近代美国医院分类

　　美国医院协会的医院分类

　　按照医院所能提供服务的种类，美国医院协会把医院分为以下几类：

　　（1）综合性医院：

　　综合性医院通过不同科室对不同种类疾病患者提供诊疗和康复服务。一般情况下，综合性医院还可以提供影像科服务、临床检验和病理服务，以及手术室所需的设备和人员。

　　（2）专科医院：

　　专科医院对于患者提供某项专科的诊疗和康复服务。如果需要，也可以为患者提供影像科服务、临床检验和病理服务，以及手术室所需的设备和人员。

　　（3）康复及慢性病医院：

　　康复及慢性病医院为患有肢体残疾的患者或残疾人提供所需的恢复性和调节性医疗服务。除类似于综合性医院和专科医院提供的影像科服务、临床检验和病理服务以及手术室所需的设备和人员以外，康复和慢性病医院还根据患者需求，提供物理理疗（physicaltherapy）和作业疗法（occupationaltherapy）等方面的诊疗和康复服务。

　　（4）精神病医院：

　　精神病医院为患有精神疾病的患者提供诊疗服务。除影像科服务、临床检验和病理服务外，还必须配备脑电波监测仪器，并能够为患者提供精神及心理健康的辅导，包括社会工作者服务相关的医务人员和团队。

　　此外，美国的高技能护理院（skilled nursing home）、长期护理服务（long-term care providers）、居家照护服务（home care services）、日间手术中心（ambulatory surgical center）以及社区内的药店和急症中心（Urgent care center）也是医院医疗服务的重要补充。

　　根据医院的从属性质以及服务宗旨，美国的医院大致可以分为联邦政府医院、地方公立医院和私立医院。联邦政府医院主要包括美国联邦军队运营的医院以及退伍老兵医院。地方公立医院全部为非营利性医院，主要包括各级州、市财政下属的医院，其中绝大多数承担著为当地穷人和没有医疗保险的患者提供医疗服务的职责。

　　私立医院又分为营利性私立医院和非营利性私立医院，根据2014年美国医院协会数据，其中非营利性私立医院约占73%，营利性私立医院约占27%。所谓营利性与非营利性医院的根本区别，不在于医院的运营方式和盈利模式，而在于医院是否把赚取的利洞用于股东分红，为股东创造利润。营利性医院可以把医院的利润分红回馈给股东，非营利性医院则只能将利润重新投入到医院的建设中。即便是非营利性医院，董事会或理事会评估医院高管绩效的主要指标也包括业务量、收入、利润率等重要的经济指标。

　　除了以上几种分类，按照是否从事教学工作，可分为教学医院和非教学医院。按照入院时间长短，可分为急症医院（acutecare hospital）和长期护理院（long-term care hospital），后者是按照美国老年医保与救助医保中心的规定，平均住院时间超过25天的医院。

　　综合因素的医院分类

　　根据综合医院的规模、管理模式、科教研特点等方面，美国医院又可按以下方式进行分类：

　　大型学术医学中心

　　大型学术医学中心通常集临床、科研和教学为一体，大多是私立非营利性医院，代表着美国医院和医学领域的最先进水平。约翰·霍普金斯医院、哈佛大学附属麻省总医院、梅奥诊所、克利夫兰诊所、纽约长老会医院都属于大型学术医学中心，它们不仅仅为患者提供疑难杂症的诊疗，更承担著医疗前沿领域的科研和教学工作。

　　案例1：约翰·霍普金斯改变医疗系统

　　约翰·霍普金斯医院创立时，约翰·霍普金斯先生已经去世。他立下遗嘱，把自已大约700万美元（2009年的时候价值约合12380万美元）的财产捐献出来，用于建立约翰·霍普金斯大学以及约翰·霍普金斯医院，大学还设立医学院，为医院提供教学和科研。700万美元是当时美国历史上最大数额的捐赠。约翰·肖·毕灵思（John Shaw Billings）医生负责医院最初的筹建和规划。约翰·霍普金斯先生可能没有想到，自已的捐款能够改変美国乃至世界医疗的发展，以自已名字命名的医院和医学院能够成为世界上最有名的医疗机构。如果没有他的慷慨捐赠，也就不会有现代医院和现代医学教育的长足发展。

　　医院最初的董事会由4位巴尔的摩的知名医生组成：病理科医生威廉·亨瑞·韦尔奇（William Henry Welch）、外科医生威廉·斯图尔特·哈斯泰特（William Stewart Halsted）、内科医生威廉·奥斯勒（William Osler）和妇科医生霍华德·阿特伍德·凯莉（Howard Atwood Kelly）。在约翰·霍普金斯医院以及美国医疗历史中，这4位医生被称为“四大奠基名医”。

　　四大奠基名医对于美国医疗以及医院的发展历史的影响和作用是无法替代的。其中哈斯泰特医生发明并实施了许多美国医疗史上的第一，主要包括：发明现代手术止血方法、精确局部解剖方法、全消毒以及第一个根治性乳房切除。凯利医生是妇科的创立者，他创立了妇科疾病的手术方法，并发明了例如尿道膀胱镜等许多妇科专用的医疗仪器。韦尔奇医生创立了全美第一个公共卫生学院——约翰·霍普金斯公共卫生学院。

　　奥斯勒医生被誉为现代医学之父，是现代住院医生培训体制的制始人。他在医疗发展史中开拓了许多划时代的创新，但他最引以为豪的是对医学教育的改革：他最先要求医学院的学生在医学学习早期，即第三年和第四年期问，就开始接触病人，并让住院医生在主治医生或主任医生的指导下对病人进行诊疗服务。可以说，是奥斯勒医生改变了医学教学方法，开创了医学生以实践的方式接受医疗诊疗以及服务的培训模式。除了著名的住院医生制度外，奥斯勒医生还创建了第一个医学期刊俱乐部，他是美国医生协会（Association of American Physicians）的7位创建者之一，同时也是著名的医学书籍作家和医学书籍收藏家，以及北美医学图书馆协会的主要创始人之一，更是大英帝国医学图书馆协会第一任也是唯一的主席。他编写的«医学理论与实践»（The Principles and Practice of Medicine）是医学教育和医生实践的重要教科书。直至2001年，这本书还在印刷，是医学院教学中的主要教科书之一。

　　约翰·霍普金斯医院创造了很多医学领域的专科，医疗史上第一个脑外科、泌尿科、内分泌科、心脏科、儿科、儿童心理学科都诞生在约翰·霍普金斯医院。在其他领域，约翰·霍普金斯医院的医疗成就还包括：1966年完成第一个男性到女性的变性手术;获得诺贝尔医学奖的限制性内切酶，该项研究为进传工程工业奠定基础。

　　虽然不是教会医院，约翰·霍普金斯医院老楼中却树立着一尊巨大的耶稣像。这里的耶稣像并不代表宗教意义，而是让每一个到医院就诊的患者和家属内心都安全和平静，同时感到安慰和受到保护。正如神在保佑着人，医务人员也在保佑着患者。

　　案例2：麻省总医院趣闻

　　麻省总医院是全美第三家综合性医院，建立于1811年，也是哈佛大学医学院第一所教学医院。与许多19世纪建立的医院一样，麻省总医院为服务穷人而建立，这一目标既能够实现医生创建医院的理想，也为政府解决了穷人就医的实际问题。医院在建立初期与政府的合作关系是广泛而互惠的，比如建造医院需要大量的工人，医院与马萨诸塞州政府就达成协议：以政府在医院董事会中有任命4位董事的权利作为交换，政府派监狱的犯人帮助修建医院。这一协议既保证了足够的人力完成医院的建设，政府任命的董事又能确保医院的使命不偏离政府所倡导的为穷人服务的理念。有意思的是，目前麻省总医院旁边的自由酒店（Liberty Hotel）就是原波士顿查尔斯街监狱。直至1990年美国纪念日，最后一名犯人才被转移到其他地方，麻省总医院随后买下原监被建筑，并于2001年将其租给卡明特公司，改造成现在的自由酒店。目前酒店的外观、大堂以及一楼的酒吧和早餐区还保持着原来监狱的原貌。

　　哈佛大学医学院原址就建在麻省总医院旁边。麻省总医院历史最悠久的建筑——布芬奇大楼（Bulfinch Building）的设计者是著名的设计师查理斯.布芬奇（Charles Bulfinch），他也是美国国会大楼的设计者，所以虽然布芬奇大楼（Bulfinch Building）比美国国会的规模小很多，但外形酷似美国国会大楼。

　　2012年，麻省总医院被«美国新间和世界报道»（US News&World Report）的最佳医院光荣榜评为全美国最好的医院（关于最佳医院光荣榜排名方法，请见下文最佳医院光荣榜）。当年麻省总医院总运管收入约为32亿美元，其中与临床服务直接相关的收入为22.8亿美元，此外医院还收到约2亿美元的慈善捐赠基金。总运营成本29.3亿美元，其中包括12.2亿的员工工资和福利。医院共有957张病床，员工24,500余人，其中包括2,100余名医生、870名住院医生、370余名专科进修人员、1,000余名科研人员、4,500名注册护士。收住院患者48,493名，平均住院日5.83天，包括下属的5个社区服务中心在内，门急诊量共计1,608,700人次，开展了41,300台手术以及接生3，699名新生儿。

　　作为大型学术医疗中心，麻省总医院不仅在各个领域为患者提供世界级的医疗服务，更在医疗科研领域中处于领先地位。最引以为豪的是麻省总医院数年蝉联全美医院科研经费第一。2012年，麻省总医院科研经费达到7.8亿美元，是全美最大的临床科研基地，拥有超过20个临床科研部门。作为哈佛大学医学院历史最悠久、规模最大的教学医院，麻省总医院承载者培训哈佛大学医学院临床学生、住院医生以及专科进修医生的责任。除此之外，它下属的麻省健康职业学校（MGH Institute of Health Professions）还授予护理科学学士（Bachelor of Science in Nursing）、护理科学硕士（Master of Science in Nursing）、护理执业博士（Doctor of Nursing Practice）、作业疗法（Occupational Therapy）、物理理疗（Physical Therapy）和医生助理（Physician Assistant）等学位。值得一提的是，麻省总医院附属护理学院的历史可以追溯到1873年，是全美第三个附属于综合性医院的护理学院。2008年，医院再次被评选为磁石医院（Magnet Hospital），磁石是全美护理管理与质量最高的评鉴标准。麻省总医院还是在美国第一个实施社会工作者（Social worker）项目的医院。

　　类似于梅奥诊所由梅奥父子建立的故事，麻省总医院的早期建立和发展，也承载者沃伦医生家族几代人的不懈努力。老约翰·沃伦于1782年创立了哈佛医学院，他的儿子约翰·柯林斯·沃伦（John Collins Warren）和詹姆斯·杰克迅（James Jackson）一起创建了麻省总医院，同时还共同创立了新英格兰杂志医学杂志（New England Journal of Medicine），，杂志首期发行于1812年.有趣是，约翰·柯林斯·沃伦医生早年跟随自已的父亲学习医学，随后又远赴伦敦和巴黎继续学习，他从未在美国获得医学博士学位，但是由于他对医学的杰出贡献和成就，哈佛医学院于1819年授予他荣誉医学博士学位。

　　麻省总医院塑造了医学历史上的多个第一，其中最令麻省总医院引以为豪的是全世界第一例公开演示的麻醉手术。虽然乔治亚州的克劳福德·龙（CrawfordLong）早于麻省总医院使用麻醉技术，但是直到1849年他发表了使用麻醉技术的文章，入们才知晩此事。在麻省患医院纪念馆中，陈列者一张当时麻醉手术的照片，这张照片深藏者很多秘密与趣闻。

　　首先，第一次公开见证麻省总医院麻醉手术的时间是1846年，而不是照片上记载的1847年。在1846年演示麻醉手术刚刚开始的时候，照相师由于晕血而昏迷，所以没有能够完成当场的拍摄任务，直到1847年，麻省总医院才有机会重新找到照相师，完成对这一历史时刻的“重新”记录。但在1847年重新拍摄的照片里，躺着的也不是当时的患者，而是由一个住院医生作为“演员”与躺在病床上摆拍了这张照片。2001年，麻省总医院又邀请了著名的意大利画家露西亚·布鲁斯派瑞（Lucia Prosperi）把当时的情景画了下来，还原了真实的场景。有意思的是，油画中人的服饰都是19世纪的样子，但面容却全部来用了2001年时任麻省总医院各科主任的头像。画中右数第三人就是当时发现乙瞇可以做麻醉剂的威廉·托马新·格林·摩腾（William Thomas Green Morton）医生。

　　摩腾是一名牙医，在哈佛医学院读书，却没能毕业。虽然他对乙醚用于麻醉的技术做出了贡献，但其职业生涯却有很大争议。1844年，摩腾在哈佛医学院师从查尔斯·杰克逊（Charles Jackson）医生学习化学，他第一次接触到乙醚，并将乙醚研制成用于麻醉的气体。当他成功地在麻省总医院利用乙醚对患者进行麻醉后，本想隐瞒麻醉剂的成分，以申请专利并获取暴利。他为这种神秘的气体取名为“Letheon”，但医疗界很快就发现所谓Letheon的神秘气体其实就是乙醚。摩腾的手段遭到了医疗行业人士的集体造责与抵制，许多医生认为乙醚应该是公众的产品，更重要的是摩腾本人并不是乙醚的发明者，而只是将乙醚应用于医疗行业。所以虽然他多次上诉，但始终未能申请到Letheon的专利。

　　摩腾医生成功但不算光彩的职业生涯再次让人们看到，医学是救死扶伤的伟大行业，只想利用医学谋取私利者，终会身败名裂。诚然，医疗的公益性与利空追求之间的矛盾也是很难调和的，美国医院从1751年第一家医院宾夕法尼亚医院建成直至今日，医院发展仍然在追求利益、效率与公益性的博弈之间寻找着平衡。

　　医院与医疗保险一体化医疗网络集团

　　美国医院协会对于“一体化医疗网络”的定义是：“医院、医生、其他医疗服务提供者、以及保险公司和社区协调者共同为社区居民协调和提供一系列医疗服务”。医疗网络集团不仅仅拥有包括医院在内的医疗服务实体和医生组织，更拥有面向普通居民的医疗保险计划，其代表为凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）。当地的居民从医疗网络集团购买医疗保险，接受医疗集团保险公司指派的家庭医生提供的健康管理、慢病管理、常见病诊疗等日常健康保健服务。如果患者需要专科医生的诊疗服务，家庭医生会把患者转诊到体系内的专科医生和综合性医院。家庭医生是整个医疗网络集团的一部分，起到了守门人的作用。作为一种激励，家庭医生会从控制医疗成本中得到奖励，所以他们会为整个医疗集团考虑，减少不必要的转诊和检查。医院与医疗保险医疗网络集团通过整合医疗服务提供者和付费者，在一定程度上达到节省成本的目的。

　　案例3：凯撒医疗集团

　　老张夫妇在加州理工大学工作，大学为他们全家购买了凯撒医疗健康保险，每个月为每个家庭成员支付定额的费用。在一次运动时，老张不小心小腿骨折，立即被送进凯撒在奥克兰的急诊中心。说来也怪，这是他第一次到凯撒下属的医院。每年凯撒医疗健康保险都会邀请老张去凯撒门诊部进行体检，老张平时工作比较忙经常错过体检时问。由于常年锻炼老张体格还不错，所以即使体检后，他们的家庭医生李医生也没有什么特殊的建议，只是让老张继续保持锻炼和健康饮食的习惯。老张的太太孙老师可没那么幸运，她是慢性风湿病患者，需要定期去凯撒门诊部复查，给她看病的每次都是他们的家庭医生李医生。

　　李医生在永久医生组织十多年了，她所有的时间都在凯撒医院和凯撒诊所内。她喜欢比较弹性的时问和不错的薪水，但是在凯撒系统内给患者看病，比起在大型学术中心工作节奏更快，而且没有自己的时间进行科研和教学。一些其他专科医生比她还要忙，她的患者如果想要得到其他专科医生的会诊，需要她提前很久就开始预约，而且现在核磁共振以及其他昂贵检查的效用评估（Utilization review）的批准通过越来越难，即使明显需要检查的情况也需要李医生提交详细的医疗病程记录进行申请。所谓效用评估是指保险公司为避免不需要或不合理的医疗服务而进行的评估。

　　不过李医生对于凯撒健康保险计划的服务非常满意。她定期会收到保险计划的邮件，更新自已负责的患者目录。而且，每年年终的时候都会从保险计划中收到额外的奖金，奖金来自于她控制患者使用昂贵检查和转诊到其他专科医生而节省下来的费用。

　　去年，老张的儿子小张在外地出差，遭遇了一次车祸。由于当地没有凯撒医疗系统的医院，小张被送进当地的医院的急诊，凯撒保险计划支付了急诊费用。当小张病情稳定后，他被转到凯撒在红木城的脑外科中心。由于小张病情比较复杂，美国只有少数医生可以为他进行开颅手术。虽然凯撒保险计划推荐了一些永久医生组织内的医生，老张一家还是不放心，最终决定请加州大学旧金山分校医学中心的脑外科专家主刀手术。由于加州大学的专家不属于永久医生组织，高昂的手术费全部需要老张自掏腰包。小张住院期间，凯撒保险计划的护士对医院要求的每项检查都进行效用评估以确保这些检查是必需的，而且护士每天都与医院和小张的家庭医生沟通，希望小张能够早日痊愈并尽快出院。

　　老张家的情况基本体现了一个家庭使用以凯撒为代表的医疗网络集团就医的情况。资金从雇主到保险计划，又从保险计划分配到医院和医生组织。保险集团通过家庭医生来控制检查的数量以及使用专科医生咨询的成本。如果家庭医生能够在这两方面控制成本，年末节省的费用将作为奖金返还给他。另一方面，保险计划使用严格的效用评估来控制患者是否应该接受检查，昂贵的检查需要通过效用评估，否则医院或者医疗机构将得不到报销。此外，保险计划还通过个案管理希望患者提早出院，以减少住院带来的成本。

　　医疗保险计划围绕控制成本而建立和发展的模式使医疗服务更普遍，让老百姓可以享受到廉价的医疗服务。但这种模式也有弊端，即过度控制成本的背后，牺牲的可能是医疗质量。

　　凯撒医疗的起源

　　凯撒医疗的名字来源于美国现代船坞建设之父亨瑞·凯撒，然而现代人熟知他的名字却是因为凯撒医疗。亨瑞·凯撒创建的凯撤船坞厂（Kaiser Shipyards）是二战时期美国主要的运输船只制造商，他还投资修建大坝和房地产行业。除了创立知名的凯撒医疗，亨瑞·凯撒把毕生积累的财富投入到一个非营利性私营基金会——凯撒家庭基金会（Kaiser Family Foundation），该基金会经历了诸多变革，目前的使命是开展健康相关的政策分析和研究，并对民众进行健康教育。

　　享瑞·凯撒最初设立凯撒医疗集团的目的是为建筑工人和其家庭成员提供廉价的医疗保障。集团1933年发源于南加利福尼亚州河沿郡（Riverside County）的“沙漠中心”（Desert Center）。

　　一家小型医院与凯撒建筑公司开展合作，成为凯撒医疗的前身。凯撒建筑公司为这家只有12张病床的医院预付每个工人每个月1.5美元的费用，用于支付建筑工人施工中出现的意外伤害。建筑工人每人每月再另外预付0.5美元，支付非施工中遇到的伤害和疾病。这种模式成为了预付制一体化医疗网络体系的起源。当时预付的医疗费用和涵盖的服务只包括建筑工人，不包括他们的家属。1938年3月，凯撒在华盛顿州大口里水电站（GrandCouleeDam）项日中首次为建筑工人整个家庭打包预付医疗费用，很快工会纷纷效仿，要求建筑公司给建筑工人的医疗保障中包括家庭成员。这也是以家庭为单位的预付制健保模式的开端。

　　1941年1月，为了满足第二次世界大战期问美国和其他国家对于大型运输舰的需求，凯撒建筑集团在加州里士满船坞厂开始招募工人，集中修建大型船坞。大批建筑工人的涌入为刚刚起步的健康计划提供了充足的资源。1942年6月1日，永久健康计划正式成立。第二次世界大战后，由于船坞工人的数量急剧减少，永久健康计划会员数量大幅降低，从5万人降低到最低时的1.7万人。但是，从1945年10月1日开始，永久健康计划向大众开放，普通百姓和家庭都可以加入永久健康计划，其用户很快增长到2.6万人，凯撒医疗渐显雏形。

　　1946年，永久健康计划的创始人之一，也是从1933年开始就与享瑞·凯撒合作的加菲（Sidney Garfield）医生，成立了独立的营利性永久医生组织（Permanent Medical Group）。永久医生组织虽然为凯撒医疗的患者提供医疗服务，但从建立到发展，一直独立于永久健康计划，两个机构问的矛盾也日益紧张。1952年，永久健康计划更名为凯撒健康计划，其所有的医院都更名为凯撒医院，并属于凯撒医院基金会。但永久医生组织为了不让普通民众误认为他们是亨瑞·凯撒的雇员，选择了保留自已永久医生组织的名字。

　　1955年，在凯撒首席咨询师尤金·特兰富森（Eugene Trefethen）的协调下，永久医生组织、凯撒健康计划与凯撒医院基金会三方达成协议，明确了各自的责任和使命，以及如何进行财务分配。凯撒永久健康计划是非营利性医疗保险公司，服务于个人、家庭或公司团体，它分别与永久医生组织和凯撒医院基金会签订协议，后两者为其会员提供医疗服务，并按照服务收取费用。永久医生组织为营利性医生组织，所有医疗相关决定都由医生组织中的医生决定。凯撒医院基金会为非营利性医院集团，凯撒医疗集团内的医院都在凯撒医院基金会旗下。三方相对独立，但又互相补充与合作，共同构架成了我们所熟悉的凯撒永久医疗集团。

　　普通者百姓、患者和家庭也许并不了解哪些医院属于凯撒医院基金会，哪些医生又属于永久医生组织，哪些是营利性，哪些是非营利性。无论医生组织和医院基金会之间有怎样的矛盾，如何合作，只要他们共同的目标是为患者治愈疾病，减轻患者和家庭的痛苦，提高医疗质量和水平，患者和家庭就会选择凯撒医疗，亨瑞·凯撒先生的名字也能真正永久地流传下去。

　　健保利弊与争论

　　一体化医疗网络集团的起源和凯撒的发展都离不开当时医疗体制的缺陷以及政府对于医疗成本控制的制度性鼓励。1944年，虽然美国医学会（American Medical Association，AMA）公开反对实行预付制管理式医疗的一体化医疗网络集团。但福布斯杂志同年发布的一项报告显示：90%的美国家庭不能负担按服务付费（fee for service）的医疗模式。凯撒医疗集团提供了一种让穷人和普通民众可以负担的医疗模式。凯撒永久健康计划成为广大民众，尤其是工会中工人的首选，其会员数量快速增长到1958年的61.8万人。

　　管理式医疗（Managed Care）的概念最早由小保罗·埃尔伍德（Paul M.Ellwood，Jr.）在1970年财富杂志中的一篇文章中提出，他还建议尼克松总统的委员会将此概念进行推广。小保罗·埃尔伍德被称为美国管理式医疗之父，他不仅提出了管理式医疗的概念，并提出利用提前支付医疗费用以及强调健康保健的模式取代传统的按服务收费的方式，从而改变了美国医疗体系。小保罗·埃尔伍德是一名儿童神经学专家，2016年时已经88岁高龄。他最近又在呼吁医疗数据的重要性，医生、医疗保险公司和患者应该更有效地利用真实的数据和诊疗结果，以帮助他们做出正确的医疗决定。

　　美国医疗保健组织法案（Health Maintenance Organization Act）于1973年通过，该法案极大地推动了凯撒永久健康计划会员数量的增加。法案最早的提案者是麻州参议院议员爱德华·肯尼迪（TedKennedy，约翰·肯尼迪总统的弟弟）。美国医疗保健组织法案为力求拓展的医疗网络集团铺平了道路，并排除了各个州法律的限制。例如凯撒永久健康计划就获得了贷款和支持。法案还要求拥有25名员工以上的组织，如果计划为员工提供传统的医疗保险，就必须将管理式医疗保险作为一种选择。法案巩固了一体化医疗网络集团的发展，并且让一体化医疗网络集团可以面向雇主为购买者的医疗健康保险市场。

　　在美国医疗保健组织法案的推动下，凯撒永久健康计划的会员数量迅速增加，到1977年已经增加到300万。历史学家认为，当尼克松总统1973年签署美国医疗保健组织法案的时候，总统考虑的标杆就是凯撒健康计划。类似于其他医疗网络集团的运营方式，凯撒健康计划的每一个会员都有一个初级保健医生作为守门人。初级保健医生大多数情况下是内科医生、家庭医生或者儿科医生。除非急诊情况，只有初级保健医生才能把患者转诊给专科医生。通常情况下，初级保健医生只能把患者转诊到自已医疗集团系统内的专科医生。所以，传统的医疗体系以及政策制定者对于凯撒的主要争论之一是其控制成本、导致患者不能够及时和充分地获取医疗服务。为了弥补医疗服务的不充分性，传统的管理式医疗中又衍生出优选医疗模式（PP0）和混合医疗模式（pos），允许患者到一体化医疗网络系统以外的医生和医院获取医疗服务，但患者需要支付更高的费用。

　　一体化医疗网络庞大的组织逐渐取代了传统的小型家庭式医疗服务模式，患者与医生之间的关系从彼此非常了解的家庭伙伴关系发展为更加商业化的模式。一体化医疗网络集团的扩张让医生更加关注自已是否失去了行医独立性，在诊疗方法的选择上也受到医疗健康保险计划的限制。诸多学者也发现在一体化医疗发展的初期，小型诊所的满意度高于大型连锁医疗机构，传统按服务收费模式的可及性、治疗持续性以及诊疗全面性等方面评分更高。

　　从成立开始，凯撒医疗健康保险就一直强调健康保健和疾病预防。凯撒医疗自身也在发展的过程中逐渐重视医疗质量，以及患者与医务人员之问更人性化的交流。

　　截至2013年，凯撒医疗健康保险计划共拥有930万保险用户，凯撒医院基金会下属38家医院，618家诊所，48,285名护士，大部分医院是为社区居民提供基本医疗的社区医院。凯撒医生集团共有17,524名医生。整个集团员工174,415人，2012年全年收入506亿美元，医疗运营净收入17亿美元，总体净收入26亿美元。2009年，凯撒医疗前首席执行官乔治·哈沃森（George Halvorson）描绘了凯撒未来的战略与发展方向：

　　（1）继续关注造成医疗成本上涨最重要的疾病和症状;

　　（2）分析人口数据，主动关注需要提前干预的患者，系统地提高医疗绩效;

　　（3）建立一种通过加强患者与医务人员合作以改善医疗水平的文化。

　　经历高速扩张后，从1999年开始，美国健保计划的受益人数量呈波动趋势。患者和医生自由度更大的优选医疗模式（PP0）和混合医疗模式（POS）在近期更受到患者和家庭的青味。对于健保模式的争论可能会一直持续下去，但对于普通老百姓和患者而言，让他们直接受益的无疑是医疗服务质量和结果的持续改善。

　　营利性连锁医院

　　美国营利性连锁医院的快速发展大致从20世纪60年代开始。美国老年医疗保险（Medicare）的建立、科尔·米尔斯（Kerr-Mills）法案的通过使得医疗机构的营利性空间成为巨大的商机。营利性医院的市值从1965年的4亿美元，增长到1977年的35亿美元。从1977年到1984年间，投资者投资的营利性医院的数量从414家增长到878家，以每年10%的速度增长。1976年，医院产业以每年13.8%的增速成为美国发展最快的产业，超过商用计算机、软饮料、电子工业等产业。美国医院集团（Hospital Corporation of America，HCA）在20世纪80年代有471家连锁医院，是当时最大的连锁医院系统。第二大的全美医疗集团（National Medical Enterprises）当时共有133家连锁医院。截止到2015年6月，按照医院的数量，美国排名前三的营利性连锁医院集团包括社区健康系统（Community Health Systems）（188家医院）、美国医院集团（HCA）（166家医院，115个日间手术中心）和坦妮特医疗（Tenet Health care）（74家医院，190个门诊中心）。

　　营利性连锁医院在美国多集中于南部和西部，尤其是上市连锁医院.其运作模式更加商业化，更强调运营成本和利润率。这些医院的院长很多不是学医出身，而是商业出身，用商业思维和市场化运作经营着医院。他们更相信统一的设计、规模化配置以及规范的流程能够降低医院运营成本。

　　社区医院

　　社区医院没有严格的定义，一般来讲，只要在社区内，可以满足广大辞众就医需求的医院（除联邦政府医院和退伍军人医院以外）就可以称为社区医院。美国社区医院的规模较小（大多300张床以下），其服务对象为社区内的居民，治愈的疾病也以普通、常见疾病为主，不包括心胸外科、移植、脑外科等疑难杂症。如果遇到疑难杂症的患者，社区医院会把患者转诊到合作或者系统内的大型学术医学中心。当患者病情好转、需要康复治疗的时候，患者可以再回到社区医院进行康复阶段的治疗。社区医院更强调服务和人文关怀、，患者在社区医院接受基础医疗服务和康复的时候感觉像在家一样温馨和亲切。

　　医生参与投资的独立医疗机构

　　作为自由职业者的医生可以全资或与大型医院合资开立诊所、日间手木中心、影像中心、放化疗中心、睡眠中心、康复中心甚至是医院。投资合作的方法比较灵活，例如大型学术医学中心投资占51%的股份，专业医院管理公司占15%的股份，医生团队占34%的股份，共同运营独立的日问手术和门诊中心。大型学术医学中心的投资用于购买昂贵的医疗设备，并派有经验的专科医生到社区内为患者服务，，如果患者需要复杂诊疗则可以转诊到大型学术医学中心。这种合作方式可以实现双赢，既让社区内的患者更容易地接受优质的医疗服务，又可以让大型学术医学中心获得疑难杂症患者。

　　医院的功能和服务非常复杂，很多大型学术医学中心、医疗网络集团、连锁医疗机构和社区医院的功能与覆蓋人群多有重合，各类机构之问的界限越来越模糊，互相转换也更加频繁。随着美国医改的推进，越来越多的中小社区医院面临日益增加的财务压力，纷纷选择与其他大型医疗机构合并或合作。在不断变换的医疗环境中，始终不变的是医院希望最有效地利用资源，使患者享受最优质的医疗服务。