天津实行病历书写规范 杜绝“天书病历”有良方

　　 内容提要： 记者从市卫生部门获悉，3月起天津市医疗机构将按照国家要求，推行《病历书写基本规范》，通过规范化、法制化的手段，严格要求本市医生在书写病历时做到文字工整字迹清晰，内容客观、真实、准确、及时、完整，并使用通用的外文缩写，以方便患者就医用药。

　　记者从市卫生部门获悉，3月起天津市医疗机构将按照国家要求，推行《病历书写基本规范》，通过规范化、法制化的手段，严格要求本市医生在书写病历时做到文字工整字迹清晰，内容客观、真实、准确、及时、完整，并使用通用的外文缩写，以方便患者就医用药。

　　多年来，个别医生由于书写病历过于潦草，给患者识读带来很大困难，宛如“天书”一般，容易引发不必要的医患纠纷。为根治此种现象，市卫生局将从本月起全面实行《病历书写基本规范》。该规范要求医生书写病历的时间、项目、内容，以及书写用笔、字迹颜色都要有严格标准。如出现错字时应用双线划去，注明修改时间，由修改人签名，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，使原记录清楚可辨。同时，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应经注册医务人员审阅、修改并签名。

　　另外，对目前本市很多医院推行的“电子病历”也作出相应规范，要求医生应按规定录入并及时打印“电子病历”，由相关医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应按权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。(记者李灏良)

 

http://news.enorth.com.cn/system/2010/03/03/004521312.shtml