爆破作业项目备案表
申请备案单位
委托单位
项目名称
项目级别
作业地点
作业时间
年 月 日 至 年 月 日 共 天
设计
施工
方案
姓 名
许可证编号
公民身份号码
设计人
审核人
批准人
爆破作业单位
设计施工单位
安全评估单位
安全监理单位
许可证编号
法定
代表人
姓名
电话
技术
负责人
姓名
电话
项目技术
负责人
姓名
电话
治安保卫负责人
姓名
电话
设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单
种 类
姓 名
许可证编号
公民身份号码
爆破
工程
技术
人员
……
……
……
爆
破
员
……
……
……
安
全
员
……
……
……
保
管
员
……
……
……
安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单
姓 名
许可证编号
公民身份号码
……
……
……
安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单
姓 名
许可证编号
公民身份号码
……
……
……
安全评估单位
法定代表人意见
法定代表人签名：
(安全评估单位印章)
年 月 日
安全监理单位
法定代表人意见
法定代表人签名：
(安全监理单位印章)
年 月 日
项目所在地公安机关批准备案意见
经办人签名：
审批人签名： (公安机关印章)
年 月 日
申请备案单位法定代表人声明
我对申报的所有材料的真实性负责。
法定代表人人签名：
(申请单位印章)
年 月 日
备 注
说明：申请单位应当随本备案表提交项目所在地公安机关批准确认的爆破作业设计施工方案及安全评估、安全监理报告。
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