双相情感障碍简述

摘要：

       双向情感精神病，也叫躁狂型抑郁精神病，或者双相情感障碍，简称躁郁症。是一类病因不明，情感抑郁或低落，并伴有其他相应心理过程障碍的重性精神病。本文基于心理卫生学概论课程和相关论文，以笔记的形式，梳理双相情感障碍的病史、病因、症状表现和治疗方法，旨在加深自己对双相情感障碍的理解和认识。

1.    发展史：

       从字面意思来看，Bipolar Disoder，意为两极性的情绪失调，躁郁症还有一个英文名称是manix depression，更加直接地指出躁郁症包括躁狂和抑郁。在公元前四世纪的古希腊伯里克利时代，被西方尊为“医学之父”的希波克拉底提出了著名的体液说（humorism），认为人的身体由四种液体所构成——血液，黄胆汁，黑胆汁和粘液，对应古希腊学说中的古典四元素——风，火，土和水。古希腊医生认为抑郁症状是因为体内的黑胆汁过多造成的，忧郁(melancholy)就是由黑胆汁的古希腊语(melaina chole)演化而来。当观察到躁狂症状时，医生认为病因是体内的黄胆汁过多。他们往往把躁狂和抑郁分开描述，认为是两种独立的疾病。后来基于多年对患者的观察，医生发现有些患者的抑郁症状是以躁狂症状为起点的，并认为这是因为体内的黑胆汁是由黄胆汁烧黑后变化而来。这便是最早的对躁狂症的认知。

       1851年和1854年，法国精神科医生Jean-Pierre Falret和Jules Baillarger各自独立提出了la folie circulaire[1]和la folie à double forme[2]，他们都观察到，前一种症状消失之后，有的患者会经历一段心境正常的阶段，然后另一种症状才会在出现。1896年，德国精神病学家Emil Kraepelin在德法精神病学者研究基础上，以临床病程和预后为依据，将躁狂和抑郁合并，明确提出了躁狂-抑郁性精神病的概念，对其进行了科学分类及阐述，并将之命名为Manic-depressive insanity，正式将其归类为一种心境障碍类疾病。1957年德国人 Leonhard 对Kraepelin的躁狂抑郁症观点提出挑战,并按照情感的相位特征把情感障碍分为两大类: 既有躁狂又有抑郁发作者称为双相情感性障碍( bipolar-disorder); 反复出现躁狂或抑郁发作而无相反相位者称为单相情感障碍。

       治疗方面，1948年，澳大利亚精神科医生John Cade发现了锂对躁狂症的治疗作用。他相信躁狂症患者的体液平衡被打破，尿液毒性应该更大。尿液中有2种有毒物质：尿素和尿酸。通过实验，他发现尿素在患病和健康人群中相同，于是他开始研究尿酸。为了增加尿酸的水溶性以便改变尿酸的浓度，他加入锂将尿酸制备成尿酸锂溶液。Cade意外发现注入尿酸锂的豚鼠死亡速度减缓。换为碳酸锂溶液后，豚鼠也变得异常温顺。于是，Cade发现了锂离子的镇定作用。几年之后，丹麦精神科医生Morgans Schou针对Cade的研究和同事一起进行了非常精细的临床实验，确定了用于BP治疗的时候，锂盐的推荐用量，并发现，锂盐不仅对于狂躁的症状有非常显著的作用，还能够有效的阻止BP的复发。他们指出，锂盐的治疗作用，指明了从病理生理学的角度研究BP的可能性。

       锂盐成为BP治疗的重要手段之后，瑞士精神科医生发现了盐酸丙咪嗪（imipramine hydrochloride）对抑郁症的治疗作用。但是，一些处于抑郁状态的BP患者服用盐酸丙咪嗪之后，抑郁症状被狂躁症状代替，甚至还有一些患者抑郁和躁狂转变的频率更高了。进一步观察表明，如果有躁狂病史的抑郁患者使用丙咪嗪之后，很大可能会引起躁狂症状的复发。没有躁狂病史的抑郁患者使用丙咪嗪之后，出现躁狂症状的可能性会低很多。这一发现彻底将BP和抑郁症分割开来。

2.    病因学研究：

       本病病因复杂，具体的病因还不清楚，但经过长期的统计观察，也具有条件因素（内因）和致病因素（外因）。条件因素主要有遗传和人格因素。双向情感障碍的遗传倾向比精神分裂症还要明显。有家族病史的人比没有的人要多出来60倍。患者人格基本都是循环型人格，指在生活中情绪高涨与忧郁低下极端波动的人格类型，常常无缘无故地喜悦或悲伤。致病因素主要有心理因素（往往有心理诱因）、社会因素（社会动荡，战争）、疾病（内分泌，传染性疾病，创伤，妊娠，分娩等等）等。

       杨春强医生在《双相情感障碍的最新研究进展》中提到凡对点燃有抑制作用的药如卡马西平，丙戊酸盐具有明显抗癫痫作用，也对躁狂有治疗和预防作用, 被称为心境稳定剂。癫痫是大脑异常放电，有发作性和复发性特点。电生理学研究发现其与大脑“点燃效应”( Kindling effect)有关。点燃是一种电生理现象，反复阈下刺激神经元，例如每天刺激大鼠杏仁核一秒钟，开始时大鼠无任何反应，但最终可产生一次动作电位。反复刺激大脑特定区域，最终也可引起癫痫发作。他推测，情感障碍发病可能和癫痫一样与颞叶边缘点燃效应有关，或有着某些内在联系。周淑新和李雯医生在《双相情感障碍: 综述》中指出“新的数据已确认出可能与双相情感障碍相关的几种基因及位点，包括糖原合成酶激酶－3β 等”。

3.    症状表现

       双相情感障碍的典型症状是“三高”或者“三低”：情感高涨，思维奔逸，意志活动增多。情感低落，思维迟缓，意志活动减少。

表3.1：躁狂症课程分类

躁狂症	轻度躁狂	急性躁狂	瞻望性躁狂	慢性躁狂
症状	发病时间两周左右，“三高”症状	发病时间一周左右，“三高”症状明显	伴有妄想症状	躁狂症状的慢性迁延

 

 

表3.2：抑郁症课程分类

抑郁症	轻度抑郁	急性抑郁	抑郁性木僵	慢性抑郁	隐匿型抑郁
症状	昼重夜轻，躯体检查没有异常，智能良好	严重地影响正常生活，没有自制力，在此基础上可以合并妄想、自杀行为，寡言，昼重夜轻	急性抑郁最严重的状态，抑郁状态一旦解除，实施自杀行为。	多次抑郁症发作之后形成的一个慢性迁延，主要表现为“三低”	不易发现，很长一段时期内，会向亲属和周围的人发出求救信号

4.    治疗——心境稳定剂：       

       双相情感障碍的治疗分为药物治疗、物理治疗（电休克等）和心理治疗（支持疗法）。本小节主要对药物治疗中的心境稳定剂一类做简要总结。心境稳定剂这个词最早用于锂盐，因为锂盐不仅对躁狂和抑郁的反复发作有肯定的疗效和预防的作用，对情绪不稳定、冲动、激越、情绪恶劣也有疗效。之后人们发现抗抽搐药如卡马西平、丙戊酸盐也有类似的作用，便将其纳入心境稳定剂的范畴。多数学者认为心境稳定剂须符合以下条件之一：对急性躁狂发作有效、对急性抑郁发作有效、预防治疗可以减少躁狂复发、预防治疗可以减少抑郁复发、该药治疗不加重原发疾病的病情、该药治疗不增加发作循环。[3]锂盐，卡马西平、丙戊酸盐是常见的心境稳定剂。

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[1] la folie circulaire，译为circular insanity，现在的诊断标准里一般把这种单列为“环形心境”。

[2] la folie à double forme，译为dual-form insanity，现在的诊断标准里一般把这种归入“双相障碍”。

[3] 施慎逊.心境稳定剂治疗[J].上海精神医学,2001(01):34-36+42.

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