jmeter中变量的作用范围_血糖范围内达标时间在糖尿病管理中的作用

立秋 Autumn

 话说，咖啡馆一段时间未更新。引发许多大、小伙伴探寻，没啥特别的原因，馆主掌柜咖啡姐姐有点忙，承蒙大家不弃，好“咖啡”沉淀，继续奉上...

本文发表于《糖尿病学》2020年第63期242-252页，(译注：《糖尿病学》为Spinger集团出版的学术期刊，被收入SCI目录，截止2020年8月其影响因子为7.332，是糖尿病医学研究的旗舰期刊。)

作者：Andrew Advani     Keenan Research Centre for Biomedical Science and Li Ka Shing Knowledge Institute, St Michael’s Hospital, 209 Victoria Street,

翻译：Rex 一位有糖志坚的金融民工 

编校：咖啡姐姐

全文缩写：

CGM： 连续葡萄糖监测 

CSII： 连续皮下注射胰岛素 (注：胰岛素泵主要工作方式。)

DIAMOND： 糖尿病患者每日多次注射和连续血糖监测(欧洲一项已发表研究)

GMI： 血糖管理指标 

isCGM： 间歇扫描式连续血糖监测仪 

MARD： 平均绝对相对差 

PRO： 患者报告的结果

rtCGM： 实时连续血糖监测仪 

SMBG： 自我血糖监测 (注：手指血糖。)

TAR： 血糖高于范围的时间

TBR： 血糖低于范围的时间 

TIR： 血糖在范围内的时间

概述

近年来，持续血糖监测(CGM)技术的应用的不断增加，给糖尿病患者带来了以往医疗保健专业人士从未使用过的一系列新的血糖控制指标。其中一些指标是有用的研究工具，其他的方法也受到了患者群体的欢迎，因为它们提供了传统实验室测试方法无法捕捉到的关于葡萄糖控制质量的数据。其中，范围内时间(TIR)是一种直观的计量方法，表示一个人的葡萄糖在特定范围内的时间在总时间中所占的比例，理想的血糖目标范围通常为3.9-10.0 mmol/l，妊娠期则为更严格的3.5-7.8 mmol/l。如果患者选择使用CGM，那么TIR就会是病人和医疗专业人员之间诊疗对话的一部分，学界共识也为标准化TIR范围在医疗方面的运用提供了便利。在监管层面，新出现的证据表明TIR与并发症风险的联系可能会使TIR在未来的临床试验中作为一个有效的最终变量得到更广泛的接受。然而,考虑到可能的葡萄糖值在目标范围之外的倾斜分布，TIR是一个不够全面的指标，因为其不能展示低血糖的频率或严重程度。本文展示了最新的TIR与糖尿病的并发症风险的联系，综述了TIR与糖化血红蛋白的关系。此外，更重要的是，本文探讨了低于血糖目标(TBR)发生的数量和严重性。这篇综述也总结了最近的情况，为希望利用这些指标的糖尿病患者制定TIR范围提供了指导。对于大多数患有1型或2型糖尿病的患者，TIR >70%， TBR <3.9 mmol/l <4%， TBR <3.0 mmol/l <1%为推荐目标，针对年龄较大或高危人群(译注：未确诊糖尿病，但患有高危疾病或家庭糖尿病史。)以及25岁以下人群的此指标可以略微放松。和往常一样，血糖目标应该是个体化的，而且使用TIR管理血糖最好的方法就是使用个人CGM设备并利用其数据。

介绍

糖尿病控制和并发症相关研究(DCCT)首先表明,强化血糖控制会降低长期糖尿病并发症的风险,强化血糖控制包括自我监测血糖(SMBG)，这一过程包含每天至少四次血糖检查,每周一次在凌晨三点的血糖检查和定期的实验室测量糖化血红蛋白(译注：传统血糖管理意见为每三个月做一次糖化血红蛋白化验。)。如今，超过四分之一个世纪以来，聚焦于个性化的治疗方案和血糖监控技术的进步提供了许多关于血糖控制质量方面的替代数据，而这些数据是有意愿使用CGM数据的患者可以轻易获得的。在这些指标中，范围内时间(TIR)已经成为患者的首选指标，因为它与日常生活息息相关。与此同时，越来越多的证据表明TIR可以预测长期糖尿病并发症的风险和妊娠的相关健康问题。然而，对于最熟悉用血糖测量和糖化血红蛋白作为诊断证据的临床医生和研究人员来说，他们可能很难知道如何解释TIR, 理解TIR相对于其他血糖指标的意义，以及应该怎样指导患者设定自己的TIR范围。在这篇简短的综述中，我总结了TIR的最新进展，强调TIR在很大程度上取决于高血糖的程度，以及任何关于TIR目标的讨论都应该考虑到低于范围的时间(TBR)。其次我总结了最近医疗保健专业人员在帮助患者解释TIR目标方面的指导，并考虑了目前限制TIR在糖尿病管理中广泛应用的障碍。

CGM应用的发展以及TIR作为关键指标在血糖管理中的兴起

CGM在临床实践中的现代应用始于2000年，但它的广泛采用在只是在过去几年才加快了速度。例如，在参与调查T1D患者中，使用的个人CGM技术的百分比从2010-2012年的7%增长到2016-2018年的30%。CGM使用量的增加有以下几个原因，传感器精度的提高、CGM设备非专业人士辅助使用的监管批准，以及指血校准的需求减少(或不需要，雅培瞬感为例)。现有的CGM系统可分为以下几类: (1)回顾性CGM(专业人士才可查看，佩戴时患者无法自我查看数值); (2)实时CGM (rtCGM)(个人可实时查看血糖数值); (3)间断扫描CGM (isCGM);(亦称间闪 CGM)。越来越多的证据(在附录中展示)支持了CGM技术在改善血糖控制中的应用。对于1型糖尿病患者，使用rtCGM结合持续皮下注射胰岛素[CSII]或每日多次注射胰岛素可降低糖化血红蛋白水平，缩短低血糖持续时间，降低中重度低血糖程度。rtCGM也被证明有助于2型糖尿病患者糖化血红蛋白的降低，但却不会增加低血糖的发生频率。对于1型或2型糖尿病患，iscgmv有助于降低低血糖时间。

个人可以在监控设备上实时访问CGM数据，利用专业组软件(例如： Dexcom, CLARITY, Glooko/Diasend, CareLink, LibreView)或开源软件(例如：e.g. Nightscout, Tidepool)处理过的数据可以为患者提供更多信息。数据分析工具为患者和医疗保健专业人员提供了广泛的血糖控制质量指标，包括佩戴传感器的时间、CGM活跃时间百分比、平均血糖、血糖管理指标(GMI);估计的前一时期糖化血红蛋白、血糖变异性和TIR。其中一些参数(如血糖变异性)是相对抽象的，而其他参数(如TIR)对患者来说更直观和容易理解。例如，在一项对3461名参与者的调查中，TIR在参与者认为对糖尿病患者日常生活有“重大影响”的因素中排名第二，仅次于食物选择。

TIR的定义

在考虑TIR定义和阈值时，重要的是要区分TIR和“范围内的时间”。TIR是指葡萄糖水平在目标范围内的时间(通常在3.9 mmol/l至10.0 mmol/l之间)，而“范围内时间”包括TIR、高于范围的时间(TAR)和TBR。值得强调的是，3.9 -10.0 mmol/l的目标相对于没有糖尿病的人群相比更加宽松。没有糖尿病的人的正常血糖范围通常在3.9 mmol/l到7.8 mmol/l之间。然而，在最近一项包括847,847名没有糖尿病的美国退伍军人的研究中，平均随机血糖的5%分位数和95%分位数分别为4.6 mmol/l和6.8 mmol/l。因此，TIR的上限和下限并不等同于“正常”葡萄糖值的上限和下限。更确切地说，选择葡萄糖的上限和下限来确定TIR是(至少部分地)具体情况具体分析的。不考虑患者怀孕的情况，大多数一型糖尿病患者无法将自身血糖稳定在3.9-7.8mmol/l的范围内。所以相应的，测定TIR的上限被设定为10.0 mmol/l，这与糖尿病患者餐后血糖峰值的推荐目标上限一致。测定葡萄糖TIR的下限(3.9 mmol/l)反映了低血糖定义的上限，即通常开始出现反调节激素(译注：为避免低血糖身体自动释放的激素如肾上腺素和胰高血糖素等可以促进肝糖原分解的激素。)释放的点。在TAR的范围定义中，高血糖被细分为1级高血糖(葡萄糖10.1-13.9 mmol/l)和2级高血糖(葡萄糖> 13.9mmol/ l); TBR的测定将低血糖分为1级低血糖(葡萄糖3.0-3.8 mmol/l)和2级低血糖(葡萄糖<3.0 mmol/l) 。将低血糖和高血糖划分为不同的阶段是基于最近关于血糖水平<3.0 mmol/l的不良后果的共识建议(降低对于低血糖的反应(译注：长期低血糖会降低低血糖出现时人体对于其的反应水平，增加严重低血糖时的风险。)，严重低血糖风险增加，死亡风险增加。)，相应的，对于高于13.9 mmol/l的情况也有相应的风险(增加糖尿病酮症酸中毒的风险，增加长期并发症的可能性。)。对于妊娠气的患者，其TIR的阈值是不同的(3.5 - 7.8 mmol/l)，其上限为7.8 mmol/l，与妊娠餐后1小时的血糖阈值目标一致，而根据近期临床试验得到的数据，其下限为3.5 mmol/l。范围内的时间可以表示为每天在每个范围内读取的百分比或每天在每个范围内花费的平均小时数和分钟数，亦或两者同时使用。

证明TIR与长期糖尿病风险的关系的证据

除了反映糖尿病患者的日常血糖管理情况之外，最近有证据表明TIR本身可以预测未来糖尿病并发症的风险。例如，对3262例2型糖尿病患者连续三天收集的CGM数据进行回顾性分析后发现，在调整年龄、性别、BMI(译注：身体质量指数=体重(kg)/身高(m)的平方)、糖尿病病程、血压、血脂和糖化血红蛋白后，TIR与视网膜病变的程度呈显著负相关。关于TIR和降低并发症风险的数据最近也被披露，而这些数据收集于参与DCCT的患者。在研究过程中，参与者每3个月进行一天的七点式血糖浓度测试(译注：在专业医生的监护下进行高强度的血糖测试，一天进行七次。)。尽管没有借助CGM装置进行计算，研究者从7点式数据中得出了TIR，并发现TIR每降低10%，DCCT的样本中，调整后视网膜病变出现的危险率就增加了64% (置信水平为95%的置信区间为51到78)，调整后微量白蛋白尿(译注：是糖尿病肾病、高血压肾病等的早期肾脏受损的表征。 当一名患者有高血压或糖尿病或同时患有这两种疾病(经常同时发生)时，肾脏血管会发生病变改变了肾脏滤过蛋白质(尤其是白蛋白)的功能，这使得蛋白质渗漏到尿中。 微量白蛋白尿是糖尿病影响肾脏的早期征象，为糖尿病肾病。)发生的危险率增加了40%(置信水平95%的置信区间为25到56)。

TIR与高血糖的关系

当人们认为TIR很大程度上取决于高血糖的程度和程度时，TIR似乎可以预测长期糖尿病并发症的风险，至少就某些典型的“微血管”并发症而言，这也非常合理。虽然在给定的葡萄糖水平范围内的持续时间可以计算，目标范围为3.9-10.0 mmol/l，但在范围外的时间显然是不对称的。换句话说，在需要紧急干预的急性并发症发生之前，血糖水平有更多的机会高于目标范围。例如，如果一个人的TIR为60%(目标范围内的平均时间为每天14小时24分钟)，TBR也相对较高，为8%(每天1小时24分钟)，那么TAR将是32%。因此,在80%的[32/(100−60)]此个体血糖水平落在目标范围之外的时间里其为TAR，也就是说在非TIR的时间里其血糖水平很可能高于目标范围的上限(见图1)。

                              图1

条形图可以方便地评估TIR、低血糖(TBR)和高血糖(TAR)的频率和严重程度(1级或2级)。本例患者的TIR为60%，低血糖发生率为8%(约1小时55分钟/天)。因此，在本例中，当葡萄糖落在目标范围之外时，有8%的情况低于目标范围，因此有32%的情况高于目标范围(即在目标范围之外的测量值有80%[32/(100 60)]高于目标范围)。这个例子说明，单独来看，TIR主要是由高血糖决定的，因此，在考虑时，TIR需要与报告低血糖的程度和严重程度一起考虑。

因此，临床试验中得到的平均TIR与达到的平均HbA1c呈负相关。例如，在一份报告中，研究者比较了来自18篇不同研究论文的成对HbA1c和TIR数据，观察到两个参数之间高度相关的逆线性关系(r =−0.84,r2 = 0.71)(见图2)。

                               图2 

HbA1c和TIR之间的关系是利用来自各种临床试验的配对HbA1c和TIR数据得出的。实线是最佳拟合，虚线表示95%置信水平的置信区间 。TIR的10%变化(在50%和60%之间)与糖化血红蛋白9 mmol/mol(0.78%)的变化相关。

同样，最近的另一项研究也报道了在临床试验中，HbA1c水平与530例1型糖尿病或胰岛素治疗的2型糖尿病患者至少2周的CGM数据进行比较时，HbA1c水平与TIR (相关系数 为 0.75)之间具有同样高的负相关关系。

为何将TBR纳入TIR管理方法的讨论

鉴于TIR对低血糖指标的相对不敏感，在讨论TIR时纳入低血糖时间和严重程度(即TBR)的指标是很重要的。结合高血糖和低血糖指标作为血糖控制指标的好处最近得到了越来越多的关注，在2015年的针锋相对的学术讨论中首次强调了TIR与低血糖持续时间指标结合的效用。CGM软件可以轻易地以柱状图的形式表示TIR、TAR和TBR(分别表示第1级和第2级的时间百分比)，这是一个很有帮助的视觉辅助工具，可以促进病人和医疗保健专业人员在就诊时的针对性讨论。在提供CGM产品的大多数公司所提供的标准24小时动态葡萄糖档案(AGP)中(译注：如LibreView)，可以看到这样的柱状图(见图3)。

                     图3

动态血糖设备显示的数据，右上角为所述柱状图。

关于TIR的共识建议

关于TIR的国际共识最近提出的建议为TIR，TBR和TAR的目标范围制定了指南标准(见表1)。简而言之，目前没有足够的证据为1型和2型糖尿病患者设定单独的指标范围，对于大多数糖尿病患者，TIR> 70％，TBR <3.9 mmol / l <4％，TBR <3.0 mmol / l <1％为比较合适的目标。然而，共识强调目标范围应个体化，并强调TIR每增加5％与临床上有意义的益处相关。对于年龄低血糖风险高的老年人或个人，建议放宽目标，降低TBR(见表1)；对于1型糖尿病且在妊娠阶段的患者，此建议设立了单独的目标范围，主要是降低了TIR阈值(见表1)。但是目前尚缺乏关于2型糖尿病或妊娠糖尿病中比较合适的目标范围的临床证据。

关于TIR目标的共识建议的依据

关于TIR的国际共识的目标是制定可为解释临床护理和研究中的CGM数据提供指导的目标范围。考虑到CGM使用量的增加以及对TIR度量标准的兴趣的兴起，这些建议是及时且必要的，但应在不断发展的证据及其当前不足的背景下考虑这些建议。

对于一型糖尿病

排除怀孕情况和一些将TIR和并发症风险相关联的初期研究成果，支持TIR目标范围的大多数证据均基于临床试验中获得的TIR以及TIR与HbA1c水平之间的相关性。在CGM研究中，使用CGM和糖尿病患者每天多次注射和连续血糖监测(DIAMOND)的每天多次注射的平均TIR为51％，而使用混合闭环技术(译注：半闭环技术。)的个体中此数据为大约70％ 。在该研究中整理了18份以前的研究报告中的数据，TIR约为65％相当于HbA1c为53 mmol / mol(7.0％)，而TIR的绝对变化为10％时HbA1c的变化约为9 mmol / mol(0.8％)。根据不同的研究，TIR和HbA1c之间的报告关系存在很大程度的差异。例如，在一份单独的报告中分析了来自545个1型糖尿病成年人的四个随机试验的CGM数据，平均TIR绝对值变化10％对应HbA1c的〜7 mmol / mol变化。但是，研究人员强调，尽管TIR和平均葡萄糖高度相关，但任何特定的TIR都与广泛的HbA1c值相关(译注：某一特定TIR数值，可能得出高低不同的许多组糖化血红蛋白结果，也即一对多效应。)。举例说明，在佩戴了CGM设备6个月的参与者中，TIR为60％的人相当于估计的HbA1c为55 mmol / mol(7.2％)，置信度为95％置信区间为45 mmol / mol(6.3％)到66mmol / mol(8.2％)(见图4)。总体而言，在该报告中，HbA1c为7.0％约等于患者的TIR为70％。在另一项儿科受试者研究中，在60天内分析了rtCGM或isCGM数据，平均HbA1c为54 mmol / mol(7.1％)，平均TIR为60.8％。最后，在DCCT的数据中，TIR来自七点式测量曲线，与CGM研究相比，TIR显着降低了HbA1c值。传统治疗组的平均TIR为31％(平均HbA1c 76 mmol / mol [9.1％])，而强化治疗组(译注：在医护的看护下进行日常活动。)的平均TIR为52％(平均HbA1c 56 mmol / mol [7.3％]) 。总而言之，尽管目前尚无针对人群的任何特定TIR目标的试验得出的共识，但在成年人中，CGM得出的TIR为65-70％，似乎等于平均正常人血糖水平，与其通过血糖监测得出的结果大致相似，而这时HbA1c为53 mmol / mol(7.0％)。

                                           图4

TIR和HbA1c之间关系的可变性。该图说明，尽管TIR与HbA1c之间存在反线性关系，但一定范围的HbA1c值可能等同于任何给定的TIR。

RMS ，均方根误差； SE ，标准误； TIR70-180 = TIR 70-180 mg / dl ( 3.9-10.0 mmol / l )

关于TBR目标，在1型糖尿病患者的血糖控制和生活质量最佳化(GOLD)试验中，比较了每天多次注射胰岛素的1型糖尿病患者的CGM与SMBG ，TBR <3.9 mmol /l的情况，CGM的平均时间为2.79％，SMBG的平均时间为4.79％。TBR <3.0 mmol / l的情况，CGM的平均时间为0.79％，SMBG的平均时间为1.89％。在使用混合闭环技术(Medtronic MiniMed 670G系统)对个人数据进行的回顾性分析中，使用闭环自动模式时，TBR <3.9 mmol / l的平均时间为2.1％。因此，尽管目标应针对个人量身定制，但对于大多数糖尿病患者而言，合理的范围约为TBR <3.9 mmol / l <4％和TBR <3.0 mmol / l <1％。

对于二型糖尿病

在2型糖尿病患者的临床试验中，已获得的TIR的现有数据似乎与1型糖尿病人群中的数据大致一致。例如，在评估新型葡萄糖传感技术对2型糖尿病HbA1c的影响的随机对照研究(REPLACE)研究中，使用isCGM数据的参与者的TIR平均时间为14.1 h(〜59％)，血糖 <3.9 h / l的评卷时间为0.7小时(〜3％)。在DIAMOND研究中，研究了2型糖尿病患者中1型或2型糖尿病参与者使用Dexcom CGM的情况，24周后的平均TIR为882分钟(〜61％)，而平均TBR <3.9 mmol / l的时间为为4分钟(〜0.3％)[12]。值得一提的是，在这项研究中，基线TBR本身也很低，平均为每天11-11分钟(〜0.8％)。

妊娠糖尿病

平准血糖(译注：通过自身内分泌系统将血糖稳定在正常水平。)所花费的时间随着胎龄的增加而增加，并且在1型和2型糖尿病女性中情况有所不同。在妊娠试验中对1型糖尿病女性进行连续血糖监测(CONCEPTT)，使用CGM的女性的妊娠中期平均TIR(葡萄糖3.5-7.8 mmol / l)为68％，而TBR <3.5 mmol / l却没有增加(3％)。在瑞典的另一项研究中，妊娠中期的平均TIR(葡萄糖3.5–7.8 mmol / l)约为60％，TBR <3.5 mmol / l约为7％。两项研究的证据均表明，在妊娠中期和中期，TIR降低约5％，TAR会升高5％，相应的则意味着胎龄较大和新生儿综合结局不良的风险增加 。由于2型糖尿病女性在妊娠期间花费在高血糖上的时间明显少于1型糖尿病女性，因此需要数据才能为2型糖尿病和妊娠糖尿病提供可实现的TIR，TAR和TBR指标。

在糖尿病护理中TIR意义

鉴于TIR反映了一段时间内的平均葡萄糖，那么医疗保健专业人员应该如何看待TIR相对于传统的血糖控制指标(例如HbA1c)的关系呢？ TIR不能代替HbA1c水平的测量，但是它提供了有关总体血糖控制质量的补充信息。例如，尽管HbA1c通常反映了之前8-12周的血糖水平，但是TIR提供了更短期的信息； TIR反映了这段时间内连续的葡萄糖水平，并且可以对急性波动做出反应。因此，TIR已被糖尿病患者确定为影响日常生活质量的因素之一，相应的，可能与患者的日常经历和患者的诊疗结果(PRO)有更好的关联。此外，有关TIR的讨论提供了一个更好的机会，可以根据低血糖症的严重程度和发生数量(即TBR)来考虑平均血糖水平。越来越多的证据表明，TIR的增加与妊娠健康(译注：包括孕妇的身体和心理状态，产后恢复，新生儿健康等。)的改善有关。此外，当HbA1c水平与平均血糖(译注，一些潜在疾病可能影响验血得出的糖化血红蛋白，例如慢性肾脏疾病或血红蛋白病。)不一致时，TIR可能会是更有用的指标。但是，目前缺乏这些人群的具体数据，并且还存在其他方法来校正HbA1c和平均血糖之间的不一致，这些校正方法不需要佩戴CGM设备(例如，测量果糖胺或糖化白蛋白或将HbA1c标准化为平均红细胞年龄[MRBC] )。同样，在这种情况下，其他CGM指标(例如GMI)在个性化血糖目标方面可能与TIR同样有效。最后，血糖变异性可能是优化血糖控制的主要障碍，尽管关联强度存在一定争议，但它也与并发症风险有关。考虑血糖变异性时，％CV是更好的指标，％CV≤36％被认为是稳定葡萄糖水平的较优化指标。

将TIR用作血糖控制的主要指标的障碍

显然，广泛采用TIR作为控制血糖质量的指标的主要手段的主要障碍是大多数糖尿病患者未使用CGM技术。全球CGM市场估计超过10亿美元，预计到2024年将超过40亿美元。尽管如此，仍然会有许多糖尿病患者通过选择或其他方式，将来不会使用或无法使用CGM技术。例如，即使在截至2018年的调查中，也有60-70％的人没有使用CGM 。在1503名成人T1D参与的实验中，研究人员调查了CGM设备使用的障碍。在这些障碍中，超过50％的受访者认为保险覆盖范围以及设备和耗材的成本是主要障碍。在调查人员认为可改进的障碍中，“一直戴有麻烦的穿戴设备”(占受访者的47.3％)，“不喜欢在我的身体上装有糖尿病设备”(占受访者的34.8％)和“有不喜欢糖尿病设备在我身上的样子”(26％的受访者)是选择不佩戴设备的最普遍认可的原因。希望不断发展的技术进步，例如较小的设备，价格更可承受的设备或可植入设备，将能够在未来几年中克服其中的一些困难。对设备粘合剂的反应对于某些人来说也可能很麻烦，并且其重要性在过去往往被忽略。同样的，我们还需要开展工作以提高CGM设备连续佩戴的可接受性，特别是在某些群体中，包括目前对CGM技术的使用率最低的新兴成年人群(译注：18-25岁之间的年轻人。)。同样，我们需要做些工作来弥合CGM使用中存在的种族和收入差距。其次，传感器的精度虽然有所提高，但仍然不完美，特别是在传感器葡萄糖水平过高(低血糖或高血糖)或变化速度特别快的情况下。这可能与围绕TBR的讨论特别相关。传感器精度最常用的度量标准是传感器读数与参考血糖值之间的平均绝对相对差(MARD)，对于胰岛素剂量决策，低于10％的MARD通常被认为是可以接受的。由于MARD可能受到许多变量的影响，包括参考系统，配对读数的数量和整体研究设计，因此比较制造商报告的设备之间的MARD通常是不明智的。但是，在一项模仿现实生活条件的小型研究中，研究人员评估了同时使用Freestyle Libre(Abbott)，Dexcom G4 Platinum(Dexcom)和Medtronic Minimed 640G(Medtronic)CGM设备的准确性，观察了每种设备在使用中的准确性降低。低血糖范围(总体MARD分别为13.2％，16.8％和21.4％；低血糖[<3.9 mmol / l葡萄糖]中的MARD分别为14.6％，23.8％和26.9％)。

未来研究方向

尽管本文是在在糖尿病护理临床遇到的范围内讨论，但许多问题仍未得到解答。目前，将TIR降低与糖尿病血管并发症风险增加联系起来的证据仍然相当有限，仅限于根据7点式血糖特征或在3天内收集的回顾性CGM数据估算TIR 。许多使用CGM设备的人会持续佩戴他们的设备，并且CGM的好处随着佩戴频率的增加而增加。尽管专家建议在14天的时间内推导CGM指标，但目前尚不确定确定TIR预测并发症风险的最佳时间段。相反，许多其他人间歇性地使用他们的CGM设备，尚不清楚在间歇性和连续性CGM穿用期间TIR的临床效用是否存在差异。还可以使用许多其他的血糖控制指标，例如综合葡萄糖五边形(CGP)(译注：一种新兴的血糖控制质量图表，将五个指标放在一个正五边形内量化，五个指标分别是TIR，血糖变异率，低血糖事件中的最低血糖，高血糖事件中的最高血糖和长期平均血糖。)，血红蛋白糖化指数，血糖变异率(GVP)，血糖变异性和其他指标，或更复杂的综合风险指数。但是，这种方法在综合性方面的优势是否超过了糖尿病患者的可操作性，尚有待观察。同样，目前，TIR或其他任何替代指标都没有证明自己比单独使用HbA1c能更有效地预测并发症风险。更广泛地说，isCGM凭借其相对可承受的价格，出厂校准和14天的磨损，为更广泛的人群提供了CGM的机会，Freestyle Libre已经被超过一百万的人使用。应该认识到，尽管一对一的测量方法之间的比较普遍缺乏(例如isCGM与rtCGM之间)，但目前已假定TIR阈值和目标的建议是相同的，而与使用的CGM设备无关。 )。此外，我们需要开展工作以更好地了解2型糖尿病管理中时间的潜在位置，并定义2型糖尿病在妊娠和妊娠糖尿病中可实现的TIR和TBR目标。同样，类似于Cryer精心提出的将HbA1c目标与医源性低血糖风险联系起来的概念，这将为我们带来一种可能，可能会更好地为糖尿病患者推荐个性化的TIR阈值和目标。通过药物治疗，我们可以针对糖尿病的类型和医源性低血糖的风险调整患者阈值和最佳血糖目标。

总结

总之，在使用CGM技术的患者之中，医疗专业人员现在可获得许多以前无法获取的指标。TIR已经成为一种直观的指标，可以与PRO更好地关联，并且其本身与长期并发症的风险相关。但是，在讨论TIR时，医疗保健专业人员必须在研究中考虑低血糖及其严重程度的指标(即TBR <3.9 mmol / l和TBR <3.0 mmol / l)。根据当前证据，如果TBR <3.9mmol /  l <4％以及TBR <3.0 mmol / l <1％可以实现，TIR> 70％似乎是大多数人的合理目标，这大约等于HbA1c≤53mmol / l(7.0％)。但是，与通常情况一样，血糖目标应该个性化，并且很少有比个人使用CGM自我管理糖尿病更好的机会来个性化治疗目标。

这是一篇阅读品赏略有些艰涩的学术性“咖啡”，开篇有益，阅读有得。希望咖啡馆的来客们在抗疫常态化的今天，手未曾释卷，学间而交流。

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