HL7 CDA笔记

 

特定域的消息或文档规格说明书能够通过迭代约束RIM到DMIM、RMIM来产生，并产生实施产物（XSD）

 

HITSP医疗信息技术标准类别

类别	主要标准
数据标准	ICD、SNOMED、LOINC、UMLS
信息内容标准	HL7 CDA、CCD
信息交换标准	HL7 V2、HL7 V3、DICOM 3.0
标识标准	HIPAA、CMS
隐私与安全标准	HIPAA
功能标准	HER-S FM
其他标准	IHE、HIE、HTML、ActiveMQ、XML

 

 

信息交换标准定义电子通信的结构和语法，被作为发送和接收信息的标准方式。有两种信息交换标准；

• 一种是基于消息，即信息被作为消息发送，HL7 2.X 消息；

• 另一种基于文档，即信息作为结构化文档（形式）发送，HL7 CDA，实现对文档管理的要求，包括文档可管理性、完整性、不可篡改性等；

 

 

 

标准开发组织、数据内容委员会，指定标准维护组织	领域
AMA   CPT Editorial Board	临床过程术语
ANA	护理术语
ASC X12	财务处理术语
CDISC	临床试验术语
DICOM	医学影像
HL7	医疗，公共卫生
NCHS/CMS   ICD-9-CM Coordination and Maintenance Committee	医疗，流行病学，卫生统计
IHTSDD	临床术语（SNOMED-CT）
ISO	医学药品，药品剂量，单位，公共术语服务
LOINC	检验，临床观察
NCPDP	药品术语
NLM-UMLS	生物医学，医疗，药品（RxNorm）
NUBC	医院收费格式
NUCC	专业理赔
OASIS	急救数据
PHDSC	支付类型
UCUM	测量单位

 

 

HL7 词表工具

– HL7 Vocabulary:

• http://www.hl7.org/special/committees/vocab/vocabreso

urces.cfm

• 最新版本的HL7词表

– Rose Tree:

• http://gforge.hl7.org/gf/project/rose-tree/frs/

– HL7 V3标准之中包含有HTML版本

(foundation/vocabulary)

 

 

LOINC——Logical Observation Identifiers Names and Codes

观测指标标识符逻辑命名与编码系统

 

RELMA——Regenstrief LOINC Mapping Assistant

Regenstrief LOINC 映射辅助程序

RELMA 的功能

• 手工和自动映射的助手

– 像 LOINC 一样自由/免费使用（参见许可协议）

– 配备有LOINC文件和索引

– 采用 Visual Basic 开发（无API）

– RELMA可转换本地文件之中的本地词汇（仅限于英文）

• 用户负责创建由本地术语/名称及其代码所构成的文件

– 为本地检验项目/组套代码搜索和指定 LOINC 术语

 

LOINC在线搜索   https://search.loinc.org/

用户名：caijx   密码：ylz123456.

 

 

SNOMED CT

– Systematized Nomenclature of Medicine -Clinical Terms

– 医学术语系统命名法－临床术语

– SNOMED CT à SCT

 

 ICD是世界卫生组织（WHO）制定的疾病分类方法，是疾

病分类的国际统一标准。

– ICD是 International Classification of Diseases 字头的缩写。

– 10 代表国际疾病分类第十次修订本

– 简称：ICD-10

 

 

 在ICD-10中，每个疾病至少有3位数编码，术语称：

– 类目（3位数，国际统一编码）

– 亚目（4位数，国际统一编码）

– 细目（5位数，可根据医院专科特点扩编码）

• 例如：

胰岛素依赖型糖尿病 （E10） 类目

胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷 （E10.0） 亚目

伴有高渗性昏迷 （E10.01）细目

伴有低血糖性昏迷 （E10.02）细目

 

按ICD-10疾病分类轴心，疾病诊断命名四项基本原则

– 不一定全都出现在一个诊断当中

– 规范的疾病诊断名称应包括：

病因+解剖部位+病理改变+临床表现

– 例如：

• 结核性脑膜炎

结核性（病因）+脑膜（解剖部位）+炎（病理改变）

• 肺鳞状细胞癌

肺（解剖部位）+鳞状细胞癌（病理改变）

 

ICD-9-CM-3的概念

• 国际疾病分类第九版美国次临床修订版

– 9 是第九版

– CM 代表临床修订本

– 3 第九次修订本第三卷（手术操作卷）

• 用于编码手术、医疗操作及干预措施

• 简称：ICD-9-CM-3

 

ICD-9-CM-3编码结构

• 代码单纯采用数字，即数字编码结构

• 类目：以两位数为基础编码

• 术语同ICD-10一样，也分别称：类目、亚目、细目

– 类目（2位数编码）

– 亚目（3位数编码）

– 细目（4位数编码）

 

ICD-9-CM-3编码结构

• 例如：

脊髓和椎管结构的手术 编码 （03）类目

椎管结构探查术和减压术  （03.0）亚目

椎管异物去除术  （03.01）细目

• ICD-9-CM-3 与 ICD-10

– 数据编码原则相同

– 不同的是类目、亚目、细目都少了一位英文字母

 

 

HL7结构

 

ClinicalDocument.effectiveTime 生效时间

指的是临床文档创建时间（最原始时间），而不是CDA创建时间

– 如果CDA文档是从其他格式转过来的，该时间表示的是原始格式文档的创建时间，

而不是转换时间，转换时间目前在CDA中还无法表示

 

 

CDA文档体定义了临床文档的具体内容，它可以是一个非结构化的二进制对象，也可以是结构化对象。封装成多个可递归可嵌套的文档章节（

Section），每个章节可以包含一个单独的叙述块，以及任意数量的条目(Entry)和外部引用。

 

 

CDA本地化原则

• 如果临床场景和内容适用，可直接使用CDA国际标准• 尽可能借鉴CDA国际标准中相似的临床数据的模板，

根据我国临床实际及术语标准进行必要的调整。

• 调整后的CDA模板均需有HL7 China赋予的OId

• 使用标准术语和词表 … 国际标准和中国国家标准(SNOMED CT, LOINC, 卫生部 数据集标准, 等)

• 尽量简化新开发的模板