换一种思路来规划中国的电子病历体系建设

内容： 全球各国都在积极推进本国电子病历体系建设，动力在于完善的电子病历体系建成后可以带来巨大的社会与经济价值。但目前全球没有一个国家真正建成可以大面积覆盖国民，符合理论功能的电子病历体系。主要问题在于：目前的技术路线存在难以突破的技术环节瓶颈、利益群体的利益平衡问题、各国的医疗管理及保障体制与法律问题、项目的主导问题、理解误区问题、项目缺乏整体规划问题。在经济发达、人口总量较少、基础通信建设好并且差异小的国家按目前常规的技术路线建设区域电子病历体系都难以实现，中国庞大的国民群体、城乡居住人口比例倒置、城乡基础建设差异决定中国无法按常规的技术路线来建设电子病历体系。如果按常规的技术路线规划建设，巨额投资最终可能换来一堆好看但不中用的〝电子病历医院孤岛〞，如果最终真是建成一堆林立的烟囱，那将是中国医疗卫生项目最大的烂尾景观工程。下面一些情况应该引起决策层高度重视。 一．做好项目整体规划设计 国家（区域）电子病历体系是一项社会性项目。任何社会性项目的生命周期主要取决于社会价值与经济价值。如果脱离这两种价值来设计建设项目，即便是项目非常好，因缺乏驱动力建成后的生命周期也难以持久。所以在项目规划之初就需要做好相关社会、经济价值评估。只有这样才能做到科学合理规划。最主要的有：1.社会需求度，社会需求度与国家及国民基本利益的吻合度分析；2.项目整体架构设计的合理度、目标功能与结果功能吻合度的前瞻性评估；3.项目所覆盖各类群体（项目的实施群体、受用群体、国家等）是多赢还是部分群体赢的评估； 4.项目完成后在社会与经济价值上是双赢还是单赢的前瞻性评估；5.总体规划是采用技术优先还是实际效果优先的路线评估，及哪个利益群体利益优先的分析；6理论设计中存在的不确定因素分析对项目整体影响的评估；7.项目的后续可拓展性及无障碍整体升级评估，及升级的成本分析。 二．理解误区问题 误区之一：电子病历体系=医院电子病历系统（电子病历医院孤岛或数字化医院）。 〝电子病历体系〞具备良好的社会与经济双重价值、〝医院电子病历孤岛〞对医院自身建设有价值，但对国家而言，其社会与经济价值都很低。政府、部分医疗机构与国民的获益来自于电子病历体系建设中良好的数据共享实现。 真正电子病历体系=医院电子病历系统+医院外的医学数据共享体系。医院电子病历系统有建设难度，但目前已没有更多的技术瓶颈。医学数据共享体系是目前制约电子病历体系建设的关键环节。主要技术原因在于医学数据不同于其他行业数据的特征： 1. 医学数据的基础数据量、总数据量、数据增量庞大。 1）静态基础医学数据与基础银行数据量的差异:个人银行基础数据仅包含个人的一般性个人信息与资金数据信息，通常数据量不会超过100B，但个人基础医学数据除包含比较详细的一般个人信息外，还包含个人健康、基础疾病相关的信息，数据量达到1KB、10KB、100KB很正常。在人数等同时，二者的数据量差在10倍、100倍、乃至1000倍以上很正常。 2）动态医学数据与银行数据量的差异: 个人在银行每次交易过程中产生的动态数据流量通常不会超过100B；但个人在每次诊疗过程中产生的动态数据流量可以从几KB、几MB、几百MB甚至可以达到1GB，按人均每次为1MB计算（如果包含PACS影像数据，数据量可能是设定值的几十倍、几百倍以上），单次数据量电子病历数据将是银行数据的104倍以上。 3)数据总量的差异：卫生部发布的2008年中国卫生事业发展统计公报显示，2008年全国医疗机构(不含村卫生室)总诊疗人次达35.32亿次，平均9676710.00人次/日。如果将人次数扩大10倍，按9.67千万人次/日计算，一家大型商业银行全国日业务人次也按9.67千万人次/日计算，电子病历体系每日数据总增量将是银行体系的103倍以上。 下面是媒体资料报道如果准确，在人数相等情况下，电子病历体系日数据总增量将是银行体系数据增量的103+n倍以上。 一著名的国外网络设备生厂商对中国一家三甲医院的调查资料显示，仅一天时间在该医院电子病历系统中PACS产生的数据量大约10GB,医院每天数据总存储容量约20GB ,同时PACS数据是呈几何级数递增。一份是关于广州市卫生信息化建设的采访报道：广州军区总医院信息中心的主任李小华博士介绍：广州军区总医院每天都会生成几个T的海量数据，主要与PACS的应用有密切关系。目前PACS系统的数据量占了总量的90%以上（如果总数据量平均按1TB/日，其它数据仅占总数据量的2%计算，非影像数据总量也达到20GB/日）。广州市红十字会医院的信息中心主任张志强介绍：目前红十字会医院在系统上“跑”的数据有几十个G，一到PACS系统上线，数据将会以“T”来计算。如果一家三甲医院按10G/日的数据增量计算，基本超过一家大型商业银行每日总数据增量（按每人次操作产生100B数据量计算，商业银行日总操作1亿人次，日总数据增量=10G。） 一家大型商业性银行全国范围内一天总数据增量，基本等于一家三甲医院一天总的数据增量。这种数据量的特征决定采取常规（数据中心+网络通信）模式建设医学数据共享体系的技术瓶颈，基于目前技术要解决好大面积医学数据的传输，存储、安全、容灾基本无法实现。另外一家大型商业银行良好的互联互通体系运营维护成本基本在亿元/年以上，这种高额的运营维护成本在医疗机构几乎无法考虑。 2. 医院对个人医学数据调用的峰谷特征：按标准工作8小时/日，上下午各4小时计算；医院门诊工作负荷并非按时间平均分配。通常规律，所有医院在上下午（特别是上午）的前2小时是门诊诊疗的高峰期，此时数据调用量也最大。 3. 医学数据使用的完整性与高清晰性要求特征:医学数据特别是医学影像数据的完整性与高清晰性对疾病的诊疗至关重要。不同医生对医学影像数据的诊断能力差别很大，数据的完整性及高清晰性可以影响疾病的诊断。目前IT企业与医院尝试通过部分影像数据上传共享的方式来解决影像数据量庞大的共享难题，理论上可以成立，但在实际操作中将会面临诊断水平问题。通过影像技术人员筛选后的影像数据作为诊断参考数据提交。这种方式存在着二个问题，一是不同医疗机构、不同医技人员诊断水平的差异；二是临床综合判断与纯影像判断的差异。很容易产生因数据不完整导致在疾病诊断中的疏漏。 4. 医学数据在门诊使用的时限性特征：门诊就诊具备很强的时限性，如果调阅一份病人医学数据需要5分钟或更长的等待时间，这种数据共享的价值将会降低很多，在门诊流量特别大的医院甚至失去共享的价值。 误区之二：一卡通的误区。 电子病历体系建设的最高目标是实现在全国范围内医疗就诊一卡通。次级目标是实现在一个或几个省区范围内一卡通。再次级目标是实现在一个城市或一个省级区域范围内一卡通。目前媒体报道的一卡通，是将各医院独立制作的IC医疗卡变成采用一张医疗卡在同城部分或大部分医院就诊时用于身份识别与资金结算，这种一卡通模式可以简化就诊流程、节约多次购卡的浪费，但并非真正意义上的医疗一卡通，它所具备的社会与经济价值很小。真正医疗一卡通是需要建立在完善的电子病历体系基础上才能实现，一张医疗卡除能承担个人身份识别与资金结算功能外（资金结算根据不同区域规则确定），更重要的是通过此卡可以在互联互通区域的医院内能实现无障碍调阅持卡人的历史医学数据。 误区之三：区域健康档案体系建设与电子病历体系建设的误区。 区域健康档案体系，分为包含完整电子病历体系与不包含电子病历体系两种。包含电子病历体系的最新的概念称之为电子健康病历体系（EHR），是一个完善的体系，其中最核心部分是电子病历体系建设。缺乏完整电子病历体系的区域健康档案体系只是基于公共卫生范畴，建设难度不大，建成后的社会与经济价值也降低很多，目前已经使用的部分公共卫生专网直报体系已承担部分功能。单纯的区域健康档案体系与包含电子病历的区域健康档案体系在总体规划、技术架构及建设复杂度上差异巨大。 三．电子病历体系建设的主导方 电子病历体系项目的设计建设在不同的国家主导方是不同的，主要分为政府主导与非政府（保险业机构）主导两大类。两者的主要区别在于：1.政府主导需要考虑国民最大限度的覆盖，保险业机构主导只需要考虑本机构覆盖的人群问题。2.政府主导需要兼顾不同经济地区居民基本医疗服务及医疗保障尽可能平等问题，这是涉及民生的国家战略问题；机构主导只需要解决覆盖群体能实现良好个人医学数据共享，保证投资的良好回报。3.政府主导需要同时兼顾社会价值与经济价值的双驱动力，机构主导更注重经济价值驱动力。4.政府主导是一项系统工程，机构主导则是一项技术工程。5.政府主导可以通过良好的电子病历体系建设实现对医疗资源有序逐渐重新布局；建立起完善的国家或区域公共卫生体系，有效地展开疾病防控及流行病学调查；机构主导可以不考虑这些功能。 中国电子病历体系建设应该属于政府主导，同时是多部门共同协调又有明确分工的范畴。项目涉及计划、财政、科技、工业信息化、卫生、人力资源社会保障等部委，同时还涉及法律保障体系。不是单纯的医疗与IT技术的结合。美国目前在电子病历体系项目建设上进展缓慢，除技术原因外还有一个重要因素就是主导问题。美国电子病历项目起始为非政府为主导模式，近年逐渐过渡为政府干预、支持的模式，在美国电子病历项目建设中经济驱动力的因素远大于社会驱动力。一个庞大的社会性项目单纯靠经济驱动力是难以做好的。美国是全球开展电子病历最早，也是医院电子病历系统建设最成熟的国家，但目前区域电子病历体系数据共享迟迟难以实现，有的地区数据共享项目停滞与下马，有技术因素也有主导问题。这可能是近年美国政府开始干预、支持、甚至最终会变为主导的原因。 四．利益群体的利益平衡问题 在电子病历项目建设中政府、国民、医院、IT企业各利益群体的获益点是不同的。政府、国民获益是建立在完善的电子病历体系及良好的个人医学数据共享基础上， IT及相关企业的获益是与企业能否进入项目有关，而与项目建设的好坏无直接关系；项目设计越复杂、投资越大IT企业的获益就越高。不同的获益方式导致各方趋向不同的技术方案与技术路线。 医院群体是电子病历体系的部分投资者、使用者，又是唯一利益受损者。是电子病历项目建设中唯一缺乏经济驱动力的群体。完善的电子病历体系及良好的个人医学数据共享实现后，部分大中型医院会因为医疗资源的有效共享而出现局部利益受损。如果医院的经济驱动力不解决好，即便电子病历体系项目建设完美，投入运营后也很难获得好的效果。 五．中国电子病历体系建设面临的特殊性 1. 中国人口庞大的特殊情况 第五次中国人口普查资料（2000年），中国大陆人口总数12.658亿，农业人口数8.739亿，占总人口的63.91%,镇级人口1.66亿，城市人口2.926亿。卫生部发布的2008年中国卫生事业发展统计公报显示，2008年全国医疗机构(不含村卫生室)总诊疗人次达35.32亿次，其中：医院17.82亿次(占50.5%)，卫生院8.62亿次(占24.4%)，其他医疗机构8.88亿次(占25.1%)。与07年比较，总诊疗人次增加2.00亿次，其中，医院增加1.44亿次，卫生院增加0.75亿次。2008年居民到医疗机构(不含村卫生室)平均就诊2.7次。 统计资料表明：人口总量庞大且绝大部分人群分布在医疗与基础通讯设施相对落后的县以下农村居住；总就诊人次数也是全球绝无仅有的，乡镇卫生院的就诊人次接近总就诊人次的1/4。建成后的电子病历体系如果实现绝大部分居民覆盖，将产生天量级的医学数据。如按目前通用的数据中心+网络通信实现医学数据共享模式建设电子病历体系，首先面临仅覆盖城市居民还是最大化覆盖城乡居民的问题？如果是最大化覆盖，目前情况下基本无法实现良好的共享；即便今后能够实现，用于数据中心及容灾体系的运营管理成本将会高得惊人。 2. 医疗资源分布不均衡 2008年中国卫生事业发展统计公报显示，2008年末全国注册医疗机构(不含村卫生室)26.9万个，其中：医院19,712个，社区卫生服务中心(站)2.4万个，乡镇卫生院3.9万个。三级医院1,192个(其中：三甲医院722个),二级医院6,780个,一级医院4,989个,未评定等级医院6,751个。 二级以上规模医院主要集中在县以上的行政区域。优质医疗资源与居民人口覆盖成反比，许多非城市人口到医疗技术较高的城市医院就诊，形成中国特有的大中型医院看病难、部分基层医院难以维持生存的状况。完善的区域电子病历体系，可以通过良好的医学数据共享将优质的医疗设施与诊疗技术资源传递给基层医疗机构，对缓解中国目前就医状况有帮助。如果基层医疗机构无法融入电子病历体系建设，无法获得医学数据共享带来的益处，建成后的电子病历体系对缓解不同医院所面临压力基本没有帮助。 3. 城乡基础通讯设施发展不均衡 2008年中国电信统计公报显示，全国98%的乡镇能上网、95%的乡镇通宽带，全国能上网的行政村比重达89%，已有19个省份基本实现行政村“村村能上网”。 “乡乡有网站”项目已在安徽等8个省份试点。 县以下农村通信的基础建设虽说发展很快，但能上网与建设区域电子病历体系对基础设施、技术保障的要求相差很大。 六．中国电子病历体系实现的重要价值与意义 1. 为国家对医疗卫生资源重新合理布局，调整医疗资源结构不均衡奠定良好基础。 2. 良好的医学数据共享可最大程度将优质医疗服务体系覆盖国民，使得不同经济地区的居民尽可能平等享受良好的医疗服务。 3. 良好的个人医学数据共享，可以避免重复检查给个人及医保资金造成的浪费。按2008年门诊就诊35.32亿人次、用于纸质医疗文件的消耗按人均0.5元计算，仅此一项就可以节约17.66亿元。各类影像耗材如果统计更将是惊人的数额。 4. 电子病历规范的医疗质量评估及资金监控系统，可以有效地控制不合理治疗给个人及医保资金造成高额的浪费。目前不合理的治疗与用药是医疗费用支出高居不下的主要因素。良好的体系加上有效的监管可以节约的数额将是惊人的。 5. 规范的医学数据采集、统计、分析有助于推进整体临床医学的研究。 6. 完善的区域电子病历体系（包含居民健康体系）可以使区域流行病学调查做到快速、科学、准确，为区域流行性疾病的早期预报奠定坚实的基础，使得政府卫生部门对大面积流行病可以做到早发现、早预防、早控制，从而节约大量的治疗经费支出，减少由于大面积流行病造成的直接与间接经济损失。另外居民健康疾病数据的完整性，使医生能够有效指导个人对重大疾病的早期防治，既有助于提高生存率，又可以节省个人及医保经费支出。 7. 电子病历体系的经济价值还在于形成可循环的卫生经济模式。政府在医疗卫生经费投入总量相同的情况下，可以通过良好的电子病历体系节约出巨额费用，一部分用于补偿医院的经济损失使项目具备持久推进动力，另外的部分可以用于扩大对医疗、卫生、医疗保障事业的投入，使单一的投资模式变成投资—收益—扩大投资的可循环发展模式。 8. 良好透明的医疗质量评估系统，将有助于提高医生在诊疗过程中责任心与荣誉感，对提升整体医疗服务水平有帮助。 9. 由于技术上可以实现不可删除、可改写但留有痕迹等功能，有利于解决医患纠纷时的司法处理。

建议：建议： 一. 非技术问题 1. 尽快由多部委联合制定出完整的国家电子病历体系总体规划 2. 尽快制定出与电子病历配套的相关法律 3. 同步开展医院损失补偿的研究并制定出配套的制度及可执行方案 二．技术问题 针对电子病历体系中最难解决的区域个人医学数据共享技术瓶颈解决方案，建议案提议者首次提出引进个人电子病历体系的新技术实现模式。 电子病历体系=医院电子病历系统+（简化区域健康档案病历体系）+个人电子病历体系 引入个人电子病历体系主要解决 1) 作为电子病历体系个人医学数据共享的载体平台。 2) 解决基层医疗机构同步并入体系建设，解决人群最大化覆盖的难题。 3) 个人电子病历的技术上可实现，使得难以实现的区域电子病历体系建设变得可实现。 4) 双重的数据备份体系，降低数据共享体系中数据中心+网络通信建设的难度。 5) 最大程度降低巨额电子病历数据体系运营管理成本。 6) 真正实现医疗一卡通目标。 7) 解决医患纠纷中司法取证的客观公正问题。

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