TCI 靶控输注理论

静脉麻醉的新方法 


    麻醉的靶控输注（Target Controlled Infusion,TCI）是一项静脉麻醉（TIVA）的新方法，使静脉全麻方法更简便、有效、可控。 
    TCI的特点： 
    1.当静脉全麻药血中浓度达到满意时，药液输注速度自动调节，无需再调控，从而避免计算输注速度，使静脉麻醉使用更方便，易于调控。Taget conc.基于病人实际或预期的反应输注系统能迅速给药达到预期血中浓度，并按要求自动控制加以维持。 
    2.TCI系统主要部分：1）所用药物的药代模式；2）人群药代参数资料；3）输液泵和微机硬件；4）微机程序和模拟（来自药代模式）转换至输注控制系统；5）选择药代模式和模拟以决定TCI系统进行工作。 
    3.TCI系统操作简便，包括其原理，与吸入全麻实施相似设置所需血中浓度（tagetblood conc.）按手术刺激调节需要的浓度。 
    4.易于测定麻醉浓度，通过TCI系统使血中浓度呈比例地变化。 
    TCI方法：避免血中浓度过高，维持循环平稳，减少呼吸抑制。采用特殊输注泵“Diprifusor”使用异丙酚药代模块，输入所需血中浓度→得出异丙酚输注速度（mg/kg/min或h）→自动调控输注泵工作→设置新的所需血中浓度，调节麻醉浓度自动调控给药速度。 






靶控输注法的理论和临床 




    靶控输注法(Target Controlled Infusion，TCl)是指在输注静脉麻醉药时应用药代动力学和药效动力学原理，通过调节目标或靶位(血浆或效应部位)的药物浓度来控制或维持麻醉在适当的深度，以满足临床要求的一种静脉给药方法。必须强调，TCI是一种输注静脉麻醉药的方法，并不是完全由微机控制的麻醉，麻醉医师可以根据临床的各种需求来调节靶位药物浓度。并维持麻醉的稳定。 


    靶控输注法与传统的给药方法有什縻不同： 


    I，单次静脉注入法：是按体重单次静脉注入某种静脉麻醉药，但麻醉时间有限，对手术时间较长者需要重复注药。这种注药方法的主要问题是血药浓度波动很大。由于不同药物的血浆与效应部位药物浓度发生平衡的时间不同，血浆浓度在峰值时容易产生副作用，血药浓度低时又不能满足临床要求。这不仅难以维持麻醉的稳定性，长时间麻醉还很容易引起药物的蓄积而导致麻醉后效应时间延长，如清醒延迟、呼吸抑制等。尤其在复合用药时，给药的时机是很难掌握的。 


    2．持续静脉输注法：是根据病人的情况，将静脉麻醉药按一定量和速度以微量泵持续静脉输入。如果要达到稳态浓度则需要4—5倍的分布半衰期时间，使麻醉诱导时间明显延长。有的药物随着输注时间的延长，清除的速率减慢，血药浓度也逐渐升高，产生蓄积作用。而且很难根据病人的反应和手术刺激强度随时调节血药浓度。 


   3．靶浓度控制静脉辅注法：1983年Schutler首先采用BET方法以计算机辅助给药进行全静脉麻醉，即先注射负荷量(Bolus)，再根据药物从机体排除的速率(Elimination)与药物从中央室向周边室转运的速率(Trnsfer)，向中央室补充给药。研究发现，与血药峰浓度相比，临床效应有滞后现象，于是引出了效应室的概念。1985年Alvis根据药物的药代动力学三室模型，以血浆药物浓度为靶浓度设计了以计算机控制的静脉输注系统(CACl)。TCI可以依据手术刺激强度和病人的反应随时凋节血药浓度或效应室浓度。当重新设置较高靶浓度时，输注速度则加快，而降低靶浓度时，将会停止输注，待达到靶浓度后，再以适当输注速度维持靶浓度。这样可维持一个稳定的、符合临床要求的血浆或效应室浓度。但是，计算机的输注程序是根据不同药物的药代动力学性质和大样本不同个体(群体)对药物的反应为基础而编制的。而在临床上，个体之间的差异还是很大的，临床情况也是多变的。如能建立包括血药浓度、生理变化及监测参数等在内的反馈调节系统，则有可能更精明地控制靶位血药浓度。 


    靶控输注法的理论基础是什么? 


    1．效应室的概念：效应室是指药物作用的靶部位，如受体、离子通道或酶等，是反映药物临床效果的部位。从药理学来说，效应室如同中央室、周边室一样，是理论上的空间组合，是一抽象名词。在研究静脉注药后血浆药物浓度与其效应之间的关系时发现，有些药物的效应滞后于血药浓度，血药浓度达峰值时，其效应并未达到高峰。因此，引出了效应室的概念，这对研究血药浓度药物效应之间的关系．以及如何计算静脉给药，都是非常重要的。 


　　2．Ke0：为效应室药物消除速率常数，即药物从效应室由转运和代谢等方式消除的速率。因此，Ke0是影响药物在效应室和中央室之间平衡的主要因素。Ke0越大的药物在血浆和效应室之间发生平衡的速度越快；相反，Ke0越小的药物，发生平衡的速度越慢。药物由静脉注射后，其临床效应发生的时间主要由效应室药物浓度上升的速率所决定，而麻醉恢复速度主要取决于靶位(脑)药物浓度降低的速度。如果血—脑平衡速度快，血浆药物浓度就可反映脑内浓度。因此，Ke0对于预测药物在效应部位的作用、起效及恢复时间是非常有用的。在TCI时，无论是以血药浓度还是以效应室浓度为靶浓 


度，都必须考虑到特定药物的Ke0特性，与Ke0大的药物相比，Ke0小的药物要在相同时间内达到相同效应室浓度，其初始量就必须高。这样，由于血药浓度过高而引起的副作用也表现出来。可见，有些药物发生效应滞后也是与其Ke0相关的。 


    3、 t1／2ke0:是指血浆和效应部位药物浓度发生平衡达50％所需的时间，t1／2ke0=o.639／Ke0。是描述药物自血浆到效应室或自效应室消除50％的时间常数，也是影响药物最大效应滞后于血浆浓度峰值的主要因素。如果Ke0小，t1／2ke0则大，药物在效应室达峰浓度的时间则长，表示最大效应出现的时间明显滞后；如果想获得与Ke0大，t1／2ke0小的药物的相同效应，其所需药物剂量则大。但若增加用药量．可因血浆浓度明显增加而增加副作用。因此，在选择TCI的药物时，以Ke0大而t1／2ke0小者为宜。 


    4、持续输注半降时间(Context—Sensitive Half Time)的概念：是指持续静脉输注某种药物一定时间停药后，血浆或效应部位药物浓度降低50％所需要的时间。可以理解为与输注时间相关的半衰期，反映了持续输注时间与药物消除之间的关系。半衰期是指单次静脉注药后，血药浓度降低了50％所需时间，仅反映单次注入的药物通过生物转化和排泄从体内消除的特性，而不能反应药物在机体内三室之间的转运和分布。研究表明，随输注时间廷长，其半降时间也廷长。不同药物的半降时间也是不同的。因此，半降时间对于TIVA的药物选择和预测麻醉恢复时间是非常重要的 


靶控输注的优点： 


1、麻醉深度容易控制：可根据临床所需和病人对药物的反应。及时调整靶位浓度，以适应不同麻醉深度的需要。麻醉过程平稳，可减少因血药浓度的过度改变而引起的循环和呼吸的波动。通过麻醉诱导期的观察，可预测麻醉维持的效果。麻醉结束后，可以预测病人清醒的时间。 


　2、使用方便：操作简便，人麻醉诱导到维持可连续控制，如同吸入麻醉药的蒸发器一样，容易使麻醉深度达到临床的需要。TCI以血浆或效应室的药物浓度为标准来控制药物输注速度，靶药物浓度的变化可以曲线显示，经药时间和输注药物总量也可以数据显示。能自动补尝中断的药物输注，节省计算药量或输注速度的时间。 


　　应有靶控输注法的注意事项： 


1 、在应用TCI行TIVA时，要获得满意的麻醉效果，必须熟悉所选择药物的血药浓度－效应的关系，如使病人神志消失和对切皮无反应的CP50和CP95，以便在临床上设置靶浓度。 


2．药物的起效时间是麻醉诱导时合理用药的关键，理论上讲，起效慢者先输入，起效快者后注入，当所有药物发挥峰效应时插管最好。否则，插管时的反应很大，而插管后又出现显的低血压。 


3．在选用靶位时，应充分考虑到药物的起效时间。Ke0大，tl／2ke0小的药物，血浆浓度和效应室浓度能很快平衡，以血浆浓度为靶浓度同样能很好的控制麻醉深度。相反，则宜选择效应室浓度为靶浓度。但以效应室药物浓度为靶浓度时，输注的速度可能很快，血浆药物浓度峰值很高，如果该药对循环功能的影响较大，可引起明显的副作用。因此，对于副作用大的药物，仍以血浆浓度为靶浓度为好。 。 


4．在选用复合用药时，注意药物之间的相互作用，以最小的药量达到最佳效果，同时避免或减少药物的副作用