痛风
作者： Lawrence M. Ryan, MD, Professor of Medicine, Medical College of Wisconsin
- 痛风和假性痛风
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痛风
- 假性痛风
- 碱性磷酸钙晶体沉积病和草酸钙结晶沉积病
痛风是因血尿酸水平过高（高尿酸血症）导致尿酸结晶沉积在关节内而引发的一种疾病。沉积的结晶导致关节内和关节周围出现疼痛性炎症发作。
痛风在男性中的发病率高于女性。男性痛风患者较女性常见，通常发生在中年男性和绝经期后的女性。很少发生于年轻人，但如果小于 30 岁的人发生痛风，其病情一般较重。
痛风是由血尿酸水平过高（高尿酸血症）导致，通常具有家族遗传性。
患有代谢综合征的人容易出现血尿酸偏高。代谢综合征的特征是高腹围（腹部脂肪过多）、高血压、对 胰岛素抵抗（称作 胰岛素抵抗）或高血糖，以及胆固醇及其他血脂水平异常。
心血管疾病在痛风患者中很常见。
痛风的病因
正常情况下，尿酸是细胞内的核酸（核糖核酸 [RNA] 和脱氧核糖核酸 [DNA]）在降解时生成的副产品，由于机体不断分解和生成细胞，所以血液内存在少量尿酸。另外，机体还可以将食物中的嘌呤转化为尿酸，嘌呤也是部分蛋白质。嘌呤是 RNA 和 DNA 的组成单位。
以下原因可导致血尿酸水平异常升高
通常来说，当肾脏不能清除尿液中足够的尿酸时，血中的尿酸含量即可异常增高。此原因通常取决于个体的基因。血中尿酸过多可导致尿酸形成结晶并沉积于关节内和关节周围。影响肾脏的尿酸排泄能力的情况包括
摄入过多富含嘌呤的食物（如肝脏、肾脏、凤尾鱼、芦笋、清炖肉汤、鲱鱼、肉汁和肉汤、蘑菇、贻贝、沙丁鱼和牛羊杂碎）可增加血尿酸水平。但是，严格的低嘌呤饮食对降低尿酸水平的效果有限。过去，由于肉和鱼的缺乏，痛风被视为富贵病。
高嘌呤饮食合并饮酒可加重病情，因为酒精不仅增加尿酸的生成，还可干扰肾脏对它的排泄。
由于一些未知的原因，并非所有高尿酸的人都会出现痛风。
发生痛风的危险因素
你知道吗……
还有一种较少见的情况是，其他疾病导致身体生成过多尿酸。（由其他疾病导致的痛风称作继发性痛风。） 这些疾病包括
血液中的高尿酸含量可导致关节中尿酸水平升高，这个过程可导致在关节组织和关节液（滑液）内形成尿酸结晶。
痛风常常累及足关节，特别是踇趾的基底关节（导致踇趾肿胀、疼痛和发红，称作足痛风）。也会影响其他关节，如踝、足背、膝、腕及肘关节。痛风常发生于上述部位的原因是这些部位的温度较低，因为尿酸结晶容易形成。痛风很少波及温度较高的躯干部位的关节，如脊柱、髋及肩关节。
痛风可在毫无预警的情况下突然剧烈发作（称作急性痛风性关节炎）。触发因素包括
痛风的症状
典型症状是，一个或多个关节突然出现重度疼痛，通常是在夜间。夜间疼痛的原因可能是，当患者躺下时，其关节内白天积聚的液体开始离开关节，速度超过尿酸，使得尿酸更加浓缩，从而更容易结晶。疼痛逐渐加剧，尤其是在移动或触到关节时疼痛更加令人难以忍受。
还会出现关节红肿—关节肿胀切且皮温升高，关节表面皮肤红紫、紧张、发亮等。
有时还会出现其他症状，包括
最初几次发作通常仅累及一个关节，持续几天。
然后症状逐渐消失，关节功能恢复，不留任何症状。但如果病情加重并在发作后不积极治疗，将会导致更频繁的发作并可波及多个关节。如果不予治疗，以后的发作可持续长达3周。
反复发作可导致痛风加重且呈慢性发展，造成病变关节畸形。
最后，由于尿酸盐结晶不断在关节和肌腱周围沉积造成损害以致关节活动逐步受限。
痛风石
关节囊内、关节周围的软骨、骨首先会形成坚硬的尿酸盐结晶（痛风石），进而发展到关节周围皮下组织。痛风石也可发生在肾脏和其他器官、外耳皮下、跟腱及肘关节附近。它们通常出现在手指、手、足、从小腿肌肉延伸至足跟的坚韧纤维带（跟腱）或肘关节周围。
痛风石通常无痛，但也可发炎并导致疼痛。
如不治疗，痛风石会破裂并从皮肤释放出像石灰样的尿酸盐结晶块。
痛风的并发症
约 20% 痛风患者可发生尿酸性肾结石（尿石症）。这种结石主要成分为尿酸，可阻塞输尿管并引起剧烈疼痛，如不治疗会引起感染和肾脏损害。
若合并有其他引起肾脏损害的疾病（如糖尿病和高血压）可影响肾排泄尿酸的功能，使痛风加剧，关节损害进一步加重。
痛风的诊断
医生通常根据其典型临床表现和受累关节检查来诊断痛风。诊断要点包括：
很多痛风患者的血尿酸水平升高。但是，患者的尿酸水平常常是正常的，特别是在急性发作时。很多血尿酸高的人并不出现痛风发作。
取痛风石样本或关节穿刺液（关节抽吸液）放在偏振光显微镜下检查，如果发现针尖样尿酸结晶，通常即可确诊痛风。
X线可显示关节损害以及痛风石（尿酸结晶取代骨组织形成的囊肿）。医生也可做超声检查，来检查尿酸沉积。
但痛风常被误诊为某种其他类型的关节炎。
预后
如果诊断和治疗及时，大多数患者可正常生活。对于很多晚期患者，显著降低血液中的尿酸水平可溶解痛风石，改善关节功能。
在30岁前开始出现痛风症状的患者，痛风一般更严重。代谢综合征和心血管疾病很可能是痛风患者过早死亡的促因。
有些患者经治疗后病情不能充分改善。原因可能包括未遵医嘱用药、药量太低和酗酒。
痛风的治疗
痛风治疗有三个目的：
缓解痛风的急性发作
非甾体类抗炎药（NSAID）对缓解关节疼痛及肿胀通常有效。有时需加用其他镇痛药物（如阿片类镇痛药羟考酮）来控制疼痛。
疼痛和炎症缓解后，应继续使用 NSAID 若干天，以防症状再次出现（称作复发）。
秋水仙碱是传统的治疗药物，但现已不是最常用的一线治疗药物。通常而言，在使用秋水仙碱 12-24 小时后，关节疼痛开始减轻，有时在 3-7 天内消失。秋水仙碱为片剂，常常服用 2 片，两片之间相隔一小时。首片药物应在发作后尽早服用。是否服用第 3 片，应根据医生的处方决定。
不能耐受其他药物的患者可采用皮质类固醇激素（如泼尼松）来缓解关节炎症（包括肿胀）。
如果仅有一两个关节受累，在关节穿刺抽液后直接注入皮质类固醇激素悬浮液，如泼尼松醋酸特丁酯（prednisonlone tebutate）。
与 NSAID 相同的是，皮质类固醇激素应持续服用至发作完全消退，以防止复发。
除了NSAID或皮质类固醇激素外，还可使用其他镇痛药、休息、夹板固定和冰敷来减轻疼痛。如果患者不能耐受皮质类固醇激素、秋水仙碱或 NSAID，也可使用抑制免疫系统和炎症系统的药物（如阿那白滞素），但这些药物很贵。如果存在慢性肾病或消化性溃疡等基础疾病，或者如果患者正在使用一些药物（如抗凝药物），则痛风的常用治疗药物不可使用或者需要调整。
预防痛风的再次复发
以下措施可能有效：
但这些措施很少全部都需要。
大多数原发性痛风患者存在超重。当他们的体重逐渐下降后，他们的血尿酸水平会逐渐降至正常或接近正常，而痛风发作也会随之停止。
对于有反复、严重发作的痛风患者，应预防性服用药物。每天服用秋水仙碱可预防发作或大大降低发作频率。每天服用NSAID类药物也可预防发作。这些药物有助于防止结晶导致炎症，从而起到预防发作的作用。但是，秋水仙碱和 NSAID 类药物可导致一些副作用。
使用利尿剂（如氢氯噻嗪）治疗高血压的痛风患者可换用洛沙坦或类似药物来控制血压，这样痛风的发作会少一些。不管采用哪种治疗，血压都应尽量控制好。预防发作并不能预防或治愈尿酸结晶已导致的关节损害，因为尿酸结晶仍存在于关节内，且预防发作的药物对存在肝肾疾病的患者有一定风险。
降低血中尿酸含量
血液中尿酸含量升高可给绝大多数患者带来危害。
有下列情况的患者尤其需要降低血中尿酸含量：
服用降尿酸药物的患者应当知道自己的尿酸水平，就跟高血压患者应当知道自己的血压值一样。药物治疗的目标是将尿酸降至 6 毫克/分升以下。如果血尿酸水平维持在 6 以下，尿酸将停止在关节周围和软组织内沉积，而已有的沉积最终会溶解。
药物可以通过降低尿酸的产生或增加尿酸的排泄来降低血尿酸的水平。
别嘌呤醇是最常用的降血尿酸的药物，能阻断体内尿酸体的形成。但是，该药也会产生胃肠不适、皮疹、白细胞减少和肝脏损害或脉管炎等不良反应。别嘌呤醇在首次服用时也会触发急性发作（动员发作）。由于低剂量的秋水仙碱或NSAID可降低这一风险，所以在开始服用别嘌呤醇时，通常也会联合使用它们中的一种并持续使用数月。
非布索坦是另一种可降低血尿酸水平的药物。它对不能服用别嘌呤醇或经别嘌呤醇治疗无效的患者尤其有用。与别嘌呤醇相同，它在首次降低血尿酸水平时会诱发痛风发作。
尿酸酶已不常用。它需要经静脉给药两周，可显著降低尿酸水平，但通常可导致痛风性关节炎的急性暴发（首次使用时）或过敏反应。
促尿酸排泄药物（促进尿酸从尿中排出的药物）也能通过增加肾的尿酸排泄来降低血尿酸水平（对于肾功能正常的人）。这些药物包括：
阿司匹林可阻断丙磺舒和磺吡酮的效果，所以高剂量的阿司匹林不可与两者同时使用。但是，为保护心脏而进行的低剂量用药（每天81毫克）应该继续，因为心脏病是痛风患者的一大风险。
动员发作
任何降低血尿酸的治疗均可触发急性发作（也称动员发作），尤其是在开始用药后不久。动员发作可能是药物正在有效地降低尿酸水平的一个体征。
在动员发作期间，患者不可停用降尿酸的药物。
低剂量的秋水仙碱或 NSAID 如果对预防或治疗动员发作有效，则可在治疗后持续使用数月。
其他治疗
虽然促尿酸排泄药物可降低血液中的尿酸浓度，但它们也会增加尿液中的尿酸浓度。大量饮水（每天至少3升）有助于降低尿路内尿酸结石的形成风险。服用乙酰唑胺或柠檬酸钾（可提高尿酸在尿液中的溶解度）碱化尿液可进一步降低尿路内尿酸结石的形成风险。但是，如果尿液过度碱化，另一种更危险的结晶或结石——草酸钙以及较少见的磷酸钙——可能会形成。
当尿酸水平下降到足够低时（低于 6 毫克/分升），外耳、手或足等处的大多数痛风石会慢慢缩小，但是，少数情况下，大的痛风石需要手术切除。
对于尿路中的尿酸结石，可使用体外超声定位碎石，使其随尿液排出（体外震波碎石术—见声波排石 ）。
治疗痛风的药物
| 药物
| 部分不良反应
| 注释
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| 非甾体类抗炎药 (NSAID)
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| 所有 NSAID 类药物 | 胃部不适 出血 肾脏损害 高血钾 钠钾潴留 水肿和高血压（有时） | 治疗急性（突然）发作或预防发作 |
| 抗痛风药
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| 秋水仙碱 | 抑制骨髓血细胞生成（用药恰当时很少发生） 肌肉疼痛和肌无力（不常见） 与许多其他药物相互作用，有时导致严重副作用 | 用于预防和治疗发作 |
| 尿酸酶 | 痛风性关节炎的暴发 过敏反应 | 可显著降低尿酸水平 存在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏的患者应避免使用 |
| 皮质类固醇
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| 泼尼松（口服） | 钠潴留，伴水肿或高血压 长期应用可出现多种副作用 | 用于不能使用其他治疗时，疗效明显 |
| 特布泼尼松龙或氟羟泼尼松龙（注射） | 疼痛 全身不适 过量可损害关节 炎症（偶见） 感染（少见） | 仅 1-2 个关节受累时的关节内注射 |
| 促尿酸尿药物（增加尿酸在尿液中排出）
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| 丙磺舒 | 头痛 恶心 呕吐 肾结石 | 可长期用于降血尿酸，以预防痛风发作 |
| 磺吡酮 | ||
| 阻止尿酸产生的药物
| ||
| 别嘌呤醇 | 胃部不适 皮疹（可以很严重） 白细胞减少 肝肾损害（少见） | 可长期使用，降低血中尿酸水平，预防痛风发作，并可清除体内结晶或肾结石 |
| 非布索坦 | 恶心 关节疼痛 皮疹 | 对不能大剂量服用别嘌呤醇或经大剂量别嘌呤醇治疗无效的患者尤其有用 |
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