python电子病历交接班系统_交班记录-电子病历模板

交班记录

入院日期：

2001

－

2

－

6

记录日期：

2001

-2-25

姓名：王方刚

性别：男

年龄：

29

岁

患者：男性

29

岁

反复呕血黑便

2

个月

入院情况：患者

2000

年

12

月底食油炸食物后，出现黑便，成形，约

100g,

站立后恶心并呕血，呕出暗(红色)血，约

200-300ml.

在当地医院保守治疗后，

有所好转，此后先后

2

次出现上消化道出血，

(约

800-1000ml

左右，黑便，保守

后未再出血)

均于外院用三腔管处理于我院急诊拔除三腔管后未出血。

连查三日

血

Rt:

HB47-48g/L,PLT40-60*109/L,

既往

10

年前曾查“

ALT

升高，

HbsAg(+),

结

合

B-US

结果示”肝硬化。查生命特征平稳，面色苍白，结膜苍白，双肺听诊未

及干罗音，心脏听诊治未及明确杂音。腹平软，诊脾肋下压硬，移浊(

+

)

。入院

RT:wbc4.4*10

9

/L.GR:86.9%.Hgb47g/L.Plt44*10

9

/LPT+A:PT20.3S.,PT%

42.7%.INR1.76,APTT 61.7S.

入院诊断：

急性上消化道出血

食道胃底静脉曲张破裂，出血可能性大

已肝后肝硬化，门静脉血栓形成

门脉高压

脾大脾气

肝功能失代偿期

诊治经过：入院后

行

各项检

查

提示为

肝

硬化，脾

大，腹

水，门脉高

压，

A

VB2.8g/Dl.TBTL1.5mg/dl.A

VT.alu/L.PT

16.3S.APTT

40S.

血氨

66umo1/L.

治疗上

以保肝利尿为主。

2

月

25

日再次出现呕血。

约

1900ml.

便血。

呈暗红色。

约

500ml.

继

续

保

守

后

，

停

止

呕

血

。

复

查

各

项

指

标

：

3

月

5

日

，

A

VB2.9g/dl.TBTL2.9mg/dl.PT22.50S.APTT47.60S.3

月

6

日

HB62g/L.WBC

1.57*109/L.PLT10*109/L.K+3.1mm01/L.Na+149.60mm01/L.

目前诊断

急性上消化道大出血

食管胃底静曲张破裂出血。

慢性已型病毒性肝炎

肝炎后肝硬化

门脉高压，门静脉血栓形成。

脾大，脾亢。

肝功能失代偿期

目前情况：目前患者诉乏力，一般情况较差，生命特征尚平稳，

BP

维持于

110/60mmhg

左右，心肺听诊(卧位)未及明显异常。腹尚软，脾仍大，下界平