急性冠脉综合征(ACS)是亚太地区患者的主要死亡原因，住院死亡率超过5%，高于西方国家，占ACS全球负担的一半。快速使用高敏肌钙蛋白T(hs-TnT)测定来评估急诊胸痛患者，可能有助于缓解这一问题。为此，亚太心脏病学会(APSC)发布hs-TnT共识建议，针对疑似ACS的急诊患者应用hs-TnT评估提供指导建议。
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概述
对疑似ACS患者进行系列肌钙蛋白测定是可取的，并在国际指南中得到了推荐。在某些情况下可以使用单一的诊断或排除标准(如图1)，这种策略有助于筛选出心肌损伤概率低的患者，减少其不必要的住院时间，以及由此产生的不必要的住院费用。
图1 通过hs-TnT值，快速诊断排除ACS和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)的流程
本共识关于使用hs-TnT评估疑似ACS患者的推荐要点如下：
表1 共识推荐要点
注：* 52ng / L的临界值可能在更为专业的中心使用，这些中心往往具备冠状动脉CT血管造影和导管插入设施，有些中心急诊患者中AMI的患病率较高。
SR：强烈推荐；IR：中度推荐；NR：不推荐。
具体推荐内容
1. 排除标准的hs-TnT临界值
对于有胸痛或其他ACS症状3小时以上且hs-TnT水平极低(低于检测限[LOD]水平)的患者，发生急性心肌损伤的可能性很低，可被排除。共识建议，LOD水平为5 ng/L，可作为推荐的排除标准。
然而，小于5ng / L的临界值不能排除严重阻塞性冠心病的诊断，有少数病例报道，心肌肌钙蛋白在晚期会出现升高。因此，如果临床仍然高度怀疑或是患者出现复发性胸痛，应连续测量hs-TnT水平。此外，对于症状发作<3h的患者(即早期出现者)，不应使用单一的排除策略。鉴于肌钙蛋白释放需要时间，建议在症状发作后3h或更晚进行第二次测量。
对于胸痛且hs-TnT浓度为5-52ng/L或70ng/L的患者，需要在1-3h后进行第二次hs-TnT测量，以评估是否存在应对急性心肌损伤的上升或下降趋势。在hs-TnT水平高于LOD值时，患者ACS的阴性预测值(NPV)会显著下降，因此，对于hs-TnT值≥5ng/L的患者，需要连续采样。第二次测量<12ng/L和动态变化<3ng/L可排除。
此外，共识还建议仔细评估使用单一hs-TnT诊断方法所排除患者的临床表现，必要时应综合ACS的风险评分，以便做出出院或进一步评估的决定。出院前还应考虑非心脏原因引起的胸痛情况。
2. 诊断标准的hs-TnT临界值
对于有胸痛症状且hs-TnT浓度很高的患者，应寻求其他冠状动脉缺血证据来尝试诊断AMI。但是，对于hs-TnT的浓度标准，亚太地区专家委员会还未达成完全共识。许多专家同意欧洲心脏病学会的标准(52 ng/L)，该标准已被前瞻性研究证实其阳性预测值(PPV)为77-84％。
然而，52 ng/L的临界值很少用于对患者进行早期冠状动脉造影的决策标准。大多数专家委员会专家建议早期应使用较高的临界值来评估是否需要进行冠状动脉血管造影术，因为随着心肌肌钙蛋白浓度的升高，AMI的预测概率也会增加。
此外，由于亚太地区心脏导管介入治疗的使用率相对较低，也需要较高的临界值。多个杂志将心肌肌钙蛋白浓度定义为大于正常值上限的5倍，而且目前使用的hs-TnT的正常上限为14ng/L，因此共识建议采用70ng/L的临界值更为合适，更有助于提高AMI的PPV。
当患者基线hs-TnT介于5 ng/L和所选临界值范围(52 ng/L或70 ng/L)之间，但在连续测量时动态变化>5 ng/L时，也符合诊断标准。连续测量有助于确保不遗漏ACS患者，尤其是那些低于临界值(包括介于52ng/L和70ng/L之间)的ACS患者，当这些患者出现显著的动态变化时，需要早期进行冠状动脉造影。
由于符合诊断标准的患者发生急性心肌损伤的可能性很高，因此建议尽早进行血管造影。冠状动脉造影对ACS的诊断、确定罪犯病变、评估血运重建方法的适用性以及确定患者的短期和长期风险至关重要。
3. 需进一步评估的hs-TnT临界值
对于起始hs-TnT测量值介于5 ng/L和所选临界值范围(52ng / L或70ng / L)内，且动态变化为3-5 ng/L的患者需要进一步评估以确定其急性心肌损伤的可能性。
连续监测心肌肌钙蛋白有助于区分急性心脏事件和慢性心脏疾病；超声心动图、其他心脏成像方法和压力成像也可以作为这些患者的诊断选择；其他评估方法包括肾功能评估，心肌损伤的其他原因和非心源性因素，以及其他心脏生物标志物的测量等。
功能测试有助于区分缺血引起的冠状动脉病变和非急性胸痛引起的急性冠脉病变。冠状动脉CT血管造影术可用于低-中度疑似NSTEMI的患者；如果可行，也可以考虑用于临床高度怀疑为NSTEMI的患者。
快速单一hs-TnT诊断方法可为患者急性心肌损伤的风险提供一些建议，但不应将其作为唯一诊断标准，应综合所有可用的临床信息，包括患者病史、临床表现、ECG的详细信息，以及心脏风险评分等，来确定心肌梗死的诊断并评估发生心脏事件的风险。此外，医生的临床判断也至关重要。
4. 特殊人群的hs-TnT临界值
(1)性别差异
IFCC和第四次心肌梗死的普遍定义中都建议在hs-TnT测定分析中使用特定性别的临界值。但某些指南并不支持该建议。研究表明，患有疑似ACS的女性通常比男性大5-8岁。年龄较大与较高的TnT水平相关，似乎可以弥补女性与同龄男性相比具有较低TnT的缺陷。而且，使用性别特异性临界标准与使用单一的男性和女性临界标准相比，只会导致很少的患者被重新分类。
因此，专家组一致认为，统一的临界值是可以安全使用的，并将消除与应用各种临界值的混淆。共识建议，hs-TnT值≥5 ng/L的患者，无论男性或女性，均需要进一步评估ACS。
(2)老年患者
不建议对老年人使用特定的临界值，也不建议对老年人使用单次测量就排除ACS。因为老年患者经常患有多种慢性合并症，后者可能会增加hs-TnT，而单次测量会显著降低诊断准确性。因此，建议使用连续测量来区分急性和慢性hs-TnT变化，即使是在hs-TnT较高的患者中也是如此。随着连续测量的使用，准确性会显著提高，并且在连续测量期间，hs-cTn的绝对值变化在老年NSTEMI患者和非老年NSTEMI患者之间没有差异。
(3)肾功能不全患者
在没有ACS的肾功能不全患者中，心肌肌钙蛋白水平高于第99百分位的比例高达40%，且随着肾功能的恶化，这一比例呈上升趋势。肾脏疾病中肌钙蛋白的升高并不是肾脏清除率降低的结果，而是由尿毒症引起的心肌损伤直接引起的，也可由心室压升高、低血压、冠状动脉微血管阻塞和贫血等间接引起。
考虑到肾损害患者的基线TnT升高，hs-TnT检测ACS的特异性可能会降低，尽管这些符合排除标准的NPV仍然很高。目前，尚无足够的证据来为肾功能不全患者设定替代临界值，也没有进一步的证据表明hs-TnT检测对预后的影响。因此，建议对这些高危患者进行多次hs-TnT测量，并转诊至心血管科。
5. POC肌钙蛋白测定建议
由于周转时间短，POC测定法仍然经常用于急诊科、门诊和基层医疗中心。然而，与hs-TnT测定法相比，POC测定法的灵敏度和分析精度较低，这限制了它在急诊评估疑似ACS患者的应用，尤其是在排除ACS时。不过，POC检测还可用于潜在的心肌损伤评估，并为后续高敏感性检测提供依据，特别是在hs-TnT检测不易获得或难以获得的地区，或者是在实验室无法在60分钟内递送hs-TnT结果的中心。
医脉通编译自：The Asia-Pacifc Society of Cardiology (APSC) Expert Committee Consensus Recommendations for Assessment of Suspected Acute Coronary Syndrome Using High-Sensitivity Cardiac Troponin T in the Emergency Department. Circulation Journal. doi:10.1253/circj.CJ-19-0874.
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