医保审核 借大数据之手1分钟查出过度医疗

今年1月起，智能辅助审核系统上线运行，对住院治疗费用单据目前使用9条规则审核，已有不少医院被判违规，被扣款。“这就逼得我们给医生做培训，规范医生的行为。”成都某三甲医院医保办负责人说

年内

实现更多审核

据市医保局的计划，智能辅助审核系统即将把所有医保定点医院纳入范围。年内实现全市范围内项目付费住院和门诊特殊疾病医疗费用的智能辅助审核

过度医疗

诊疗简单的骨折，照X光就可以了，但一位医生让患者又做核磁共振，又做CT。随后医院将一大批费用单据发给市医保局

电脑揪出

在市医保局电脑上，这份费用单据迅速被筛查出来，疑为过度医疗。医保局人工复审，判定医院违规

“大数据”

这就是医疗保险智能辅助审核信息系统，其审核一份医疗费用单据用时不到一分钟。不仅能筛出疑似过度医疗，还能初步判读出是否违规、用药是否符合“临床规则”

社保改革 保护参保群众利益

成都在社会体制改革方面进行了大量创新实践。成都市医保局借助大数据探索医疗保险智能辅助审核，规范医疗行为，保护参保群众利益，维护百姓的医保基金安全。

医生有没有为了绩效而多开药、多做检查？因为信息不对称等缘故，患者往往没有发言权，有时还吃哑巴亏。而现在，医保监管者借助大数据之手，可做到对千千万万份医疗费用单据一一“把脉”。这就是正在24家市级医院和10个区（市）县试点使用的医疗保险智能辅助审核信息系统，是市医保局的创新实践：同样审核一份医疗费用单据，要筛查出疑点，人工审核平均需要20分钟左右，而智能辅助审核信息系统不到一分钟。

保护参保群众利益

智能软件筛出不合理医疗费

很多医生绩效工资与经济效益息息相关。“趋利考核”下，有的医生让患者吃不必吃的药、花不该花的钱，患者或蒙在鼓里或无可奈何。在这一背景下，成都市医保局从2013年年底启动医疗保险智能辅助审核系统建设，通过信息系统对海量报销数据进行智能化审核。

该系统对医院提交的费用明细通过智能审核后，分为违规、通过和待核实三类，医保局通过交互平台反馈医院。其中待核实部分医院可在5个工作日内提出申诉，如未采纳还可申请第三方专家评审，评审仍未通过，医院就要被扣款，也就是领不到垫付的“应报销款”。

“最近我们医院就被医保局扣了款，这就逼得我们给医生做培训，规范医生的行为。”成都某三甲医院医保办负责人说。

在智能辅助审核系统面前，每一单违规用药、过度诊疗行为将无所遁形。这也倒逼医院加强管理、规范医疗行为。医保定点医院通过智能审核协同平台，可查询本单位的违规情况，对审核发现的问题及时整改。

市医保局智能辅助审核系统采用中公网审核引擎嵌入成都医保信息系统的模式，在全国尚属首家。

要进行智能审核，制定“筛选规则”是前提。市医保局相关负责人介绍，这套系统的规则由四川大学华西医院、成都中医药大学附属医院和成都妇女儿童中心医院与市医保局联合派出的专家制定，形成了26条智能审核系统的审核规则。

今年1月起，智能辅助审核系统上线运行，对住院治疗费用单据目前使用9条规则审核，已有不少医院被判违规，被扣款。

首批定为违规的9条审核规则是：性别、限儿童、医院级别类型、就医方式、限总量、城乡居民手术报销、不符合临床实际、违法项目（条件适应症违规）、中药饮片剂量。

比如，费用单据上显示对男性患者做了女性的诊疗项目，就属于性别违规；做了收费比较高的全器官大切片检查与诊断，可能就不符合临床实际；规定限颅内肿瘤和血管使用的伽马刀治疗，用到肝癌治疗上，就属于条件适应症违规；眼科限报销1000元的晶体，用了昂贵的进口晶体也不能超额报销。

公开透明全覆盖

住院和门特将全部纳入审核

除了相对容易判别的报销规则，即将启用的第二批规则将大胆尝试用“临床规则”审核。根据第二批规则的测试结果，一家医院提供的急性胰腺炎患者的费用单据中，出现了中/长链脂肪乳注射液，审核信息系统根据“用药安全审核”临床规则筛查发现，中/长链脂肪乳禁用于急性胰腺炎，列为可疑。人工复审判定医院违规。

一名肠消化不良患者住院治疗，医院为其使用了“布地奈德”。审核系统瞬间就在计算机上弹出提示信息，这违反了临床规则。提示信息注明了布地奈德适用的患者，还给出了这种药的结构式、分子式、禁用场合等信息。
人工审核下，谁能如此洞察入微？
根据市医保局的计划，智能辅助审核系统即将启用第二批规则，将所有医保定点医院纳入智能辅助审核范围。年内实现全市范围内对按项目付费住院和门诊特殊疾病医疗费用进行智能辅助审核，进而实现医疗费用及诊疗信息实时（定时）上传，做到及时审核，定时结算。

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