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<table>
<tr>
<td><p><img src="2\1.gif"></p><td>
</tr>
<tr>
<td><p><img src="2\2.gif"></p></td>
<td><h1>加盟申请表</h1><p class="a">注:打*为必填项</p></td>
</tr>
<tr>
<td><p><strong>代理申请基本信息</strong></p></td>
</tr>
<tr>
<td>申请人姓名<q>*<q></td>
<td><input name"xingming" type="text"></td>
</tr>
<tr>
<td>籍贯<q>*<q></td>
<td><select name="sheng">
<option value="请选择...">请选择...</option>
<option value="湖北省">湖北省</option>
<option value="陕西省">陕西省</option>
<option value="山西省">山西省</option>
</select>省
<select name="qu">
<option value="请选择...">请选择...</option>
<option value="永济市">永济市</option>
<option value="运城市">运城市</option>
<option value="太原市">太原市</option>
</select>区
</td>
</tr>
<tr>
<td>性别<q>*<q></td>
<td><input name="nan" type="radio" value="男" class="input" id="n"><label for="n" >男</label>
<input name="nv" type="radio" value="女" id="v"><label class="input" for="v" >女</label>
</td>
</tr>
<tr>
<td>身份证<q>*<q></td>
<td><input name="shenfenzheng" type="text"></td>
</tr>
<tr>
<td>联系地址<q>*<q></td>
<td><input name="dizhi" type="text"></td>
</tr>
<tr>
<td>电话<q>*<q></td>
<td><input name="dianhua" type="text"></td>
</tr>
<tr>
<td>电子邮箱<q>*<q></td>
<td><input name="youxiang" type="text"></td>
</tr>
<tr>
<td>加盟地区<q>*<q></td>
<td><input name="diqu" type="text"></td>
</tr>
<tr>
<td>你是从哪里了解到我们的?</td>
<td><input type="checkbox" name="nali" value="baidu">百度
<input type="checkbox" name="nali" value="Google">Google
<input type="checkbox" name="nali" value="dianshi">电视广告
<input type="checkbox" name="nali" value="baokan">报刊杂志
<input type="checkbox" name="nali" value="pengyou">朋友介绍
</td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td><input type="checkbox" name="nali" value="chakan" disabled="disabled">点击查看"Android"项目网上
加盟免责声明 <a href="#"/>[<q>点击查看<q>]</a></td>
</tr>
<tr>
<td></td>
<td><input type="submit" name="Button" value="提交" ></td>
</tr>
</table>
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