ida pro权威指南第三版_SGLT2i跃居一线 ，改变治疗结局！丨2019 ESC/EASD指南更新解读...

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欧洲ESC/EASD指南更新对SGLT2i的新定位：SGLT2i超越二甲双胍，成为糖尿病伴ASCVD或CV高危/极高危患者单药治疗首选。 经过6年循证证据的积累，欧洲心脏病学学会(ESC)与欧洲糖尿病研究协会(EASD)公布第三版《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》(以下简称新指南)，在“2019ESC精萃中国行”视频会议上，第十人民医院邹大进教授对新指南进行了深入解读。

01

简化CV风险分层，更贴近临床实践

本次新指南更新的一大看点，当属糖尿病患者的心血管(CV)风险分层。CV风险分层是制定糖尿病治疗策略的重要依据，2019年美国糖尿病协会(ADA)建议使用动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险计算器来评估糖尿病患者CV风险。与此不同的是，新指南推出更简便易行的CV风险分层方法(如图1)。

图1 心血管风险分层方法

02

降糖药物谁好汉，预后结局来评判

邹大进教授介绍说，通过降糖幅度多少来选择药物策略已经过时，新指南以降糖药物的心血管结局试验(CVOT)结果为导向、以循证证据为基础的个体化治疗则受到新指南推荐。   • 二甲双胍： 二甲双胍心血管保护证据源于UKPDS研究，病例数仅342例，患者局限在新诊断无CVD的超重糖尿病患者，因此新指南仅推荐二甲双胍用于无CVD和中危CV风险的超重2型糖尿病(T2DM)患者(Ⅱa类推荐，C级证据)。 • 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)： 多项CVOT研究证实SGLT2i可显著降低主要不良心血管事件(MACE)。2019年发表在《Lancet》的一项荟萃分析表明，达格列净、恩格列净和卡格列净在合并ASCVD的T2DM患者中显著降低MACE风险14%，不同SGLT2i降低MACE无显著性差异。邹大进教授指出DECLARE研究的入选患者60%为合并CV危险因素(高血压、高血脂或吸烟，包含一项危险因素即可入选)，是唯一以主要终点实现心血管死亡或心衰住院复合终点降低达17%的SGLT2i，DECLARE研究是指南对于糖尿病合并极高危/高危CV风险患者治疗推荐的重要循证基础。 • 胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)： 不同GLP-1受体激动剂降低MACE的疗效存在差异，与SGLT2i不同，GLP-1受体激动剂不具有降低心衰住院风险的作用，缺乏降低肾脏硬终点事件的证据。

03

首选改变有依据，结局改善往前站

基于上述循证依据，新指南在确定T2DM患者的诊疗路径时，SGLT2i超越经典药物二甲双胍，成为糖尿病伴ASCVD或CV高危/极高危患者单药治疗首选，具体推荐如下(图2)。

T2DM新诊断患者： 如合并ASCVD或高危/极高危CV风险，应首选SGLT2i或GLP-1RA进行单药治疗。 如未合并上述情况，首选二甲双胍单药治疗。 已接受二甲双胍治疗的T2DM患者： 如合并ASCVD或高危/极高危CV风险，应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i或GLP-1RA。 如未合并上述情况，继续二甲双胍单药治疗。

图2 新指南诊疗路径推荐

CVOT研究证实五大二肽基肽酶-4抑制剂(DPP-4i)心血管安全性良好，新指南对于“ T2DM合并心衰高风险患者”不推荐使用沙格列汀，“心衰高风险患者”指既往有心衰史的糖尿病患者，对于此类患者FDA要求所有DPP4i治疗都应评估风险和获益。 邹教授特别强调，SAVOR研究证实沙格列汀MACE发生率与安慰剂相比无显著性差异， 中国人群亚组分析显示沙格列汀心衰住院发生率低于安慰剂， 30万患者真实世界研究证实 沙格列汀与西格列汀心衰住院风险无显著性差异。

04

早使用达格列净，早实现心肾获益

邹教授指出，指南推荐了所有SGLT2i，选择哪种SGLT2i还是有所不同的。 DECLARE研究 是目前唯一涵盖更广泛早期人群的CVOT，93%患者是尿蛋白正常或微量蛋白尿，肾功能接近正常。 此类患者 早期应用达格列净，可使糖尿病患者发生微量或大量蛋白尿的风险大大降低，减少新发糖尿病肾病。 这对于糖尿病患者具有重大意义，因为糖尿病患者一旦发生大量蛋白尿， 肾脏病变进展很快难以逆转。 对于如此早期的患者，达格列净也是目前唯一以正常肾功能为主要人群实现肾脏硬终点事件降低达47%的SGLT2i(图3)。

图3 DECLARE研究结论汇总

此外，DECLARE研究证实了达格列净对于T2DM患者可有效预防和治疗心衰，对于糖尿病总人群，显著降低者心血管死亡或心衰住院风险达17%； 对于糖尿病合并射血分数降低心衰(HFrEF)亚组人群，显著降低心衰住院风险达36%，降低心血管死亡风险达45%。 ESC获得满堂喝彩的DAPA-HF研究，也证实了达格列净显著降低其CV死亡或心衰恶化风险达26%(图4)，降低CV死亡风险达18%，降低心衰恶化风险达30%。 无论是否合并糖尿病，患者均可获益，将达格列净的适用人群扩展到非糖尿病心衰患者， DAPA-HF是心衰治疗领域又一个里程碑式研究，近5年来首次证实药物治疗可降低心衰死亡率，为心衰患者带来新选择。

图4 达格列净显著降低心血管死亡风险

糖尿病治疗的目标是预防或延缓糖尿病并发症，改善生活质量，延长患者寿命。 达格列净是目前唯一在更广泛早期人群实现降低MACE、心衰住院和肾脏事件风险，带来心肾三重获益的SGLT2i。 邹教授最后总结： 对于糖尿病合并ASCVD或CV高危/极高危患者，达格列净你若如此出色，我即应该首选，早用早获益，晚用要打折。 今日长缨在手  何时缚住苍龙？ 今日达格列净在手，定可缚住“苍龙”！ 专家简介

邹大进教授

上海市第十人民医院教授、主任医师，博士生导师曾任第二军医大学长海医院内分泌科主任

中华医学会糖尿病学分会副主任委员(2010-2018)现任中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长肥胖与肠道激素专业委员会主任委员上海市医学会糖尿病学会前任主任委员

上海市医师协会内分泌代谢医师分会副主任委员

《中华糖尿病杂志》副总编辑

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