手把手教你极高甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)异常升高以及高脂蛋白a[Lp(a)]血症的治疗目标和策略！
一提到血脂异常，很多人第一个想到的就是LDL-C升高。 其实血脂异常有很多种类型，如混合型血脂异常，需要受到更多关注。 12月8日的第二届中国心血管代谢综合征大会暨第一届中国预防心脏病学大会上，北京协和医院严晓伟教授详细讲解了这一问题。
严晓伟教授
严晓伟教授表示，下列两种或两种以上血脂异常同时存在的情况，称为混合型血脂异常：
高胆固醇血症——LDL-C异常升高；
高TG血症；
低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)血症
高Lp(a)血症。
尽管目前指南中并未对混合型血脂异常做出明确指导，但参考现有指南并结合临床实践中的经验与规律，还是可以总结出一套恰当的处理方法。
第一步：极高TG的治疗对于TG≥500mg/dl(5.6mmol/L)的情况，治疗目标为预防急性胰腺炎。治疗以生活方式干预为主，具体包括：
极低脂饮食(≤15%总热量摄入)、运动、减肥；
控制精细碳水化合物摄入；
糖尿病患者积极控制血糖、改善胰岛素抵抗；
贝特类药物+多烯酸乙酯(0.75~1.0 tid/qid)。
有观点认为烟酸也有降低TG的作用，但目前临床证据并不充分，且烟酸与贝特类联用可能存在不良反应。
同时或第二步：LDL-C达标治疗目的为降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险。需要根据患者危险分层(表1)，明确LDL-C治疗目标(表2)，采用中等强度他汀，必要时(或起始)合用依折麦布。如果LDL-C仍≥70mg/dl、且属于超高危(或极高危)患者，应(或考虑)加用PCSK9抑制剂。
表1 血脂异常患者的心血管危险分层
注：ACS=急性冠脉综合征；CKD=慢性肾病
表2 血脂异常患者的降脂目标
第三步：TG轻中度升高
(1.7~5.6mmol/L)
针对该水平TG的治疗，目的尚不明确。治疗首要目标为使LDL-C达标(他汀类，必要时加用依折麦布)；若LDL-C已达标，关注非HDL-C达标(非HDL-C目标值=LDL-C目标值+30mg/dl)。
降低非HDL-C的治疗途径为：
强化LDL-C降低治疗；
强化生活方式改善；
积极控制糖尿病、改善胰岛素抵抗；
上述治疗后仍≥2.3 mmol/L(200 mg/dl)，考虑贝特类或贝特类+多烯酸乙酯。
低HDL-C血症
严晓伟教授提醒，以现有证据来看，尚未证实升高HDL-C的药物治疗具有心血管益处。因此治疗的首要目标依然是降低LDL-C，不推荐将HDL-C作为药物治疗目标。治疗措施包括：
减轻体重，增加体力活动(肥胖患者)；
积极控制糖尿病和改善胰岛素抵抗。
Lp(a)升高
图1 Lp(a)结构示意图
临床上发现，Lp(a)的升高与LDL-C的升高有一定相似之处(表3)。
表3 Lp(a)升高与LDL-C升高的比较
注：FH=家族性高胆固醇血症
目前对于Lp(a)升高还没有很好的干预方法，但部分人群应关注/筛查Lp(a)，包括：
早发心血管病事件患者；
FH；
早发冠心病和/或Lp(a)升高的家族史；
积极他汀治疗后，仍反复发生心血管事件；
10年心血管死亡风险≥3%；
10年致命/非致命性冠心病事件风险≥10%。
现阶段针对高Lp(a)的态度：
Lp(a)水平不受生活方式改善和他汀治疗的影响；
烟酸降Lp(a)幅度可达30%，但无心血管益处；
对Lp(a)显著升高、具有前述心血管危险因素的患者，建议强化降低LDL-C，并积极控制其他并存的心血管危险因素，以改善患者的心血管预后。
生活方式改善是治疗混合型血脂异常的重要手段；
LDL-C是调脂治疗的首要目标，非HDL-C是调脂治疗的次要目标；
对于混合型血脂异常，只有针对胆固醇(尤其是LDL-C)的治疗可以降低心血管事件；
药物治疗降低TG、Lp(a)、升高HDL-C的心血管益处并未被证实。
严晓伟 教授
中华医学会理事，国家心血管病中心专家委员会委员，中国高血压联盟常务理事，中国老年医学会老年高血压专业委员会常委，中国老年保健协会心血管专业委员会常委、北京医师协会高血压专业委员会副主任委员、中国医师协会高血压专业委员会高血压相关代谢工作委员会副主任委员、北京心血管学会常委、中华医学会心血管病分会冠心病学组成员，中国医师协会心血管病医师分会委员，中华医学会科学普及分会委员，中国医师协会高血压病分会专家委员会委员。目前是《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《中华高血压杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《国际循环》、和《中国心血管杂志》编委,《中国医刊》特邀编委。
本文首发：医学界心血管频道
审稿专家：严晓伟教授
本文作者：玉酱
责任编辑：董小雯
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