不同区域的体温单格式不尽相同,本文以江苏某地体温单为范例,介绍完整的体温单系统开发。
1、名词解释
体温单:又叫三测单,是护理病历的一部分。体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、呼吸、体温、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
2、体温单功能点
结合病历书写规范以及医生在临床中的习惯,电子体温单的功能点主要包括以下部分:
分类 | 序号 | 功能说明 |
1 | 表头(XXX医院,体温单) | |
文字部分 | 2 | 蓝色或黑色水笔填写页眉各栏,包括:姓名,年龄,性别,科别,床号,入院日期,住院号,数字均使用阿拉伯数字 |
3 | 住院日期首页第1日及跨年度的第1日需填写"年-月-日"(如:2010-01-01)。 每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”(如:03-01),其余只填写日期 |
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4 | 蓝色或者黑色水笔填写“住院天数”;红色笔填写“手术(分娩)后天数”,以手术(分娩)次日为第一天,依次填写14天, 若14天内进行第2次手术,则将第一次手术天数作为分母,第二次手术天数作为分子填写,例如:3/7 |
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5 | 患者入院,转入,手术,分娩,出院,死亡等时间,用红色笔纵向在40-42℃之间相对应的时间格内填写 | |
体温曲线 | 6 | 体温符号:口腔温度以蓝点表示,腋下温度以蓝叉表示,直肠温度以蓝圈表示,耳温以蓝色空心三角形表示 |
7 | 体温单每小格0.2℃,测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间,相邻体温用蓝线相连 | |
8 | 物理降温或药物降温半小时后测得的体温,画在物理降温前温度的同一纵格内,以红圈表示, 并用红虚线与降温前体温相连;下一次测得的体温与降温前体温相连 |
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9 | 当脉搏与体温重叠一点时,如系口腔体温,先画蓝点表示体温,再将红圈画于其外表表示脉搏; 如系直肠体温,先画蓝圈表示体温,其内画红点表示脉搏; 如系腋下体温,先画蓝叉表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏 |
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10 | 患者体温突然上升或下降,应予复试,复试复合,在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母V表示核实 | |
11 | 如体温低于35℃,于35℃线处用蓝笔画一蓝点,并在蓝点处向下画箭头(↓),长度不超过2小格,并与相邻温度相连。 体温不升时可将“不升”二字写在35℃以下 |
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12 | 若患者因据测,外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的。在体温单34-35℃之间用蓝笔纵写“拒测”“外出”等, 前后两次体温断开不相连 |
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脉搏曲线 | 13 | 脉搏以红点表示,心率以红圈表示,每小格4次/分,相邻两次脉搏或心率均用红线相连; 若需记录脉搏短缩图表,则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满; 使用心脏起搏器的患者心率和脉搏应以“H”表示,相连两次心率用红线相连。 如脉搏或者心率大于180次/分,在180次/分处画红点或红圈,并向上画“↑”,长度不超过一小格, 如心率或体温重叠,在体温单上写"H"。 |
呼吸曲线 | 14 | 呼吸以蓝点表示,相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇,先画呼吸符号,再用红笔在外画红圈。 如果使用呼吸机,则在呼吸20次上方画® |
特殊栏 | 15 | 特殊栏填写,包括血压,入量,出量,大便,体重等需要观察和记录的内容 |
16 | 血压:收缩压/舒张压 | |
17 | 入量 | |
18 | 出量 | |
19 | 大便次数已阿拉伯数字表示,如“0”,灌肠后大便以“E”表示, 如灌肠一次后的大便次数,应与次数下加短横线写“E”,如“0/E”表示灌肠1次后无大便,3/2E表示灌肠2次后3次大便; 如因手术需要,对已经解过大便的患者仍需灌肠者,则以1 3/2E表示, 即灌肠前已经大便1次,经2次灌肠后又解大便3次,“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门 |
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20 | 体重 | |
21 | 身高 | |
22 | 皮试:红色笔写阳性,黑笔写阴性,不用+,-表示 | |
23 | 过敏药物 | |
24 | 其他:根据病情需要填写,如特别用药,腹泻,药物过敏试验等 |
3、程序功能点
结合体温单功能点,电子体温单因满足以下功能:
序号 | 功能说明 |
1 | 对表头以及文字部分的绘制 |
2 | 对体温(口温、耳温、腋温、肛温)、脉搏、呼吸曲线图的绘制 |
3 | 提供上一页、下一页、首页、末页以及跳转到某一页的功能 |
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