医保的那些事儿

医保的那些事儿

参考链接：https://www.zhihu.com/question/41409040?sort=created

 

现实生活中，很多人对医保缴费和报销的问题一头雾水，就只知道交钱，却不知道为什么要花这么些钱，为什么别人报销那么多，轮到你身上就那么少，难道是区别对待吗？

不知道没什么，但知道自己不知道，就必须知道点什么了！

今天我们就来说说医保的那些事儿。

目录
一、医保究竟是什么
二、医保缴费
三、医保报销
四、异地医保报销
五、医保省钱妙招

 

一、医保究竟是什么

医保是社保五险中的一种，结局“能够看病、看得起病”的问题，属于全民性质的社会福利，因为具有国家强制性，所以它可以带病投保，具有其他保险都不具备的普惠性和互助性。

医保主要分两类：城镇职工医保、城乡居民医保（城镇居民+新农合）。

 

医保缴费会进入个人账户和统筹账户中。我们自己交的钱便进入医保个人账户，这部分的前没有特别限制，看病买药都能用，反正是自己的钱，本质上跟自费没什么区别；单位/企业交的钱进入医保统筹账户，统筹账户结合了所有参保人的钱，在规定的医疗花费范围内拿出来给参保人报销，也就是我们常说的“公费医疗”跟“医保报销”。

注：

1.区别于城镇职工医保， 城乡居民医保虽然有个人缴费部分，但 全部进入统筹账户。说简单点，卡上没有自由支配的钱，除了一些医保规定的药品外，不能拿来买药。
2.两种医保并不固定，从农村到城市，医保就从城乡居民医保到城镇职工医保，当然如果是跨区域，你也可以保留当地的城乡居民医保，具体实行都看当地政策。
3. 医保怎么选？有正式工作的人参加的是职工医保，还未就业的普通居民（比如学生、儿童、没有工作的老年人，以及农民等等群体）可以参加城乡居民医保。

 

二、医保缴费

关于医保缴费，我们需要知道：

1.职工医保每个月缴费一次，居民医保（城乡居民与新农合）每年缴费一次；
2.职工医保需要企业和个人共同承担，企业不给职工参加医保是违法行为；
3.职工医保缴纳一定年限（ 男25年，女20年，年限不够可以一次性补缴剩余费用），可在退休后享受免缴待遇，但居民医保每年必须缴费才能享受保障；
4.居民医保的缴费，个人部分仅占一小半，国家补贴才占大半。

城镇职工医保：

用人单位按上年度本单位职工（含退休职工）工资总额的8%缴纳；在职职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳，从办理退休手续的次月起，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。退休人员占所在单位职工比例超过市规定标准的则按市里有关规定执行。（真实缴费比例请详见各地政策）

比如工资8000元，每年的医保费用=个人缴费+企业缴费=8000×2%×12+8000×8%×12=9600元

城乡居民医保：

城乡居民医保和新农合统一了个人缴费标准，缴费基数随国家政策而变动，2020年6月17日国家医疗保障局网站发布了《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，对2020年的居民医保工作作出安排部署：今年缴费标准为280元/人。

 

三、医保报销

 

1）医保报销范围

 

医保报销主要看医保目录，包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。

 

1.医保药品目录：分甲乙两类。甲类目录里的药可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销；乙类目录药品需要自付一定比例，剩下的再纳入报销范围，然后再按报销比例。

注：减肥药、解酒药、治疗不孕不育药品不能报销。

 

2.诊疗项目目录：医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。

注：挂号费、病历工本费、美容项目、整容项目等不能报销。

 

3.医疗服务设施目录：定点医疗机构提供的，在接受诊断、治疗和护理过程中必须的服务设施。

如：急救车、住院陪护费、洗理费和文娱活动费等不能报销。

以下情况医保不予报销：

1.不到定点机构就诊、购药、不按病种目录和规定程序入院和转院的；
2.属于其他责任人应承但的责任，如 医疗事故、交通事故等；
3.工伤事故、女职工生育；
4.本人违法犯罪、醒酒、自伤、自残等各种原因引起的意外伤害的；
5. 将证、卡借给他人或用他人证、卡冒名就诊的；
6.私自涂改处方或虚开、多开医疗费用单据，冒名领取统筹基金的；
7.因本人原因，不严格遵守医疗保险各项管理制度的；
8.其他不属于医疗保险应承但的责任。

 

 

2）医保报销比例

 

医疗费=医保报销费用+自费费用

医保报销费用=【（甲类药品全部费用+乙类药品扣除自付部分的费用+其他符合医保规定的费用）-起付线】×报销比例

 

费用计算最重要的就是报销比例了，稍微有些复杂：

1. 同一级别的定点医疗机构，报销比例是相同的。
2. 参保人身份会影响报销比例。一般来说， 退休职工医保参保人的报销比例＞在职职工医保参保人的报销比例＞居民医保参保人的报销比例。
3. 医疗机构的级别会影响报销比例。 低级医疗机构报销比例＞高级医疗机构的报销比例。
4. 各地规定不同，这点尤为重要，最好向当地医保部分咨询。

 

如果重病导致住院费用过高，超出基本医疗的报销封顶线，普通家庭还是承受不了怎么办？

大病保险（也叫大病医疗）可以进一步报销：

1. 支付比例：目前实践来看，大病保险政策范围内的费用支付比例达50%以上，且保障水平在不断提升，2019年政府工作报告提出要求，政策范围内报销比例由50%提高至60%。
2. 加大对贫困人口的支付倾斜力度：贫困人口的起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，并取消封顶线。
3. 贫困人口或低保对象还可以申请相应的医疗救助，详情请咨询当地医保部门。

 

看不懂？那怎么举个例子，以上海为例：

 

 

 

注：

1.各地起付线、封顶线、报销比例可能不尽相同，请咨询本地的医保部门。

2.起付标准以年为统筹，如当年某在职人员总共不超过1500元，则完全自付，如总共花费4000元，则2500元计入报销。

如：

上海在职人员走医保门急诊，刷完医保卡当年计入账户部分后，自掏1500元便可开始报销，同时注意门诊报销上限，如在三级医院花费4万元，全部为医保甲类用药，封顶线为3万元，则总共报销：（40000-1500-10000）×50%（上海标准）=14250元，需要自付15750元。

如果是住院报销，先用医保卡刷掉1500元以后，在53万元以下的住院费用都可以报销85%，超过53万元的附加基金再报销80%。

比如：如在职人员小李罹患重病，共花费40万元，起付线1500元，其中10万为报销范围外，报销比例85%。
报销金额为：（400000-1500-100000）×85%=253725元
需要自己付费：146275元

 

3）医保报销材料：

 

需提供报销票据及材料有：

1.门（急）诊：收据、药品处方、检查治疗费用明细；

2.住院费用：收据、费用清单、结算单、医学诊断证明；

3.各种检查化验报告单都必须附明细；

4.医保已实时结算的费用报销需填写《保险金给付申请书》

 

四、异地医保报销

什么是异地就医？

简单来说，异地就医就是参保地和就医地不一样的情况，比如在A城市交社保，却在B城市就医。

 

 

首先明确一点，无论本地异地，医保卡都必须是在医保定点医疗机构才能使用。

 

1）异地门诊

 

由于门诊政策不统一，普通门诊的统筹直接结算仅在长三角、京津冀地区、西南五省区试行，异地定点药店的购药（个人账户）刷卡也仅有部分地区（西南五省区）在试行。

 

2）异地急诊

 

只要是急诊或者抢救，在医保定点医疗机构产生符合医保报销范围的医疗费用，都是可以医保报销的，不论异地还是本地。

 

遇到这种紧急情况，如果来不及办理异地就医直接结算，可以选择拿单据回参保地手动报销。需要注意的是，除当次的医疗收费票据外，就医者还要记得向医疗机构索取急诊证明、药品处方、费用明细等报销所需的材料。

 

如果票据丢失，只要按照参保地相关政策办理遗失票据补办手续，就可以正常获得报销。

 

3）异地住院

 

1.医保可以异地统筹结算的情形

 

异地安置退休人员——在异地居住生活的退休人员，并迁户异地，例如回原籍居住的退休知青，或投靠子女落户的退休职工；

异地长期居住人员——在异地居住生活的人员，但未迁户，例如到大城市随子女居住的老年人、或外出务工农民、外地就业创业人员；

常驻异地工作人员——异地长期派驻、出差；

异地转诊人员——在本地就医，经医院判定需要转院到异地医院治疗，并开具转诊手续。（此必须看转诊地和医院的政策）

农民工和外来就业的创业者。

 

办理方法：

向参保地（本地）医保部门办理备案（并选择就医地区）→ 带上社保卡（电子/实体）前往异地的定点医院就诊 → 可享受出院直接结算。

 

2.需要先垫付再报销的情形

 

异地临时就医人员，也就是未办理异地就医备案手续的：

不符合转诊条件（未开具转诊证明）而自行前往异地住院，或短期差旅异地时，突发状况临时急诊或住院。

 

这些情况暂时只有急诊住院才可报销，而且不支持异地直接统筹结算，

只能先持社保卡就医，垫付全部费用后，再凭病历和票据资料回本地医保经办部门报销。

 

4）异地报销注意事项

 

1.医保卡异地报销只限住院，门急诊部分城市才有；

2. 医保卡异地报销能报销的范围取决于就诊地医保政策，但能报销多少钱取决于你的参保地政策；

也就是说，报销范围——哪些药品目录、诊疗项目可以报，按就医地（异地）标准来。

起付标准、支付比例、报销限额——多少钱起报、报多少，都按参保地（本地）标准行。

3.如果你办理了异地就医备案，回到原参保地之后，医保报销资格可能被取消，也可能还能用，也有可能取消备案之后才能用，这需要你咨询参保地医保局。

当然，受限于各地政策不同，有问题拿捏不定，可以请拨打12333咨询。

 

五、医保省钱妙招

 

 

1）选择定点医院就诊

 

在很多城市，只有去定点医院才能报销。如果你去非定点医院看病，医保就不予报销。所以，建议选择离家近的基层医疗机构就医，既方便又省钱。

 

2）小病尽量到基层医疗机构

 

发烧、感冒、肠胃炎等常见病，或者高血压、糖尿病等慢性病的日常护理，最好就去二级医院或者社区医院。

一般医院等级越高，报销比例越低。比如社区医院能报销90%，如果去大医院，只能报销70%。

住院也是如此，医院级别越低，报销比例越高，例如：起付线至封顶线的支付段，一级医院可以报销90%，二级医院是87%，三级医院是85%。

如果是比较严重的大病，去大医院就医之后，如果身体好转只需要康复治疗，可以转到等级低一点的机构住院继续恢复，这样治疗费用会更低，也更省钱。

 

3）特殊疾病门诊可按住院报销

 

很多人可能不知道门诊特殊病是什么，就是一些手术后需要长期在门诊治疗的疾病。由于治疗时间长，会花费很多门诊医药费。这个时候，我们应该办理特殊病备案手续，然后在定点医疗机构治疗，这个时候可以享受住院报销比例，按照规定，360天内只收取一个起付线，这样一来，可以省去很多钱。

 

下面附上11种门诊特殊病：

恶性肿瘤门诊治疗、肾透析、肾移植术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、肝移植术后抗排异治疗、肝肾联合移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、肺移植术后抗排异治疗、多发性硬化、黄斑变性眼内注射治疗。

 

4）尽量使用医保目录内药品

 

就诊时可以与医生提前沟通好，在保证治疗效果的情况下，请医生尽量开医保目录内的药品。

 

5）报销有时限，千万别错过

 

像急诊忘带卡、参保后没发卡等特殊情况，当下不能用社保卡结算，就需要自己先垫付再报销，但这个有截止日期，过期不候。

一般医疗报销，应在诊疗后半年之内报销。通常是下半年报销上半年的，今年上半年报销上一年度下半年的。

 

6）医保尽量别断缴

 

医保中断缴费后，医保待遇就无法享受了。医保实行按月缴费，参保者一旦停止缴费，从次月1日起，将不能再享受医保待遇。目前医保政策允许中断补缴，中断补缴期为3个月，3个月内重新补缴的，待遇不受影响。但是，如果超过了3个月，即便重新缴费后，对后期享受医保待遇也是会有影响的，导致报销比例变低。

 

 

写在最后

 

医保一定要有，一定要缴，国家给予的最基本的福利，别浪费。

但同时也应当看到医保的不足：无论是城镇职工还是城乡居民医保，都是“保而不包”，需要个人自费和自付一部分；普通疾病兴趣不明显，万一罹患癌症等重疾，多数的手术器材和进口用药都不在医保范围内，普通家庭根本无法承担。

这时候，就需要商业健康险作补充，比如普通的百万医疗险，一年只需几百元就能获得上百万的保额，让生病住院不再成为家庭的负担。

 

不能只看得起病，还要看好病。