浙江数字军团优秀名录：金豆数据 智慧医疗 帮助实施精细化管理

随着我国医保制度不断完善和发展的情况下，医保事业对于精细化发展的需求越演愈烈。首当其冲的就是医学统计。从前单纯依靠医学，信息技术专业，还能够勉强驾驭医疗数据。随着改革开放至今，人口增长速度加快，各地医保农保的普及和应用，地方政府成立医疗保障局，卫生健康委员会，卫生经济学会等多个部门，面对日渐扩大的医疗统筹等问题，2014年，北京市医疗机构住院服务的绩效评价中，首次引入了“DRG”的分组方法。

什么是医疗数据

医疗数据是指与患者和医疗保健相关的各种信息，这些信息可以用于诊断、治疗、研究、医保支付、卫生政策和医疗管理等方面。每一位患者的就医方案以及患病情况多达千百种，而医保保障在面对众多患者如此庞大的数据量，是无法进行人工数据统一的。为了实现医保保障功能，医保结算方式的简化清晰度以及维护患者的自身利益，医保保障局的医保结算大数据化，可视化以及业务流程的清晰分布迫在眉睫。

通常医疗数据通常包括以下几个主要方面的信息：

患者身份信息： 包括患者的姓名、性别、出生日期、联系信息（地址、电话号码）、身份证号码或医保卡号等。

临床信息： 这些信息包括患者的病史、诊断、症状、体征、检查结果、手术记录、用药信息以及治疗方案。临床信息还可能包括实验室检验、影像学检查（如X光、MRI、CT扫描）、生物标志物数据等。

医疗记录： 包括医生和护士的临床记录、护理记录、手术记录、放射学报告、药物处方、病理学报告等。这些记录通常用于追踪患者的病情和治疗历史。

医疗账单和费用信息： 这包括患者的医疗账单、费用明细、医疗保险信息以及支付和退款记录。这些信息用于医保支付、医疗费用追踪和财务管理。

医保信息： 包括患者的医疗保险计划、保险编号、报销信息以及医疗保险索赔记录。

健康记录： 包括患者的健康史、家族病史、过去的医疗事件、过去的疾病诊断和治疗记录。

生物医学研究数据： 包括用于科学研究的数据，如临床试验数据、基因组学数据、生物标志物数据等。

卫生政策和管理数据： 这些信息包括医疗机构的管理数据、卫生政策和法规、卫生人力资源信息、医疗设备信息等。

患者满意度和反馈： 包括患者对医疗护理的满意度调查结果和反馈。

医疗设备数据： 包括与医疗设备相关的信息，如医疗设备的维护记录、性能数据和使用情况。

这些医疗数据在医疗保健领域中用于多种目的，包括患者护理、医疗质量管理、医疗研究、医保支付、卫生政策制定和卫生信息技术系统的支持。保护医疗数据的隐私和安全是非常重要的，通常需要严格的数据保护和合规性措施来确保患者信息的安全和机密性。

DRG的概念及应用领域

DRG 是医疗保健领域中的缩写，代表 "Diagnosis-Related Group"，翻译成中文是“诊断相关分组”。DRG即疾病诊断相关分组，是指根据病人年龄、性別、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素，将临床诊疗过程基本相同与医疗资源消耗相近的病人分入同一组，也就是说症状相似、诊疗过程相似、医疗费用负担相似、医疗资源消耗相似的患者分为同一组以便进行医疗费用的计算和管理。主要目的是协助医疗保健机构、医院和医保支付机构更有效地管理医疗成本和提供质量医疗服务。

自20世纪70年代起，卫生资源的紧张以及医疗费用的不断增长逐渐成为了全球性问题。许多国家都在寻求控制卫生费用过快增长的方法。美国政府于1976年建立了一种新型的病例组合分类方案——疾病诊断相关分类系统DRGs （Diagnosis Related Groups System），在此基础上，创立了一种新的付费方法——预付制（Prospective Payment System，PPS）。

1983年，美国在新泽西州率先推行了医疗费用预付制度，对控制医疗费用快速增长取得了一定成效。世界范围内DRGs方式与PPS付费制度的研究热潮从此掀起，目前已有数十个国家在推广应用。

2019年6月，按照疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单发布，确认了我国30个城市作为DGR付费国家试点城市。10月，国家医保聚印发国家医保局印发通知，发布疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案，DRG付费国家试点迈出关键性一步。分组方案明确，国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）是开展DRG付费工作的统一标准。包括26个主要诊断大类（MDC），376个核心DRG（ADRG），其中167个外科手术操作ADRG组、22个非手术操作ADRG组和187个内科诊断ADRG组。

DRG 对于患者有什么好处？

虽然 DRG（诊断相关分组）是一种主要用于医疗保健机构和医保支付机构的成本管理工具，但它实际是用于各个地方卫生保障，支出情况以及患者收益的管理方式。

第一更透明的医疗成本。 DRG系统可以使患者更容易了解他们的医疗服务的成本。通过将患者的病例归入特定的DRG组，患者可以更清楚地知道他们的医疗治疗和住院费用是多少。这有助于提高医疗账单的透明度。

第二促使医疗机构提供高质量护理。 DRG系统可能通过激励医疗机构提供更高质量的医疗护理，因为医疗质量和结果直接关系到医疗费用和医院的绩效。这可能有助于改善患者的治疗结果和体验。

第三避免过度医疗： DRG系统有助于避免不必要或过度的医疗服务，因为医疗机构和医生不会受益于不合理的治疗方案。这可以减少不必要的医疗检查和程序，有助于降低医疗费用。

第四促使资源分配，支持质量检测。 DRG系统有助于医院更好地分配医疗资源，以满足不同病例的需求。这可以确保患者能够获得适当的医疗护理，而不会浪费资源。并且在同时用于监测医疗服务的质量和效果，这有助于确保患者获得高质量的医疗护理，并促使医疗机构改进他们的实践。

智慧医保，智慧医疗以及智慧医药都是医疗数字化转型的要点。医疗领域数字化是是未来医疗的必经之路，而DRG是数字医疗管理的基础之一。面对我国各地疾病编码的不同，医疗统筹的数据量之大，各地医疗管理水平的不同，数字医疗还有许多要改进的地方。但数智时代之下，医疗的智慧化手段，公开透明的结算统计方式，就医大数据等都会让患者的诊疗方案，报销方式以及结算方式更加简单且便利。

结语

在新医保科技领域，金豆医疗数据科技拥有逾十六年医保业务经办、基金监管与监控、成本与定价、医疗质量评价、绩效考核等产品研发经验，拥有800多项医疗数据分析、医疗行为模型知识产权。深度参与国家医保局与国家卫健委的标准制定工作，并基于此标准高质量完成了全国200余个省市区域项目以及两千多家医疗机构的业务落地。

汇聚500多个国内外跨学科精英人才。涵盖了医疗保障、公共卫生、卫生经济、计算机科学、生物统计、临床医学等多个学科。在数字化转型当前的道路上，医疗大数据的深度发掘能够帮助国家，政府以及患者之间有更好的合作以及影响。金豆医疗数据科技在医疗领域深耕数十年，进行了多次跨学科的IT方案解决实施。

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