病痰饮者不能率以温药和之

《内经》有水饮、积饮、溢饮之名，《金匮要略》载有痰饮、溢饮、支溢、悬饮主治之方，提出了广义之痰饮病“当以温药和之”的总的治疗法则。《金匮要略》“当以温药和之”里有药与法的关系，也有发汗利水、攻补行消等治则，但均属温药，只适宜痰饮之属于寒者，不能统治所有痰饮病，即使是狭义之痰饮，不辨寒热虚实，率以温药和之也会使治疗失于偏颇。

　　痰饮之成因复杂，可因风寒暑湿燥火、惊恐、嗜酒等而生。脏腑则与心肝脾肺肾三焦功能失调，体内水谷津液化生失常，聚液为饮，灼津成痰有关。其中尤与生痰之脾，贮痰之肺，司开合之肾，决渎之三焦关系最为密切。像痰核瘰疠、中风癫痫、眩晕头痛、肿块结节及现代病症如肾炎、胸膜炎、肺心病、肝硬化腹水、营养不良性水肿等，均属痰饮病范畴。故有“百病多由痰作祟”、“百病兼痰”之说，甚至还有人提出“无一病不关乎痰”。而百病有虚有实，有热有寒，皆以温药和之显然是不对的。

　　其实《伤寒论》治疗痰饮之法远不止“当以温药和之”。例如135条“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”，论述了邪气因人体阳气偏盛而化热内传入胸，与体内痰水相结，形成结胸热实之证。故以大陷胸汤开结泻热逐水。138条“小结胸病正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”，论述痰饮与热邪相结，则用小陷胸汤清热开结涤痰。

　　后世对痰饮病也不完全以温药和之。《温病条辨》“喘咳息促。吐稀涎，脉洪数，右大于左，喉哑是为热饮，麻杏石甘汤主之”，讲得是上焦湿热，热饮所引起的肺热咳喘之症。吴鞠通说：“盖饮属阴邪，非温不化，故饮病当温者，十有八九，然当清者，亦有一二。”

　　《金匮要略》：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙亦主之。”历代对本条的注解不甚明晰。吴鞠通说：“何以同一溢饮，而用寒用热，两不相伴哉？按大青龙汤有石膏、杏仁、生姜、大枣，而无干姜、细辛、五味、半夏、白芍。盖大青龙主脉洪数面赤喉哑之热饮，小青龙主脉弦紧不渴之寒饮也。”这些都已超越了以温药和之的法则。

　　张景岳说：“痰之为病必有所以致之者。如因风因火而生痰者，但治其风火，风火熄而痰自清也；因虚因实而生痰者，但治其虚实，虚实愈而痰自平也。”并录治痰饮之属热者方剂多首。李时珍说：“今人痰病火病十居其七。”强调据其寒热虚实辨治之。薛立斋曰：“凡痰火证……有因热而生痰者，有因痰而生热者……各审其源而治之。”王节斋曰：“热痰则清之，湿痰则燥之，风痰则散之，郁痰则开之，顽痰则软之，食痰则消之，在上者吐之，在中者下之。”张山雷说：“痰病在今又多肺胃炎热煎熬津而成浓浊者，亦不得依据《金匮》名义，谬投温药。”

　　病痰饮者，当以温药和之，只适宜阳气虚衰痰湿留伏之痰饮病，临床治疗应据痰饮之寒热虚实火邪之不同，以及病程长短和痰浊凝聚之部位立法用药。即使是痰饮之属于寒者，亦可转化为热饮热痰，对于痰饮之属热者要采取热者寒之，和之以凉药的治疗法则。

 

    胡希恕名家研究室按：病痰饮者，是否以温药和之，还需要辨证。经方一直强调辨六经方证，强调辨方证是辨证论治的尖端。有是证用是方。痰饮者，多属太阴里虚寒，故以温药和之，但痰饮日久可以化热，故热像明显者，当加入清热之品，如小青龙加生石膏汤。