摘要:
双向情感精神病,也叫躁狂型抑郁精神病,或者双相情感障碍,简称躁郁症。是一类病因不明,情感抑郁或低落,并伴有其他相应心理过程障碍的重性精神病。本文基于心理卫生学概论课程和相关论文,以笔记的形式,梳理双相情感障碍的病史、病因、症状表现和治疗方法,旨在加深自己对双相情感障碍的理解和认识。
1. 发展史:
从字面意思来看,Bipolar Disoder,意为两极性的情绪失调,躁郁症还有一个英文名称是manix depression,更加直接地指出躁郁症包括躁狂和抑郁。在公元前四世纪的古希腊伯里克利时代,被西方尊为“医学之父”的希波克拉底提出了著名的体液说(humorism),认为人的身体由四种液体所构成——血液,黄胆汁,黑胆汁和粘液,对应古希腊学说中的古典四元素——风,火,土和水。古希腊医生认为抑郁症状是因为体内的黑胆汁过多造成的,忧郁(melancholy)就是由黑胆汁的古希腊语(melaina chole)演化而来。当观察到躁狂症状时,医生认为病因是体内的黄胆汁过多。他们往往把躁狂和抑郁分开描述,认为是两种独立的疾病。后来基于多年对患者的观察,医生发现有些患者的抑郁症状是以躁狂症状为起点的,并认为这是因为体内的黑胆汁是由黄胆汁烧黑后变化而来。这便是最早的对躁狂症的认知。
1851年和1854年,法国精神科医生Jean-Pierre Falret和Jules Baillarger各自独立提出了la folie circulaire[1]和la folie à double forme[2],他们都观察到,前一种症状消失之后,有的患者会经历一段心境正常的阶段,然后另一种症状才会在出现。1896年,德国精神病学家Emil Kraepelin在德法精神病学者研究基础上,以临床病程和预后为依据,将躁狂和抑郁合并,明确提出了躁狂-抑郁性精神病的概念,对其进行了科学分类及阐述,并将之命名为Manic-depressive insanity,正式将其归类为一种心境障碍类疾病。1957年德国人 Leonhard 对Kraepelin的躁狂抑郁症观点提出挑战,并按照情感的相位特征把情感障碍分为两大类: 既有躁狂又有抑郁发作者称为双相情感性障碍( bipolar-disorder); 反复出现躁狂或抑郁发作而无相反相位者称为单相情感障碍。
治疗方面,1948年,澳大利亚精神科医生John Cade发现了锂对躁狂症的治疗作用。他相信躁狂症患者的体液平衡被打破,尿液毒性应该更大。尿液中有2种有毒物质:尿素和尿酸。通过实验,他发现尿素在患病和健康人群中相同,于是他开始研究尿酸。为了增加尿酸的水溶性以便改变尿酸的浓度,他加入锂将尿酸制备成尿酸锂溶液。Cade意外发现注入尿酸锂的豚鼠死亡速度减缓。换为碳酸锂溶液后,豚鼠也变得异常温顺。于是,Cade发现了锂离子的镇定作用。几年之后,丹麦精神科医生Morgans Schou针对Cade的研究和同事一起进行了非常精细的临床实验,确定了用于BP治疗的时候,锂盐的推荐用量,并发现,锂盐不仅对于狂躁的症状有非常显著的作用,还能够有效的阻止BP的复发。他们指出,锂盐的治疗作用,指明了从病理生理学的角度研究BP的可能性。
锂盐成为BP治疗的重要手段之后,瑞士精神科医生发现了盐酸丙咪嗪(imipramine hydrochloride)对抑郁症的治疗作用。但是,一些处于抑郁状态的BP患者服用盐酸丙咪嗪之后,抑郁症状被狂躁症状代替,甚至还有一些患者抑郁和躁狂转变的频率更高了。进一步观察表明,如果有躁狂病史的抑郁患者使用丙咪嗪之后,很大可能会引起躁狂症状的复发。没有躁狂病史的抑郁患者使用丙咪嗪之后,出现躁狂症状的可能性会低很多。这一发现彻底将BP和抑郁症分割开来。
2. 病因学研究:
本病病因复杂,具体的病因还不清楚,但经过长期的统计观察,也具有条件因素(内因)和致病因素(外因)。条件因素主要有遗传和人格因素。双向情感障碍的遗传倾向比精神分裂症还要明显。有家族病史的人比没有的人要多出来60倍。患者人格基本都是循环型人格,指在生活中情绪高涨与忧郁低下极端波动的人格类型,常常无缘无故地喜悦或悲伤。致病因素主要有心理因素(往往有心理诱因)、社会因素(社会动荡,战争)、疾病(内分泌,传染性疾病,创伤,妊娠,分娩等等)等。
杨春强医生在《双相情感障碍的最新研究进展》中提到凡对点燃有抑制作用的药如卡马西平,丙戊酸盐具有明显抗癫痫作用,也对躁狂有治疗和预防作用, 被称为心境稳定剂。癫痫是大脑异常放电,有发作性和复发性特点。电生理学研究发现其与大脑“点燃效应”( Kindling effect)有关。点燃是一种电生理现象,反复阈下刺激神经元,例如每天刺激大鼠杏仁核一秒钟,开始时大鼠无任何反应,但最终可产生一次动作电位。反复刺激大脑特定区域,最终也可引起癫痫发作。他推测,情感障碍发病可能和癫痫一样与颞叶边缘点燃效应有关,或有着某些内在联系。周淑新和李雯医生在《双相情感障碍: 综述》中指出“新的数据已确认出可能与双相情感障碍相关的几种基因及位点,包括糖原合成酶激酶-3β 等”。
3. 症状表现
双相情感障碍的典型症状是“三高”或者“三低”:情感高涨,思维奔逸,意志活动增多。情感低落,思维迟缓,意志活动减少。
表3.1:躁狂症课程分类
躁狂症 | 轻度躁狂 | 急性躁狂 | 瞻望性躁狂 | 慢性躁狂 |
症状 | 发病时间两周左右,“三高”症状 | 发病时间一周左右,“三高”症状明显 | 伴有妄想症状 | 躁狂症状的慢性迁延 |
表3.2:抑郁症课程分类
抑郁症 | 轻度抑郁 | 急性抑郁 | 抑郁性木僵 | 慢性抑郁 | 隐匿型抑郁 |
症状 | 昼重夜轻,躯体检查没有异常,智能良好 | 严重地影响正常生活,没有自制力,在此基础上可以合并妄想、自杀行为,寡言,昼重夜轻 | 急性抑郁最严重的状态,抑郁状态一旦解除,实施自杀行为。 | 多次抑郁症发作之后形成的一个慢性迁延,主要表现为“三低” | 不易发现,很长一段时期内,会向亲属和周围的人发出求救信号 |
4. 治疗——心境稳定剂:
双相情感障碍的治疗分为药物治疗、物理治疗(电休克等)和心理治疗(支持疗法)。本小节主要对药物治疗中的心境稳定剂一类做简要总结。心境稳定剂这个词最早用于锂盐,因为锂盐不仅对躁狂和抑郁的反复发作有肯定的疗效和预防的作用,对情绪不稳定、冲动、激越、情绪恶劣也有疗效。之后人们发现抗抽搐药如卡马西平、丙戊酸盐也有类似的作用,便将其纳入心境稳定剂的范畴。多数学者认为心境稳定剂须符合以下条件之一:对急性躁狂发作有效、对急性抑郁发作有效、预防治疗可以减少躁狂复发、预防治疗可以减少抑郁复发、该药治疗不加重原发疾病的病情、该药治疗不增加发作循环。[3]锂盐,卡马西平、丙戊酸盐是常见的心境稳定剂。