替病人的自我夸大妄想
• 用放松训练等应付策略，来帮助病人面对和接受他人的批评
• 帮助病人关注他人的情感
• 自恋型人格障碍常常伴有抑郁情绪，故而治疗一般从处理抑郁入手

9.10 边缘性人格障碍

9.10.1 概念

直接翻译为边缘性人格障碍，也可称为情绪不稳定人格障碍

1、特征

• 人际关系、自我形象和情感的不稳定

2、患病率

• 美、德等国：0.2-4.6%
• 女性多于男性

9.10.2 症状

• 表现为人际关系不良，不能耐受孤独，常感孤单和空虚，易抑郁，情绪不稳定，行为具冲动性，易发生自伤、自杀行为，存在自我认同障碍，可有短暂的精神病发作
  • 情感大起大落。可能下午情绪良好，晚上就开始emo
• 易于出现抑郁、酒精与药物方面问题，与表演型、强迫型人格障碍伴发

9.10.3 DSM-IV 诊断标准

下述症状五条及以上：

1. 情绪反应过强（强烈但短暂）
2. 强烈和不恰当的愤怒
3. 冲动且不计后果
4. 不稳定的自我形象
5. 不稳定的人际关系
6. 害怕被抛弃
7. 长期的空虚感
8. 反复的自杀行为
9. 短暂的精神病性现象（主要是分离症状）

9.10.4 形成原因

1、生物学

• 边缘型人格障碍在同一个家族中多次出现
• 大脑前额叶的功能受到损伤会严重影响个体对冲动行为的控制力
• 情绪失调主要是与边缘系统的功能异常有关：在生物化学上主要与边缘系统的去甲肾上腺素失调和血清素水平下降有关
• 冲动性和前额叶眶上回的功能不良有关
• 在生物化学上主要与血清素的水平下降有关，也反映了边缘系统 - 前额叶环路的病态改变

2、客体关系学派

• 父母对子女的不接纳是造成其障碍的最初原因
• 非接纳的亲子关系造成自尊心的丧失及对父母的过度依赖
• 难以很好的应对与父母的分离

3、社会心理学

• 病人大多受着对被遗弃的恐惧所折磨
• 此类中多见父母的忽视，子女与父母的分离
• 儿童早期的创伤特别是性和身体方面的虐待
• 社会文化学者认为，太快的文化变动可能会导致出现认同感丧失、空虚、担心被抛弃、焦虑阈值低等症状
• 在儿童移民和成年移民中存在
• 近年发病率有上升被认为是由于社会文化结构和家庭变化等原因导致

9.10.11 治疗

• 治疗非常困难

• 认知 - 行为治疗：辩证行为治疗（DBT）

• 心理动力学方法：

  • 基于心智化的治疗（MBT）
  • 移情焦点治疗（TFT）

• 集体治疗

  • 与若干个人形成较亲密的依恋关系
  • 集体还有助于强化病人的自我形象，保护其自尊

• 药物治疗

  • 可减缓其冲动性、减轻抑郁等

9.11 反社会型人格障碍

9.11.1 临床特征及诊断

1、特征

经常发生违反社会规范的行为

2、历史

• 悖德狂
• 自我病态
• 社会病态
• 精神病态

9.11.2 患病率

• 在0.05-15%之间（1985，两位学者）
• 美国的数据：12个月的时点患病率为1%（2007）
• 监狱中患病率高：20-70%
• 研究方法与诊断标准不同，各研究结果不同
• 男性多于女性

9.11.3 特殊人群的ASPD

徐凯文（2009）采用PDQ量表，对2690名服刑人员和145名大学生被试分别进行测量，以95%百分位数常模作为阳性率的筛查标准，大学生中反社会人格筛查阳性率：3.4%，服刑人员：31.60%

9.11.4 表现

• 表面正常甚至讨人喜欢，但工作不良，婚姻不良，经济上依赖他人，酗酒，酒精与药物滥用、情感肤浅、无情、自我中心、不诚实、欺骗、作弄他人、冲动性、攻击性及法律问题等
• 青少年时期：说谎、学习成绩不良、逃学、野蛮、流浪、斗殴、偷窃、违纪、起假名、屡教不改等
• 反社会人格障碍在儿童期就已开始
• 出现反社会行为越早，越可能形成成年后的反社会人格
• 但有研究表明，许多精神病患者的症状会逐渐消失
• 反社会行为在40岁左右开始显著减少
• 此型人格障碍与药物滥用、酒精中毒伴发，女性常伴有癔症，并常见与抑郁症、焦虑症并存

9.11.5 DSM-IV 诊断标准

一直不顾或冒犯他人权利，起自15岁前，下述三种以上：

1. 不遵守有关法律行为的社会准则，表现为多次做出可遭拘捕的行为
2. 欺诈，表现为为了个人利益或乐趣而多次说谎，利用假名诈骗他人
3. 冲动性，事前没有计划
4. 激惹和攻击性，表现为多次殴斗袭击
5. 鲁莽的不顾他人或自己的安全
6. 不负责任，表现为多次不履行工作或经济义务
7. 缺乏懊悔，表现为在伤人、虐待他人、或在偷窃之后显的无所谓或作合理化的辩解
8. 至少18岁
9. 在15岁前起病有品行障碍的证据
10. 反社会行为并非发生在精神分裂症或躁狂发作的病程中

9.11.6 形成原因

1、生物因素

• 双生子研究：同卵双生子同病率高于异卵双生子

• 寄养研究：父母为罪犯，其子女寄养 - 证据不一致

• 反社会或犯罪行为可有中等程度的遗传

• 研究者认为，强烈的社会影响和基因的先天倾向交互作用，共同决定一个人是否会成为罪犯或形成反社会人格障碍

2、社会与家庭环境的影响

• 缺乏情感和遭到父母粗暴拒绝
• 父母对孩子的纪律性和责任感的教育不一致
• 父亲有反社会行为
• 与父母攻击性行为的互动
• 混乱的家庭环境
• 社会环境不良 - 社会阶层、文化冲突、高应激状态、贫困、歧视等

3、心理分析

• 超我发展不完善
• 儿童通常认同作用将父母价值观内化
• 被虐待、忽视，得不到父母的爱
• 拒绝承认社会规范，超我发展受到阻碍

4、行为主义

• 拒绝承认人格障碍的概念，不承认存在着稳定的人格特质
• 认为不良行为是习得的
• 暴力行为的塑造（包括电视中的）和家长缺乏针对性的强化（对孩子无关行为的惩罚）
• 证据：不良的父母行为与其子女违纪行为显著相关

9.11.7 治疗

• 传统的心理治疗方法没有显著的效果
• 生物学方法也非常有限
• 目前仅行为治疗的效果得到了肯定

9.12 回避型人格障碍

9.12.1 临床特征及诊断

1、特征

以长期和全面的脱离社会关系为特征

2、患病率

• 美、德等国：0.4-1.6%
• 此型人占人格障碍的6%，女性多于男性 3：2

3、表现

• 表现回避、退缩、过分敏感、焦虑，对自我价值缺乏信心
• 共病
  • Axis I：焦虑障碍、癔症、情感障碍、精神分裂症
  • Axis II：依赖型、边缘型、分裂型人格障碍

9.12.2 DSM-IV 诊断标准

避免社交，无能感，和过分的否定评价，起自早期成年时，前后过程多种多样，表现为下列4种以上：

1. 回避一些涉及较多人际交往接触的职业活动，因为害怕批评、遭到反对或拒绝
2. 不愿意与人们打交道，除非是喜欢的人
3. 很少与人发展亲密的关系，因为害羞或害怕
4. 沉湎于在社交场合正被批评或拒绝的想法
5. 不参加新的人际交往场合，因为有无能感
6. 认为自己在社交方面很笨拙，个人没有吸引力，或比其他人差的多
7. 异常的不愿意参加新活动，因为他们认为难堪

9.12.3 形成原因

• 习得性恐惧
• 不安的思维方式

社会心理学的解释：

• 有此障碍的人具有羞耻感，与童年经历有关
• 如果经常遭到父母嘲笑、训斥，孩子会将这种屈辱的经历内化
• 形成消极的自我意向，认为自己不值得爱，也不相信自己会得到他人的爱

9.12.4 治疗

• 治疗首先要通过支持和共情，建立与病人之间的信任关系
• 心理动力学
  • 揭示其症状的根源，使自我强壮起来
• 行为治疗
  • 通常采用社交技能训练和暴露疗法
  • 要求病人逐渐增加其社会接触
• 认知治疗
  • 改变病人的信念和想法
  • 增加其对情感挫折的承受能力
  • 建立积极的自我形象
• 集体治疗
  • 对许多回避型障碍患者有效
  • 结合使用暴露疗法、角色扮演法

9.13 依赖性人格障碍

9.13.1 临床特征及诊断

• 又称不适当型
• 特征
  • 缺乏自信、依附他人
• 患病率
  • 美、德等国：0.3-6.7%
• 表现轻微应激，即退缩、寻求帮助、需要保护、性关系不成熟，往往存在婚姻问题，缺乏亲密朋友
• 可发生焦虑障碍，抑郁症状，女性可伴有癔症，也可触发酒精和药物依赖

9.13.2 DSM-IV 诊断标准

因为其顺从和依附行为，过分需要被人照顾，而且又害怕离别；起自早期成年时，前后过程多种多样，表现为下列5种以上：

1. 如果没有他人的大量劝告或保证，难以做出日常决定
2. 需要他人为其生活的大多数主要方面担当责任
3. 难以表示不同意别人的意见，因为害怕失去支持或赞成
4. 难以开始一项事业或从事依靠他自己的事情
5. 花了不少功夫才获得支持以达到能自愿从事令人愉快事情的地步
6. 独处时感到不舒服，因为十分害怕不会照料自己
7. 在一个亲密关系终结后迫切的寻求另一个做出支持和照料的依靠
8. 不现实的沉湎于害怕被人遗弃以至于只能自己照料自己的想法

9.13.3 形成原因

• 社会心理学
  • 父母出于爱或独裁的目的过分保护孩子
• 认知理论
  • 适应不良信念
  • 在面对这个世界时，认为自己是缺乏能力和无助的，必须找到一个人来帮自己应付问题

9.13.4 治疗

• 注意解决病人推卸责任的问题，使其获得独立并对自己的行为负责
• 注意解决病人的亲属的影响问题
• 行为和认知疗法：
  • 帮助病人面对和改变自己适应不良的信念
  • 训练病人学会更好的表达自己的需要和愿望
• 集体治疗
  • 有利于行为的塑造和情感的表达，建立其自信心

9.14 强迫性人格障碍

9.14.1 临床特征及诊断

• 特征
  • 情绪限制，秩序性、坚持执拗、犹豫不决、完美
  • 病态的完美主义
• 美、德等国：1.7-6.4%
• 男性多于女性

9.14.2 DSM-IV 诊断标准

不屑牺牲变通性、公开性与效率，沉湎于追求有次序十全十美、以及精神和人际关系都得到控制管理;起自早期成年时，前后过程多种多样，表现为以下4项以上:

1. 沉湎于追求细节、规则、列表、次序、结构、或日程，以至活动的主要方面却被忽视
2. 事情要完成得十全十美
3. 过分地献身于工作，以致没有业余活动和朋友交往 (并不是由于经济原因)"
4. 在有关道德或价值观等方面是十分谨慎小心、无可指摘、和不可变更的(并不是由于文化或宗教观念)
5. 不会丢弃旧的或没有价值的东西(甚至毫无感情纪念价值者)
6. 不愿与其他人共同工作，除非他们屈从于他做事情的要求
7. 对自己和对他人都采取非常喜毒节约的开支方式;似乎要把钱积蓄起来以防灾荒
8. 显得僵硬固执

9.14.3 形成原因

1、与强迫性焦虑障碍的关系

• 原因的解释大多来自强迫性焦虑障碍
• 但二者之间有一重要的区别：
  • 强迫性焦虑障碍的症状是病人不希望有的
  • 强迫性人格障碍的病人对其行为是接受和很少希望去改变的

2、心里动力学

• 对父母的控制加以反抗，为防御这种冲动的威胁，儿童会对其加以否认和内化，表现为过于严格地控制自己的行为
• 父母过分严格，会抑制儿童作为独立个体的发展使儿童极力迎合他人，特别是内化了的父母的要求

3、认知治疗

• 歪曲的思维方式所致
  • 非黑即白的两极化思维

9.14.4 治疗

1、心理动力学方法

• 帮助病人对其真实的情感更清楚的认识、体验和接受
• 克服其不安全感，接受自身的局限
• 改变过于理性的思维，使其变的感性

9.15 总结

9.15.1 总结

• 反社会人格障碍
• 边缘性人格障碍
  • 边缘性人格障碍和反社会人格障碍是比较典型的人格障碍，也是研究最多的
• 人格障碍的三个类群
• 人格障碍的基本特点

9.15.2 参考

什么是人格障碍？如何知道自己有没有人格障碍？ (zhihu.com)

10、性及性身份识别障碍

10.1 标准的差异

10.1.1 三种标准的差异

• DSM-IV 性及性身份识别障碍
• ICD-10 将其列在成人人格与行为障碍之下
• CCMD-3 性心理障碍（性变态）

10.1.2 性偏好障碍

10.1.3 性身份识别及认同障碍

10.2 同性恋

10.2.1 概述

• 同性恋即指向同性的情爱的思想或情感，伴或不伴有性行为
• 有人主张翻译为同性爱，因为同性恋与异性恋本质相同，只是性取向不同

10.2.2 CCMD-3 同性恋相关内容

1、为什么CCMD-3归纳同性恋

• 指源于各种性发育和性定向的障碍。从性爱本身来说不一定异常。但某些人的性发育和性定向可伴发心理障碍。如个人不希望如此如此或犹豫不决，为此感到焦虑、抑郁，及内心痛苦，有的试图寻求治疗加以改变。这是CCMD-3纳入同性恋和双性恋的主要原因

2、CCMD-3对同性恋的定义

• 符合性指向障碍的定义
• 在正常生活条件下，从少年时期开始就对同性持续表达性爱倾向，包括思想、感情及性爱行为
• 对异性虽可有正常的性行为，但性爱倾向明显减弱或缺乏，因此难以建立和维持与异性的家庭关系

10.2.3 同性恋历史

• 本世纪50年代以前，同性恋被认为是异常的，各国法律均有限制
• 美国精神病学会（1974）以5854票对3810票，决定从DSM-II系统中删除同性恋的判断，但提出 - 性别定向障碍
• DSM-III（1980）：自我矛盾的同性恋
• DSM-IV（1994）：无此诊断
• 外国某学者指出（1953），同性恋和异性恋不能完全区分开来，是一连续体，其两端是完全同性恋和完全异性恋，中间是部分同/异性恋和双性恋
• WHO（1992）同性恋属于少数人的自然现象，不再将其列入心理障碍
• 美国的调查（1993）显示绝大部分男性是异性恋者，只有2.3%男性和1.1%女性是绝对同性恋者
• 我国：约3-4%为同性恋（约3600万-4800万）

10.2.4 同性恋原因

原因目前还不明确

1、遗传

• 美国一项研究发现同卵双生子约有31.6%，而异卵双生子只有8.3%
• 澳大利亚的一项研究显示男女双胞胎中同性恋的遗传率分别为30%和58%
• 提示有一定的遗传倾向

2、心理学

• 男性同性恋者儿童期与父亲关系不良或家庭没有父亲

• 母亲过度保护和过度亲密

• 女性同性恋者儿童期母亲比较冷漠、拒绝

• 他们与父母的关系都不好

• 但这些特点只是压抑了正常异性恋的特点，不能作为同性恋的原因

• 外国两位学者（1993）认为，有许多途径导致同性恋或异性恋

  • 生物易感性和环境条件发生交互作用
  • 特定的习得的经验、环境事件均可影响大脑结构和功能以及基因的表达

10.2.5 干预原则

• 简单的医学干预可能无济于事
• 应从求知者的心理状态、适应能力等方面提供帮助

10.3 性偏好障碍

10.3.1 概念

1、基本概念

• 性偏好障碍，也称性变态
• 患者偏好采用偏离正常的物体或方式来满足其性欲

2、特点

• 性行为与社会普遍接受的观点不一致
• 在性行为中可能对他人造成伤害
• 有自我的痛苦体验。这种痛苦来自社会的态度，自己的性渴求和道德准则之间的冲突或是指导自己将对他人造成某种伤害

10.3.2 临床类型和表现

1、性冲动对象的变异

• 恋物症
• 异性装扮症
• 恋童症

2、性行为偏好的变异

• 性施虐狂
• 性受虐狂
• 暴露症
• 窥阴症
• 摩擦症

10.4 性偏好障碍 - 性冲动对象的变异

10.4.1 恋物症

1、概念

• 至少6个月以来，反复多次以非生物物体（如女性的内衣）来激起性幻想、性迫切愿望或行为
• 患者所用物体并不仅限于服装（如异装症）用的女性服装，也不是作外生殖器刺激用的器具（如自慰器）
• 一般始于青少年期
• 仅在男性存在，大部分是异性恋者
• 引发性唤起的东西：
  • 如内衣、高跟鞋、女人的脚、臀部、头发或瘸腿的女性
• 性幻想、冲动和性行为都是围绕这些物体进行的
• 恋物症者会花大量的时间寻找所希望得到的物体，通过购买、偷窃甚至抢劫的方式获得

2、原因

• 行为主义认为条件反射是产生恋物症的原因，即中性刺激成为条件刺激
• 心理分析认为恋物症的阉割焦虑使其感到与成年异性进行性交流很危险因而转向物体

3、预后

• 取决于正常社交关系和性行为的发展和建立
• 独身男性，与女性相处时害羞，没有性伴侣者预后不良

10.4.2 异性装扮症

1、概念

• 至少6个月以来，一个异性恋的男人反复多次以更换女性服装来激起性幻想、性迫切愿望或行为
• 绝大部分是男性
• 大部分是异性恋者
• 始于青春期
• 中年以后随着性欲下降，异装行为减少
• 最初只是穿一两件异性服装，后来逐渐增加，直至完全是女性的打扮
• 穿异性的服装时能体验性的唤起，并伴有性行为

10.4.3 恋童症

1、基本概念

• 至少6个月以来，反复多次以未发育儿童（一般在13岁以下）的性活动来激起性幻想、性迫切愿意或行为
• 患者至少16岁，且至少比上述儿童年长5岁（注：不包括青年人与12、13岁儿童发生持久的性关系）
• 仅限于男性
• 起病于青少年期
• 受害者三分之二是女孩，大部分年龄在6-12岁
• 发生率没有确切数据
• 恋童行为包括手淫或抚摩、玩弄生殖器
• 有一半以上的案例有实质性的性交
• 恋童者也有能力对成年人产生性唤起
• 恋童者更喜欢对他人有控制感
• 病程较长，行为频率较高
• 缺乏社交和与成年人性关系，有人格缺陷的人预后较差
• 治疗效果不好

10.5 性偏好障碍 - 性行为偏好的变异

10.5.1 性施虐狂

历史问题翻译为性施虐狂，其实应该是性施虐症

1、概念

• 至少6个月以来，反复多次以使对方受到心理或躯体痛楚（包括羞辱）而使患者感到性刺激的行为（实际行动，而且不是被激起的），从而激起性幻想、性迫切愿望或行为
• 通常有殴打或是心理上的羞辱
• 接受者常为受虐狂或妓女，有同性也有异性
• 动作往往只有象征性，很少造成实质性的伤害
• 有时施虐行为会导致或终止于真正的性行为
• 有些则只通过施虐行为来获得满足
• 少数会造成持久严重的伤害
• 多数为男性
• 一旦发生，持续多年
• 病因也许与儿童早期与父母关系中爱的感觉与侵犯感觉共存有关

10.5.2 性受虐狂

1、概念

• 至少6个月以来，反复多次以被羞辱、被捆绑、被殴打、或其他受苦方式来激起性幻想、性迫切愿望或行为
• 多数为女性
• 往往与施虐者一起，相互满足，持续多年

2、原因

• 可能与患者受到殴打时，碰巧将性唤起与疼痛和屈辱联系起来
• 心理分析认为受虐是向自身的施虐

10.5.3 暴露症

1、概念

• 也称露阴症
• 至少6个月以来，反复多次在事先毫无准备的陌生人面前突然显露出自己的外生殖器，从而激起性幻想、性迫切愿望或行为
• 一般没有进一步性活动的企图，但少数人会有攻击行为
• 多为男性，20-40岁之间
• 三分之二已婚
• 暴露行为伴随紧张性快感
• 并从他人强烈的情绪反应中获得快感，如惊讶、震惊、被注意、窃笑等
• 持续多年，往往缺乏改变的动机

10.5.4 窥阴症

• 也称偷窥症
• 至少6个月以来，反复多次以观察一个事先毫无准备的裸体者在脱衣服或从事性活动，从而激起性幻想、性迫切愿望或行为
• 多为男性
• 将观察他人的性行为作为唯一或主要的性唤起方式
• 偷窥过程中经常伴随手淫
• 偷窥时的危险感也常常使其感到非常刺激
• 与异性相处很害羞，回避正常的性交往的威胁
• 偷窥行为防止了其与异性建立关系的可能性

10.5.5 摩擦症

1、概念

• 也称挨擦症
• 反复多次与不同意此行为者作触碰或摩擦，从而激起性幻想、性迫切愿望或行为
• 限于男性
• 一般在拥挤的环境中进行
• 其生殖器勃起，并接触和摩擦异性身体
• 伴有手淫和射精

2、原因

心理动力学理论：

• 性心理发展固着于性器欲阶段
• 性发展不成熟
• 害怕正常的性关系
• 与成年女性不能建立正常关系
• 暴露症 - 阉割焦虑使其需要通过向异性展示男性器官来确定其男性身份

行为认知理论：

• 性行为偏好的变异是偶然的性唤起与各种不恰当的刺激结合，然后通过性幻想和手淫反复强化的结果
• 许多性偏好者缺乏与异性交往的必要的社交技巧
• 成人正常的性唤起模式没有得到发展

10.6 性偏好障碍 - 治疗

10.6.1 基本概念

• 评估
• 探讨治疗目标
• 激发改变的动机
• 对异常性行为是否放弃 - 需要自己做出选择
• 尝试放弃异常性行为
• 暴露治疗：
  • 让病人想象异常行为的情境，在想象被发现或被逮捕的场景，将二者联系
• 性厌恶治疗：
  • 将不良刺激物与电击结合起来
• 社交技能治疗：
  • 训练与他人正常交往（对恋童症、暴露症和恋物症等有效）
• 鼓励建立正常的两性关系，预防复发
• 加强法律的惩戒也是克服异常性行为的有效方法

10.6.2 钟友彬的认识领悟疗法

• 说明其症状是以儿童式的方法解决成年人的问题
• 了解成人对其病态行为的看法，促使其放弃儿童式的行为方式
• 对露阴、窥阴、恋物症有效

10.7 性别认同障碍

10.7.1 基本概念

• 性别认同障碍也译为性身份识别障碍，也叫易性症
• 一种强烈而持久的异己性别的身份认同
• 性别认同与自己生理上的性别不一致，强烈的希望成为异性，寻求各种方式试图改变身体和性特征
• 性别认同障碍可发生在儿童期、青少年或成人期

10.7.2 儿童的表现

1、男孩表现

如果是男孩，断言自己的阴茎或睾丸是令人厌恶的，即将消失的，或者断言最好没有阴茎，或厌恶莽撞性的游戏，并拒绝典型的男孩玩具、游戏和活动

2、女孩表现

如是女孩，拒绝坐/蹲着小便，断言自己有阴茎或会长出阴茎，或断言自己不会长出乳房或来月经，或厌恶正式的女性服装

10.7.3 青少年或成年人的表现

如是青少年或成年人，则表现为沉溺于设法除去第一及第二性征的想法（如要求注射激素、进行手术。或用其他方法来改变现有的性征，以便更像另一性别），或深信自己生错了性别

10.7.4 发病率

1、男性发病率

• 瑞典：3.7万分之一
• 澳大利亚：2.4万分之一
• 荷兰：1.1万分之一

2、女性发病率

• 瑞典：10.3万分之一
• 澳大利亚：15.0万分之一
• 荷兰：3.0万分之一

10.7.5 其他症状

• 一般认为许多成年易性症者小时候也是易性症
• 男性易性症化妆和发型都象女性，做一般是女性做的工作，热衷于烹饪和缝纫
• 女性易性症则行为和爱好更为男性化
• 注意与异性装扮症、同性恋者区别
• 易性症者对自己的性器官感到厌恶
• 性格上有些自我中心、寻求关注
• 大部分求助者是男性易性症
• 常有抑郁情绪，部分有自杀意念
• 结婚者多数有婚姻问题
• 经常要求改变他们的外表和性器官对现状感到极端痛苦

10.7.6 原因

• 原因至今不明
• 一个双生子研究证明了性别认同障碍中的遗传作用，认为性别认同更多跟生物因素有关
• 儿童的性别认同与母亲的免疫反应及抗体对胎儿大脑性分化的影响有关

10.7.7 治疗

1、概念

• 通常病人要求的是改变身体而不是改变心理
• 心理治疗师通过心理治疗改变病人的性别认同很少成功

2、手术治疗

• 性别再造术，指通过外科手术改变解剖结构
• 男性易性症的手术 - 切除男性生殖器官，再造阴道，并用激素维持乳房等第二性征
• 女性易性症的手术：包括再造人工阴茎，切除乳房

3、社会心理干预

性别再造术需要在心理治疗师的帮助下分阶段进行

• 术前至少要按照异性的角色生活约2年，以确认希望改变性别者的愿望
• 确认其在心理上、经济上和社会上是稳定的

以男性易性症为例，改变的三个阶段：

• 外表改变：剃掉胡子，行为训练（说话、走、站坐的姿势），服用雌性激素

• 与女性一样生活：1年后仍坚持要做手术，且情绪、人格稳定

• 改变生理性征：确认其的确可以从手术中获益，请外科医生诊治

• 对于要求改变性别又不可能做手术，处于强烈的心理痛苦之中的患者，可以采取社会心理治疗的方式提供帮助

10.8 总结

• 性偏好障碍类型及表现
• 恋物症的心理学原因
• 暴露（阴）症、窥阴症、摩擦症心理学原因
• 性别认同障碍的表现
• 心理治疗对性别认同障碍的作用

11、儿童心理障碍

11.1 概念

11.1.1 儿童与成人的差异

• 理解儿童和青少年心理障碍比理解成人障碍要困难的多
  • 儿童和青少年处于不断的发展过程中
  • 儿童通常情况下不能很好的用语言描述自己的问题

11.1.2 标准变化

• 在婴儿、儿童和青少年期初次得到诊断的障碍（DSM-IV）
• 神经发育障碍（DSM-V）

11.2 神经发育障碍

11.2.1 大纲

• 智力障碍
• 自闭症谱系障碍
• 注意缺陷多动障碍

11.3 智力障碍

11.3.1 概念

• 也叫智力发育障碍，或智障
• 同义词：精神发育迟滞，智力低下，弱智等

11.3.2 诊断

• 智力水平
• 适应功能
• 发病年龄

11.3.3 智力水平

• 智力明显低下
• 标准化智力测验中得分低于70分（两个标准差之外）
• IQ在70-75以下就可考虑智力障碍
  • 大约3%的人IQ在此标准之下
• 我国（1988）的调查：约有1%儿童为智力低下，农村高于城市
• 北京（1991）调查：轻度智力低下为2.74%，中度以上达3.36%
• 智力低下发病率为1%-2%，包括由于各种有害因素导致的精神发育不全或智力迟滞，是我国人群中第一位致残原因

11.3.4 适应功能

1、概念

• 概念技能
  • 将事物转换为抽象思维的能力，如：看见树叶觉得它像什么物品，做一件事思维发散到其他事
• 社会技能
  • 最常见的如人际交往
• 实用技能
  • 穿衣、购物等日常操作

2、适应性行为举例

• 如厕、穿着
• 明白时间金钱等抽象概念
• 会利用简单的工具，能独自乘坐交通工具
• 将在学校所获知识运用于日常生活中及各种应用场合
• 成人应有独立能力并承担责任

11.3.5 功能受损

1、功能受损方面

• 言语交流
• 自我照顾
• 家居生活
• 社交或人际技能
• 社区资源的利用
• 自我指导
• 应用学业技能
• 工作
• 休闲
• 健康
• 安全

2、如何评价功能受损

可采用适应性行为量表进行评定：

• 文兰适应行为量表
• 美国智能障碍协会编制的适应行为量表

11.3.6 发病年龄

• 发生于18岁之前，18岁之后出现的智力障碍称为痴呆症

11.3.7 智力障碍的分级

1、DSM-IV标准

A. 智力比一般水平显著降低，智商 ≤ 70

B. 目前适应功能有缺陷或缺损（患者不符合其文化背景同年龄应有的水平），表现为下述两项：言语交流、自我照料、家庭生活、社交或人际交往技巧、社区设施的使用、掌握自我方向、学习和技能、工作、业务消遣、健康卫生与安全

C. 起病于18岁之前

2、DSM-IV与CCMD-3的差异

程度	DSM-IV	CCMD-3
轻度	IQ50/55-70	IQ50-69
中度	IQ35/40-50/55	IQ35-49
重度	IQ20/25-35-40	IQ20-34
极重度	IQ低于20/25	IQ低于20

11.3.8 轻度智力障碍

• 约占85%
• 可受教育
• 往往不易为家长察觉，直到入学后发现
• 一般没有身体、面部异常和缺陷
• 言语无障碍
• 生活可自理
• 学习能力、工作能力较差
• 能学会一定谋生技能
• 死板、无主动性、缺乏好奇心
• 易自我中心、炫耀、易受暗示、动作不协调

11.3.9 中度智力障碍

• 约占10%

• 可进行训练

• 多数有异常特征及缺陷（如外表怪异和笨拙，身体畸形及动作不协调）

• 不能适应普通学校的学习，只能计算个位数加减法

• 可学会自理简单生活，但需要帮助

• 可从事简单劳动，但完成差

• 能掌握日常生活用语，但词汇贫乏

• 如早期得到适当的特殊训练可掌握基本日常生活技巧，由于能力所限，训练主要为提升其自我照顾能力为主，如独自外出

• 如早期诊断并得到专家的训练以及父母的协助，可以在某程度上照顾自己基本的日常生活，甚至可以担任一些简单工作，如清洁工人、警卫等

11.3.10 重度智力障碍

• 可能占不到5%
• 必须监护
• 身体通常伴有明显缺陷
• 普遍存在感觉缺陷和运动障碍
• 因此动作和语言能力发展严重迟滞
• 不能用言语进行有效交流
• 不能学习和劳动
• 生活无法自理，终生需要照顾
• 如得到专业的照顾和指导，可完成一些简单动作，如穿衣服

11.3.11 极重度智力障碍

• 约占2-3%
• 必须依靠他人生活
• 身体有缺陷，往往有单侧或双侧瘫痪
• 中枢神经受损，故婴儿夭折率明显高于其他婴儿
• 言语功能缺失
• 社会功能完全丧失
• 日常生活无法自理
• 感觉极迟钝，只有极原始的情绪体验

11.3.12 抽样调查结果

• 甘肃省第二次全国残疾人抽样调查资料：0-14岁儿童智力低下现患率为8.96%
• 农村现患率（9.66%）高于城市（4.32%），男童（9.79%）略高于女童（7.97%）
• 智力低下严重程度：
  • 轻度：55.20%
  • 中度：23.20%
  • 重度：10.40%
  • 极重度：11.20%

11.3.13 病因

• 30-40%病因不明
• 遗传：
  • 唐氏综合征
  • 苯丙酮尿症：约1/3的患儿不能行走，2/3的患儿从来不能学会说话，超过半数的患儿IQ在20以下
• 胎儿期不良因素：胎儿营养不良，缺氧，病毒或其他感染，中毒，创伤等
• 环境因素：缺乏养育、社会、语言等刺激严重不足等
  • 如：狼孩，将正常的孩童放进动物的环境中成长，孩童就会变的智力低于社会标准

11.3.14 治疗与训练

• 不可能完全治疗，能做到的是尽量发挥他们的潜能
• 培训主要围绕三个方面进行：
  • 自我照顾能力的目标
    • 希望他们能照顾自己的日常起居（刷牙洗澡穿衣等）
    • 自行外出训练
    • 学习金钱概念，购买自己喜欢的东西
• 六十年代起，欧美国家开始关心智力障碍人士的平等机会问题，规定国立或州立的中小学都需要接受一定比例的智力障碍儿童，机构招募员工时要平等对待此类人士
• 因其自我保护能力较低，需进行适当的性教育
• 应帮助此类儿童的家长学习如何接受自己的孩子，如何照顾或训练子女

11.3.15 白痴天才

1、白痴天才/白痴学者/智障专才

• 轻度或中度精神发育迟滞，而同时在某一两个方面具有超群功能的人

11.4 自闭症谱系障碍

11.4.1 概念

• 自闭症
• 阿斯伯格障碍
• 儿童退化障碍
• 广泛发育障碍未归类

11.5 自闭症

11.5.1 概念

• 以DSM-IV中的自闭症的表现为例，自闭症，又称孤独症，属于广泛发育障碍
• 起病于婴儿时期，具有严重和广泛的社会交往、语言沟通和认知功能等发育性缺陷

11.5.2 发病率

• 调查发现（1966，外国某学者）：一万个儿童中约有2-5个有自闭症
• APA（1984）的调查发病率为0.05%
• 美国2009年调查：发病率为每一万人中有110人，男女性比例：3.98：1
• 2007年的中国儿童孤独症的流行病学调查显示：我国儿童患病率为0.56%
• 男女比例：6.5-9.1
• 据杨晓玲教授估计，中国约有100万此类病人

11.5.3 自闭症的临床表现与诊断

1、社会功能

• 缺乏与他人的人际互动
  • 在幼儿期就已经表现疏离以及冷漠
  • 不会微笑或注视，也不会注意外界变化
  • 回避与人交往，回避目光接触和身体接触
  • 难以发展正常的人际关系
• 非语言交流障碍
  • 缺乏相应的面部表情，常显的漠然
  • 很少用点头、摇头、摆手等表达意愿

2、言语交流

• 语言发育延迟或不发育
  • 约有50%的自闭症儿童缺乏语言或语言受损
• 言语沟通困难
  • 只用简单词语交流或使用模仿语言
  • 约75%自闭儿童会持久的使用模仿语言
  • 即使会使用复杂的言语，但在与他人互动和理解他人方面有困难

3、行为方面

• 感觉和动作障碍
  • 感觉麻木或感觉过敏
  • 坐不住，动个不停
  • 常用脚尖走路或以跑代走
  • 东张西望，眼神飘忽，难以长时间集中注意力
  • 常伸颈，或做出怪异动作
  • 有的还莫名其妙大叫，发脾气，哭或笑
• 仪式化行为或刻板行为
  • 把物品按某种固定顺序排列
  • 生活按一定的模式行事，不能改变
  • 怪异的自我刺激行为，如以某种节奏不停摇摆身体
  • 被搞乱就会显的痛苦或大发脾气
  • 拒绝环境改变或拒绝学习，从事新的活动

4、智力和认知

• 智力可正常可低下
  • 有研究人员认为自闭症儿童有潜在正常智力，也有人认为许多属于智力低下
  • 约有3/4自闭症儿童有智力低下的现象
  • 可能其虽有正常的智力，但病症使其未能接受正常教育
  • 有些存在孤立的智能 - 如有极强的刻板记忆力

11.5.4 DSM-IV 诊断标准

包括下述1、2、3中的六项以上，1至少2项，2、3至少各一项：

1. 社会交往有质的缺损，表现为下述至少2项：
   1. 非言语性交流行为的应用有明显缺陷，如眼神交流、面部表情、躯体姿态、社交手势等
   2. 不能与同龄儿童建立正常的同伴关系
   3. 缺乏自发性的需求与他人共享快乐、兴趣、或成就的表现（如：不会展示、携带、或指出感兴趣的物品）
   4. 缺乏社会交往或情感交流
2. 语言交流有质的缺损，表现为下述至少1项：
   1. 口语发展延迟或缺损（并不尝试以手势或姿态等其他交流方式来代替或补偿）
   2. 虽有足够的言语能力，但不能与他人开始或维持一段交谈
   3. 刻板的重复一些言语或奇怪的言语
   4. 缺乏各种自发的儿童假扮游戏或社交性游戏活动（如过家家）
3. 重复刻板的有限的行为、兴趣和活动，表现为下述至少1项：
   1. 沉湎于某一种或几种刻板的局限的兴趣，而其注意集中的程度却异乎寻常
   2. 固执于某些特定的没有意义的常规程序或仪式动作
   3. 刻板重复的动作姿势（如手指拍打或扭转、或复杂的全身运动）
   4. 持久的沉湎于物体的部件
4. 功能异常或延迟，表现为至少下列之一，且出现在3岁之前
   1. 社会交往
   2. 社交语言的应用
   3. 象征性或想象性游戏
5. 并非Rett综合征或儿童期退行障碍

11.5.5 病因

1、生物因素

• 神经生理因素和遗传因素起了很大作用
• 自闭症儿童的兄弟姐妹同病率达1-2%
  • 比正常儿童的兄弟姐妹患有自闭症的概率高达五倍
  • 双生子研究发现其同病率高达36%
• 某学者等人指出约10%-12%的自闭症儿童有不同程度的染色体异常
• 研究者对277对双胞胎自闭症的研究发现：
  • 在同卵双胞胎中，如果一个孩子患有自闭症哪另一个孩子也患有孤独症的概率达88%；而异卵双胞胎为31%

2、心理因素

• 不用的心理学流派都指出自闭症的形成跟童年的经验有关
• 有人认为幼儿被父母拒绝是自闭症的一个原因，还有人认为幼儿的社会行为得不到父母的强化，故未能对社会性行为进行学习，但未得到很好的证实

11.5.6 治疗

• 可采取药物治疗，但治标不治本
• 采用综合措施：药物治疗、行为矫治、特殊教育和家庭治疗；需要医生、临床心理学家、语言治疗师、老师和家长的充分合作

1、药物治疗

针对自闭症个别症状的药物：

• 利培酮：可控制4-16岁自闭症孩子的易怒、攻击和自伤行为
• 氟西汀和舍曲林：可控制7岁以上孩子的强迫行为
• 氟西汀：可控制8岁以上自闭症孩子的沮丧情绪

上述药物只是抑制行为，但没有能根治自闭症的药物

2、行为治疗

• 矫正内容：语言、社交技巧、课堂技巧、自助能力以及减少不良行为
• 在治疗过程中采用大量行为治疗技术，如模仿学习、强化
• 行为治疗被认为是目前治疗孤独症最有效的方法

11.6 注意缺陷多动障碍（ADHD）

11.6.1 概念与发病率

• 曾称轻微脑损伤（MBD）
• 就诊高峰：8-10岁
• 发病率一般认为在3-20%
  • 美国：5-10%
  • 日本：4%
  • 我国约为1.3-1.4%
• 男孩多于女孩，男女比例约为4:1-9:1
• 我国多动症患病率约为3-10%
• 男孩是女孩的3倍
• 也有研究称我国儿童多动症患病率为3-5%

11.6.2 临床表现与诊断

1、活动过度

• 始于幼儿早期
• 难以静坐
• 精力旺盛，不停的动来动去

2、注意力集中困难

• 容易被外界事物所分心
• 玩游戏不专心
• 上课时注意力集中困难额外明显
• 作业出现遗漏，做事常丢三忘四
• 但在特定情况下注意力集中时间可延长，如观看其感兴趣的动画片

3、行动具有冲动性

• 缺乏克制自己的能力
• 行动冲动无计划
• 对刺激过分的反应
• 打架、吵闹、可能做出危险举动和破坏行动且不计后果

4、其他

• 存在学习困难与交际问题
  • 智力水平大都正常，但在智力测验中往往得分较低，可能在测验时未能专注
  • 在数学、阅读方面都有困难
  • 常需要接受特殊教育
  • 不善交际，虽然表现出健谈和友善，但是由于常常忽略同伴有关信息可能会误解别人的意思或想法

5、DSM-IV的诊断标准

1. 注意缺陷（以下6项以上，至少持续6个月，达到难以适应的程度，并于发育水平不一致）
   1. 在学业、工作等活动中，往往不能注意到细节，或犯粗心的错误
   2. 在做事与游戏活动时注意力往往难以持久
   3. 与其对话时往往似听非听
   4. 常常不能听从教导以完成功课作业，日常工作等（并非因为对立行为或不理解教导）
   5. 组织任务或活动常常有困难
   6. 逃避，不喜欢或不愿参加需要持续的心理努力的任务，如做功课或家务
   7. 常常遗失完成任务或活动所需的东西，如玩具、课本、作业、铅笔等
   8. 往往易为外界刺激而分心
   9. 在日常生活中经常忘这忘那
2. 多动-冲动（以下6项以上，至少持续6个月，达到难以适应的程度，并于发育水平不一致）
   1. 手足经常有小动作，或在座位上扭动
   2. 经常在教室里，或在其他要求坐好的场合擅离坐位
   3. 常常过多的跑来跑去、爬上爬下等与场合要求不相适宜（青少年或成年人表现为坐立不安）
   4. 常常不能安静的玩或进行活动
   5. 常常一刻不停的动，似乎被机器驱动着
   6. 常讲话过多
   7. 经常在问题尚未问完时便急于回答
   8. 经常难以静候轮换
   9. 常打断他人或插嘴，如强行加入他人的谈话或活动
3. 多动-冲动或注意问题出现于7岁以前
4. 某些表现存在与两个以上场合，如在学校、在家等
5. 在社交、学业或职业等功能上，有达到临床意义的明显的缺损
6. 排除广泛发育障碍、精神分裂或其他精神障碍的可能，不能用其他精神障碍解释

11.6.3 注意缺陷多动障碍的不同类型

对应上述DSM-IV的诊断标准

1、组合型

过去6个月同时满足1注意缺陷和2多动-冲动标准

2、以注意缺陷为主

过去6个月，满足1注意缺陷，但不满足2多动-冲动标准

3、以多动-冲动为主

过去6个月，满足2多动-冲动标准，但不满足1注意缺陷

11.6.4 病因

1、生物因素

• 遗传因素
  • 同卵双生子的同病率：53%
  • 异卵双生子的同病率：37%
• 研究指出ADHD的患者脑功能与正常人可能有所不同，但不同研究结果缺乏一致性

2、心理社会因素

• 家庭和社会诸因素作用至今不明
  • 早期母爱剥夺和育婴院的儿童易出现坐立不安、注意分散
  • 若父母患有精神病、酗酒和行为不良将影响儿童的行为控制
• ""情境性活动过度"和注意不集中
  • 情境性活动过度：在非需要活动的场合活动过度，如：体育课上活动过度属正常，数学课上活动过度就不正常

11.6.5 治疗

1、药物治疗

包括哌甲酯（利他林），右旋苯丙胺和苯异妥因（匹莫林）等

2、行为矫正治疗

• 采用强化方法进行矫正
• 在适宜行为出现时给予奖励
• 当不适应行为出现时，加以漠视，或暂时剥夺一些权利，以示惩罚

3、认知训练

• 训练其学习自我控制、自我引导
• 多加思考和提高解决问题的能力
• 训练目的在于使其养成"三思而后行"习惯
• 在活动中养成"停停、看看和听听"的习惯
• 加强自我调节
• 可采用言语指导的方式

11.7 总结

• 智力发育迟滞（智力分数与智力发育迟滞的分级 - 各级特征与能力）
• 婴儿孤独症（症状表现与诊断）
• 注意缺陷多动障碍（症状表现与诊断）
• 儿童心理与行为障碍的原因

跋言

花了小一个月看完了，最大的感触就是心理失衡的原因多为环境影响，如儿时家庭环境恶劣、成年人家庭不睦压力大等，畸形的成长环境和异常的压力导致心理发生了扭曲，从而出现各种心理疾病来逃避、改变现状。后天环境导致的心理疾病可以通过治疗调整，但往往需要很长时间，毕竟用了很长时间关闭的心扉重新打开也需要很久。

而先天遗传的心理疾病往往不可治疗，但好在这种病症多显现在身体上，心理方面的损伤也没有后天环境造成的伤害大。或可通过其他方面弥补（如白痴天才，一方面超群其他方面拉跨），这种病症只能缓解不可根治，也是比较悲哀的。

我本人也是有心理疾病的，从小到大父母的漠视管理（或有遗传原因，我的母亲或是回避性人格障碍），使得我有社交恐惧症，在面对长辈、老师、领导或比陌生人时往往会心跳加速、大脑空白、面红耳赤，一句话也说不出来，在加上我的心性一直不稳，因而我选择学习此课程，既是为了了解心理疾病，也是为了了解我自己。

心理方面的问题和我自身内心的脆弱长久以来折磨着我，在过去数年间我感觉人生都是灰暗的，我试图通过读书、运动来调节内心，好在经过多年的挣扎，时至今日方得缓解。

愿未来砥砺奋进，也愿所有受到创伤的心理患病者都能早日释怀，畅品人生之乐

墨尘 2023-05-05