jqgrid列固定在左侧不动_侧卧位经皮微创髂腰固定治疗不稳定性骨盆环骨折

译　者：向海波  南方医科大学第三附属医院

文献摘要

髂腰固定为不稳定性骨盆环骨折提供坚强固定。然而，由于该技术通常在患者处于俯卧位时进行，髂前上嵴的承重加剧骨折移位。我们发展一种新的手术方法：侧卧位经皮微创髂腰固定。我们在1例因交通伤致双侧骨盆环、髋臼骨折的79岁女性患者治疗中详细描述该方法的应用。一期手术于左侧卧位在导航下植入L3、L4椎体双侧椎弓根螺钉、1枚左侧骶髂螺钉及2枚右侧髂骨螺钉。经皮纠正右侧骨盆环侧方及头侧移位。术后一周，行左侧骨盆环及髋臼骨折切开复位内固定。患者术后恢复良好，无并发症。综上，对不稳定性骨盆环骨折，采取侧卧位复位及髂腰固定是一种合理的手术方法。

关键词：髂腰固定，不稳定性骨盆环骨折，微创手术

手术适应证

不稳定性骨盆环骨折通常由高能量损伤如：交通伤、高处坠落伤等所致，常合并多发伤。骨盆环严重移位及患者全身情况差使得该类型骨折的治疗极具挑战性。目前已有多种手术方式用于治疗不稳定性骨盆环骨折，手术方法的选择应根据患者骨折移位类型、特点及合并伤的严重程度。骨盆环骨折分型主要是以受伤机制划分的Young-Burgess分型和以骨折形态及稳定性划分的AO分型(表1，2)，两种分型相辅相成。

通常来说，AO61 C型骨盆骨折是不稳定性骨折，需内固定治疗，而内固定方式的选择基于骨折移位程度。骨盆后方结构移位不稳定时，骶髂螺钉可提供坚强固定并维持复位。然而，不稳定骨盆环骨折患者通常合并多发伤，为提高临床疗效，微创手术不失为一种合理的选择。Koshimune 等学者报道微创骶髂螺钉固定可有效减少出血及组织损伤，从而提高临床疗效。

尽管微创骶髂螺钉固定技术比较成熟，但仍存在一些问题。具体来说，进行骶髂螺钉固定手术时，患者通常取俯卧位，由于髂前上棘的承重和术中操作将会加剧骨盆环骨折移位，尤其是伴旋转不稳定性骨盆环骨折。因而俯卧位可能会增加复位难度。此外，对伴有腹部损伤患者而言，俯卧位是禁忌甚至十分危险的。为解决上述难题，我们发展一种新的侧卧位经皮微创骶髂螺钉技术对骨盆环骨折进行复位和固定，并以具体案例阐明手术方法。

手术方法

案例报道及前期处理

79岁女性患者，行走时不慎被汽车撞倒致多发严重创伤，送往我院急诊科。该患者身高160cm，体重68.5kg(体重指数26.8)。患者入院时呈昏睡状态，并处于生理性休克。初步检查提示骨盆骨折(图1A)伴双侧髂内动脉损伤，蛛网膜下腔出血，左侧肱骨远端开放性骨折和右侧胫骨近端骨折。

图1. A急诊行骨盆正位片提示骨盆环骨折。B-D，三维CT重建图像。骶骨骨折明确，右侧半骨盆向侧方和头侧移位。

患者骨盆骨折包括双侧骨盆环和左侧髋臼。骨盆CT提示右侧骶骨侧方完全性移位，左侧骨髂翼向外侧翻转，耻骨-坐骨连续性中断。基于此，骨折分型为AO61C1.3型，Young-Burgess 垂直不稳定型，伴右侧骨盆环旋转及垂直不稳定。髋臼按Judet-Letournel分型为左侧髋臼双柱骨折，其中前柱为完全性骨折，后柱为不完全性(图1B, D)。

由于患者处于生理性休克，骨盆环骨折不稳定且双侧髂内动脉栓塞，前期在患者髋臼上方行外固定架固定(图2)。患者病情稳定后，我们采取分期手术治疗骨盆骨折。患者伤后8天，行后路骶髂螺钉固定以稳定骨盆后环。术后1周，前方入路重建骨盆前环和髋臼关节面。

图2.髋臼上方外固定术后X线。右侧骶骨仍存在移位。

患者体位

患者取左侧卧位，右侧肢体在上，从后方入路进行手术(图3A)。

手术步骤

我们在L2棘突上安置导航系统，使用O型臂(Medtronic，Minneapolis，MN)获得初始术中CT图像。导航辅助下经皮向L3、L4双侧植入椎弓根螺钉。随后取后正中切口，在导航下植入一枚9.5x80mm左侧骶髂螺钉，螺钉不能跨越髂骨翼骨折线以免影响前环复位和固定(图3F-f)。另做切口，植入左侧棒，并固定于左侧骶髂螺钉，螺钉朝向外侧、尾侧(图3F-g)。

将导航系统连接于右侧髂骨翼并采集CT图像，经皮植入两枚右侧髂骨螺钉(图B, C)。在植入螺钉之前，切除髂后上棘以确保髂骨螺钉不会突出皮肤形成褥疮性溃疡。所有螺钉经皮植入后，植入双侧棒(图3D)。值得注意的是，右侧髂骨螺钉入口点更靠外侧，用于连接横向固定杆(图3D，E)。

图3. 手术步骤。

A. 体位：患者取左侧卧位。

B. 螺钉植入：导航辅助下经皮植入。

C. 导航图像：使用导航系统提高手术安全性。

D. 棒的植入：经皮植入棒，并将棒与右侧髂骨螺钉通过侧杆相连。

E. 复位和固定：纠正头侧及侧方移位。腰椎椎弓根螺钉和右侧髂骨螺钉之间施加牵引力以复位右侧半骨盆头侧移位，左侧钉棒保持原位不动。在右侧髂骨螺钉和右棒(与右侧L3、L4椎弓根螺钉相连)之间施加压力，纠正右侧半骨盆的侧方移位。

F. 皮肤切口：各切口各发挥如下作用：(a)安置导航系统于L2棘突；(b)植入L3、L4右侧椎弓根螺钉；(c)植入L3左侧椎弓根螺钉；(d)植入L4左侧椎弓根螺钉；(e)植入2枚右侧髂骨螺钉，并通过侧杆与右棒相连；(f)植入左侧骶髂螺钉和横向连接杆；(g)植入左侧棒并与左侧骶髂螺钉头端相连。

值得注意的是左侧棒与左侧骶髂螺钉植入通过不同的切口。骶髂螺钉轨道比L3和L4椎弓根螺钉更倾斜，尽管它的进入点几乎是在L3和L4椎弓根螺钉头延长线上。

骨折的复位分两步进行，首先在腰椎椎弓根螺钉和右侧髂骨螺钉之间施加牵引力以复位右侧半骨盆头侧移位，左侧钉棒保持原位不动。然后，在右侧髂骨螺钉和右棒(与右侧L3、L4椎弓根螺钉相连)之间施加压力，纠正右侧半骨盆的侧方移位。该步骤中，左侧卧位有助于右侧髂骨复位。从正中切口放置横向连接杆(图3F-e，f，g)。术后X线和CT均证实左侧骶骨移位得到良好复位(图4)。

图4. A.术后骨盆X线。B.术前骨盆CT图像。骶骨侧方移位。C.第一次术后骨盆CT图像。骶骨侧方移位得到纠正。

第一次手术后8天，我们采用前方入路对左侧骨盆环和髋臼骨折进行复位内固定(图5)。术后复查CT提示骨折得到良好复位，所有螺钉(L3、L4椎弓根螺钉，右侧髂骨螺钉，左侧骶髂螺钉)位置良好。左侧髋臼关节面恢复平整(图6)。

图5. 第二次术后骨盆X线。

图6.术后CT图像。A和B，L3(A)和L4(B)椎弓根螺钉准确植入。C-F，纠正左侧半骨盆的移位和外旋。G-J，重建左侧髋臼关节面。

术后管理

手术切口术后2周内愈合，围术期无并发症发生。第二次术后，患者用轮椅下床活动。术后3个月允许患者负重。患者术后恢复良好，临床疗效令人满意。

总结

骨盆骨折及合并伤的Young-Burgess分型及AO分型常用来指导不稳定性骨盆环骨折手术治疗。Young-Burgess分型基于受伤机制分以下四型：侧方挤压型(LC  I-III)，前后挤压型(APC I-III)，垂直不稳定型(VS)，联合损伤型(CM)。相反，AO分型基于骨折形态及骨折稳定性，分为：A型，骨盆环稳定；B型，后环部分稳定；C型，后环完全不稳定。上述两种分型彼此联系，事实上，AO分型2018年修订版包含了Young-Burgess分型。

本例AO C型骨盆环骨折是一类不稳定性骨折，其治疗相当棘手。AO C1和C3型骨折分含包含Young-Burgess APC III 和VS型，而AO C2型骨折包含Young-Burgess LC III型。骨盆后环损伤将导致半骨盆多平面不稳定，可能导致旋转、垂直及水平移位，具体移位方向取决于暴力方向。因此，必须根据具体情况选择手术指征和复位固定技术。固定后环方法多样，包括经皮螺钉(如髂骶螺钉)，钢板(骶髂前钢板和髂骨后钢板)以及骶髂螺钉固定。其中，骶髂螺钉固定能提供较强的头侧及侧方把持力，进而更加有效复位骨折，防止髂骨和骶骨移位。

然而，由于不稳定骨盆环骨折患者往往处于危重状态，软组织条件差，这将增加Morel-Lavallee损伤及臀肌坏死等并发症风险。实际上，传统开放性骶髂螺钉固定术后伤口感染和坏死已有报道。微创手术为解决上述难题提供一种合理的手术方法。Koshimune等学者报道了一种名为Galveston技术的微创方法，于俯卧位进行，相比于传统开放性手术，该方法临床疗效更好。然而，即使采用微创方法，在对旋转不稳定性骨折进行骶髂螺钉固定时需十分小心，如本文描述的案例。

俯卧位进行手术时，患者前胸和双侧髂前上棘承受体重，可能增加VS和APC型骨折的旋转移位。我们采取的方法是患者取侧卧位，这使我们能够通过压缩朝上一侧半骨盆轻松复位，俯卧位则不能做到。而且，侧卧位允许通过不受力一侧下肢施加复位所需的力，这对于多方向移位的骨折复位十分重要。近年来，内固定装置植入技术进步也有助于在侧卧位下将螺钉将经皮安全植入。

我们的侧卧位骶髂螺钉固定技术，最适合治疗伴有单侧后环(骶骨和/或骶髂关节)严重移位而对侧移位小或未移位的APC或VS型不稳定骨盆环骨折。然而，当双侧后环严重移位时，侧卧位体位下对承重侧半骨盆的操作控制很困难，特别是在尾骨向头侧移位的情况下。因此，若选择侧卧位，尾骨头侧移位最小的一侧半骨盆应作为承重侧。由于骨折机制，我们的方法对于不稳定性LC型骨盆环骨折治疗是禁忌的。换言之，我们的方法对AO61 C1 (APC III, VS) 型骨折的治疗是适应证，对C2 (LC III)型骨折是禁忌证，对C3 (APC III,VS) 型骨折的治疗具有挑战性。我们所描述的手术方法其缺点是经皮植入椎弓根螺钉、髂骨螺钉、骶髂螺钉学习曲线长，且患者暴露于O形臂导航系统辐射之下。

我们确实只是对采用本方法治疗骨盆骨折进行了个案报道，且随访时间短。然而，我们新颖的侧卧位微创骶髂螺钉固定可能是治疗不稳定骨盆环骨折的合理选择，特别是对于俯卧位为手术禁忌的多发伤患者。往后需要更多病例的积累为临床实践提供证据。

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