医院六级电子病历建设思路及要点

产生背景

  在医院电子病历信息化发展的过程中，先后经历了纸质病历、电子病历、结构化电子病历以及具有全医疗过程管理能力的电子病历四个阶段。临床业务需求质量的逐步提升，标准规范的逐步细化，互联网+战略的落地实施，无疑对目前电子病历的发展产生了推波助澜的效果。

  从2009年开始，国家陆续出台了很多关于电子病历的标准规范，例如《电子病历基本架构与数据标准(试行)》、 《病历书写基本规范》、 《电子病历系统功能规范》等，在2011年底，我国出台了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准(试行)》，标志着我国电子病历行业的发展登上一个新台阶。

  2015年初，卫计委规划和信息司司长侯岩表示：“反对国内医疗机构参与国外机构组织的营利性评测活动”，矛头直指HIMSS，一时间，圈内哗然。医院电子病历的应用分级建设，当即成为国内医院信息化发展的新热点。

六级病历概述

   在电子病历应用水平分级标准中，一共有0-7八个等级，一个医院可以独立达到的最高等级是六级，七级需要实现多家医疗机构间的数据共享。本文主要以病历六级建议做论述。以下表格中列出了电子病历八个等级的要求及核心内容。

  0-2级隶属数据的采集，3-5级衍生为数据共享，6级涵盖智能医疗决策支持。其中六级病历的两个核心思想分别是：闭环的数据管理以及智能全医疗诊疗决策支持。

  六级病历包含医院管理9大角色，37个大项，218个项目，447个细项。因项目及细项内容较多，这边不一一列举，详情可参阅《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》。以下表格中为9大角色及37个大项。

分级建设思路

  从以上表格中，不难看出，六级电子病历涵盖了环境基础建设、数据采集、数据共享和管理、以及智能医疗数据的分析和对临床业务的质量把控等等。

整个电子病历分级建设中，可以参考“三步曲”的建设思路。

  第一步，基础环境建设，这其中包含医院网络基础设施建设、医院信息化硬件建设（包含不限于服务器、防火墙、网络设备、网络线路、UPS、网闸、PC端、打印机、扫描枪等），构建医院基础的软件运行环境。同时，在基础环境建设中，基于电子病历为核心的EMR、HIS、PACS、PASS、LIS、RIS、手麻等主流基础临床业务系统也要进行部署建设。尤其在EMR、HIS的选择上，尽可能选择同一家软件提供商。这样的考虑是基于六级基本功能实现中对医嘱下达与病历书写同屏操作的要求。

  第二步，数据共享建设，这里要提到两个概念，数据中心以及集成平台，将医院多元化产品进行数据统一（数据中心）以产品间接口规范处理（集成平台），构建以患者为中心的数据主索引，保证数据的统一性，数据的唯一性，数据的安全性。

  在这个阶段，要进行各系统数据间的交互，实现EMR系统对各业务数据系统的整合，包含不限于：医嘱、检验、检查、床旁护理、输血、心电、院感等等。

  第三步，闭环管理建设及智能医疗决策支持。

  闭环管理作为贯穿整个业务的核心要点，无论是用药、检验、检查、治疗、手术、输血，都要严格使用PDCA闭环管理思想，业余过程中的每个重要节点都要实现数据管理，做到流程控制，安全诊疗。一般来说，闭环管理，需要结合移动端设备或床旁设备配合完成，常用的有PDA、安卓手机、平板电脑、IPAD等等。

    闭环管理中有一个重要的点“全预约”，对检查、检验、治疗等实现全预约管理，降低医院患者就诊过程的复杂性，简化就诊流程。

    智能医疗决策支持，也就是我们俗称的“知识库”。通过对重要诊疗环节进行警示、提醒、预防、建议、阻止，并及时反馈与临床业务，包含不限于医嘱下达、护士执行医嘱核对、药房配药核对等。实现安全诊疗，降低医疗风险，提高患者满意度。

总结

    当然，医院整体的分级建设还需要做好顶层设计，从上到下；具体到各角色及各项目的功能落实中，需要从下到上；从国家标准、规范出发，优化医院整体业务流程；从临床应用的角度去探索功能要求的意义，从医院决策管理去优化医院管理体制，规范医疗质量控制体系，降低医院风险，对患者提供更高效、安全的医疗服务。

    电子病历分级的建设，不仅可以增加了医院在信息整合、共享利用方面的能力，而且提升了医院对就诊全过程诊疗质量及风险的管理能力，有利于医院对患者的安全保障、对管理者的高级决策支持、对学科建设的科研支持。对医院质量体系建设及学科建设，有重大作用。

    还有一点值得注意，电子病历的应用分级核心要点是应用，重点考察各项目点在医院的实际应用情况，而非仅对系统的功能考察。所以医院在建设的过程中，一定要注意结合医院自身的业务和管理特点，在现有的基础上进行业务管理优化、以及对临床业务的智能决策，通过信息化规范管理。相信不久的未来，我国医院信息化发展会再上一个新的台阶！