cl.dw index.php,从共识到指南，陈煜教授解读肝性脑病诊疗新认识 | CLDW 2020

干货满满！2018年中华医学会肝病学分会组织肝病、感染、消化、外科、中医、介入、肿瘤、药理、护理和临床研究方法学等领域的专家共同更新了《肝硬化肝性脑病的诊疗指南》，旨在为肝性脑病的临床诊断和治疗提供新的指导。肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉－体循环分流(门－体分流)异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。目前HE发病率日渐增高，有研究显示HE发病三年后存活率仅为23%，严重影响患者和亲属的生活质量。那么，如何在早期识别HE并阻断疾病发展，成为诊治HE的关键。在2020年中华医学会肝病学分会学术年会暨青年委员会会议上，来自首都医科大学附属北京佑安医院陈煜教授就 “从共识到指南，中国肝性脑病规范诊疗的飞跃” 这一话题，做了精彩的报告，快来学习！01氨中毒仍是HE发生的核心陈煜教授介绍，与2013年《中国肝性脑病诊治共识意见》相比，2018年指南有了较大的飞跃，但是HE的发病机制至今尚未完全阐明，目前仍以氨中毒学说为核心。人体多个器官参与血氨的产生与代谢：包括肠道、肾脏、肌肉产生血氨，而血氨的代谢则主要通过肝脏合成尿素、组织合成谷氨酰胺、以及肾脏排氨。当血氨合成增多或者代谢异常时，血氨异常升高，引起HE的发生。02早期诊断是治疗HE的关键陈煜教授强调轻微型肝性脑病(minimal hepatic encephalopathy，MHE)或隐匿型肝性脑病(covert hepatic encephalopathy，CHE)是HE的最早期阶段，也是逆转HE发生的最重要的阶段。MHE——HE最早期的阶段，非常隐匿，其定义为肝硬化患者出现神经心理学/神经生理学异常而无定向力障碍、无扑翼样震颤等，即认知功能正常。

CHE——由于MHE与1级HE区分困难，SONIC分级将MHE认为为CHE，而ISHEN分级标准将MHE和1级HE统称为CHE。CHE也被认为是显性肝性脑病(OHE)的临床前期。下面我们就来看看新指南是怎样对HE进行更精确的分级的？

图1 新指南提供更精确的肝性脑病分级诊断尽管无明显的临床症状和体征，但MHE临床预后及生活质量均较肝硬化神经心理测试正常者差。OHE恢复后，MHE可能持续存在。这些患者的健康相关的整体生活质量、驾驶安全性、工作效率及社会经济地位显著降低。如果没有得到有效治疗控制，部分患者可进展成为OHE。03新指南对HE诊断的推荐推荐意见1：HE是程度和范围较广的神经精神异常，结合临床表现、神经心理测试方法和鉴别诊断。肝硬化HE可分为MHE和HE 1-4级(C1)。

推荐意见2：HE是一个连续的临床过程，在严重肝病的基础上，HE1-4级依据临床表现可以做出诊断，不推荐做神经心理学、神经生理学及影像学等检查(B1)。

推荐意见3：MHE为没有能觉察的认知功能障碍，神经系统体征正常，但神经心理测试异常，诊断MHE需要特殊的神经心理学或脑功能影像学检查(B1)。

推荐意见4：传统纸笔PHIES及计算机辅助PHES 是且前广泛应用于MHE的筛查与诊断的方法(A1)，应用年龄和教育程度矫正的PHES可提高MHE诊断的准确性(B1)。

推荐意见5：MHE在肝硬化患者中常见，特别是Child-PughC级肝硬化及TIPS术后患者，可影响患者预后，需要重点筛查(A1)；从事驾要等安全性要求高的肝硬化基者，应该常规筛查MHE(B)。

推荐意见6：血氨检测需注意质控，止血带压迫时间过长、采血后较长时间才检测，高温下运送，均可能引起血氨假性升高。应室温下采静脉血后立即送检，30min内完成测定，或离心后4℃冷藏，2h内完成检测(B1)。

推荐意见7：血氨升高不作为病情轻重、预后及HE分级的指标(C1)。04新指南对HE治疗的建议新指南的治疗原则更聚焦的同时，涵盖面更广，治疗原则包括：早期识别、及时治疗是改善HE预后的关键；尽快将急性神经精神异常恢复到基线状态；治疗原则包括及时清除诱因；一级预防及二级预防。新指南提供规范的诊疗路径，见图2。

图2 新指南提供规范的诊疗路径05新指南确立了降氨治疗的核心角色高血氨是HE发生的重要因素之一，因此降低氨的生成和吸收非常重要。这与肝性脑病的核心机制“氨中毒”是吻合的。乳果糖是降低血氨的主要药物，可有效改善HE/MHE肝硬化患者的生活质量及生存率。推荐剂量为15-30ml，2-3次/d，以每天2-3次软便为宜。其他药物：拉克替醇、L-鸟氨酸L-门冬氨酸(LOLA)、利福昔明、微生态制剂等。陈煜教授强调了乳果糖在降氨中的核心作用，建议乳果糖与其他药物联合使用，效果优于单用乳果糖，具体药物联用方法见图3。

图3 乳果糖与其他治疗药物联用05新指南对HE治疗的推荐推荐意见8：积极寻找及去除HE诱因(如感染、消化道出血及电解质紊乱等)(A1)。推荐意见9：乳果糖可有效改善HE/MHE肝硬化患者的生活质量及生存率。推荐剂量为15-30ml，2-3次/d，以每天2-3次软便为宜(A1)。推荐意见10：拉克替醇能酸化肠道，调节肠道微生态，减少氨的吸收，有效降低内毒素，改善HE/MHE临床症状/指标。推荐初始剂量为0.6g/kg，分3次于餐时服用(B1)。推荐意见11：门冬氨酸鸟氨酸可降低HE患者的血氨水平、缩短住院时间，对HE具有治疗作用(B1)。推荐意见12：BCAA可作为替代治疗或长期营养干预治疗(B2)。利福昔明对C型HE有一定治疗作用，800-l200mg/d，口服，每日2-4次(B2)。不推荐利福昔明用于B型HE(A1)。推荐意见l3：对于严重精神异常，如躁狂、危及他人安全及不能配合医生诊疗者，向患者家属告知风险后，可使用苯二氮草类镇静药或丙泊酚控制症状，药物应减量静脉缓慢注射(B1)。推荐意见14：合并代谢性碱中毒的肝硬化HE患者可使用盐酸精氨酸、谷氨酰胺等药物治疗(C2)。推荐意见15：合理饮食及营养补充(每日进食早餐，给予适量蛋白)，有助于提高患者生活质量，避免MHE/HE复发(B1)。推荐意见16：血液灌流、血液滤过及MARS等能降低血氨、炎症因子、胆红素等，可改善肝衰竭患者HE临床症状(B1)。推荐意见17：难控制的反复发作HE，伴肝衰竭者，应优先考虑肝移植(B1)。推荐意见18：中药对HE/MHE有一定的防治作用(B2)。推荐意见19：如MHE或OHE发生风险高，需进行一级预防(B1)。针对病因及营养干预是MHE/OHE一级预防的重点(C1)。推荐意见20：0HE控制后，需进行二级预防(Al)，乳果糖、拉克替醇等可作为一线药物(Al)。推荐意见21：二级预防重点是对患者及家属进行相关健康教育，加强适当营养支持，可明显减少OHE反复发作(B1)。睡眠障碍及注意力下降是OHE最早表现，指导家属密切观察(C1)。

本文首发：医学界消化肝病频道

汇报专家：陈煜

本文作者：CLDW报道组——Liny