指南实施的障碍与策略综述

医疗保健

综述指南实施中的障碍与策略—一项范围综述

1. 引言

临床实践指南（下文简称指南）可被定义为“系统制定的声明，旨在协助医务人员针对特定临床情况做出适当的医疗决策”[1]。因此，指南被认为能够缩小研究与当前实践之间的差距，从而减少实践中不适当的变异性[2]。在科学证据有限、存在多种疗法或治疗选择存在不确定性的情况下，指南是重要的工具。指南的制定与实施旨在整合并提供最佳可获得的证据，以支持临床决策，从而提高医疗质量、患者结局和成本效益[3,4]。制定指南的标准和先决条件包括：高发疾病或常用医疗程序、相关费用较高以及当前实践中的差异较大。指南对于导致过早死亡、可避免的发病率或对健康相关生活质量产生负面影响的疾病尤为重要。此外，应有证据表明医疗干预能够对结果产生影响[5]。

指南可用于将医学研究和专家意见转化为卫生专业人员日常实际工作的建议[6]。尽管指南数量不断增加，但其在实践中的应用经常被报告为不可预测、往往缓慢且复杂[6–8]。研究表明，指南常常未被应用。这不包括在个别情况下出于患者利益而采取的、不同于指南描述的具体且合理的特殊处理措施，但不遵守指南可能导致不必要的诊断和次优甚至不充分的治疗[9]。据估计，约有30%–40%的患者接受的治疗缺乏科学证据支持，20%–25%的患者接受的治疗要么是不需要的，要么可能有害[6,10,11]。因此，需要更多关于指南实施的研究，以促进当前研究证据系统地转化为常规实践[12]。

指南的成功引入包括制定、传播和实施三个步骤[13]。近年来越来越明显的是，指南的制定并不必然导致临床实践的改变。因此，该领域管理和研究的重点已从指南的制定转向指南的实施。例如，最新的指南在制定过程中更加强调与患者相关的结果和患者参与，并包含摘要和患者版本，以支持实施过程。然而，关于有效实施指南策略的知识仍然匮乏，尚未发现任何一种在所有情况下均有效的实施策略[14]。

实施策略必须基于当前关于潜在有效干预措施的知识，并结合对指南采纳潜在障碍的评估[10,15–20]。识别这些障碍可能进一步促进量身定制的实施策略的制定。然而，目前尚缺乏将已识别障碍转化为针对性干预措施的最佳方式的证据[20]。指南的实施是一个受到多种障碍阻碍的复杂过程[21–24]。

卡巴纳及其同事开展的一项关于医生遵守指南障碍的系统综述纳入了76项研究，发现大量不同的障碍。作者提出了一个框架，将这些障碍分为三大类：与医生知识相关的障碍（如缺乏意识和不熟悉）、影响医生态度的障碍（如缺乏共识和缺乏动机）以及外部障碍（如患者、指南和与环境相关的因素）[22]。

任何实施的成功都取决于对各种障碍的考虑以及使用适当的策略来克服这些障碍。因此，本研究旨在描述并分类通过范围综述识别出的指南实施障碍中最重要的部分。自卡巴纳及其同事于1999年发表系统文献综述以来，有必要结合当前情况进行更新。迄今为止，相关研究通常将障碍与实施策略分开讨论，且仅关注其中一个方面。据我们所知，这是首个提供与潜在障碍直接相关的各类适用策略概览的研究。本研究应为促进指南的有效实施以及将指南纳入实践所需的障碍和策略提供信息。

2. 材料和方法

根据《系统综述和元分析报告项目》（PRISMA）声明[25]中描述的程序和要求，在PubMed上进行了一项范围综述。选择这种类型的综述是因为所关注的领域较为复杂。通过开展范围综述，我们旨在全面识别并描述指南实施中的障碍与策略。检索时使用了限制为英语和德语的筛选条件。所有在PubMed中列出且截至2015年底前发表的文章均被纳入考虑。改进后的检索算法聚焦于标题和摘要中提到的若干检索词。为了缩小检索结果范围，将“指南”的同义词与检索词“实施”组合使用，“障碍或策略”以及进一步表明“依从性、接受、符合、批准或坚持”方面的检索词。因此，采用以下检索算法：

(指南*[标题/摘要]或指导*[标题/摘要]或临床方案*[标题/摘要]) 与 (策略*[标题/摘要]或障碍*[标题/摘要]) 与 实施*[标题/摘要] 与 (依从性[标题/摘要]或接受*[标题/摘要]或遵守*[标题/摘要]或批准*[标题/摘要]或坚持[标题/摘要])

该检索算法共识别出1659篇文章。经过标题和摘要筛选后，其中1512篇文章因不符合研究目的而被排除。因此，共有146篇文章进入全文筛选阶段。通过此次评估，其中有82篇文章因以下原因被排除：
- 仅包含疾病特异性障碍和/或策略的信息，无法进行推广（n= 51）；
- 未直接提及指南实施的障碍或策略（n= 38）；
- 不涉及临床指南（n= 9）；
- 缺乏可比性（例如，发展中国家）（n= 7）；
- 研究方案（n= 2）。

按每个标准排除的文章数量在括号中给出。总数未达到82，因为一些文章因多个原因被排除。通过对所有全文的参考文献列表进行手工检索，额外纳入了五篇文章。最终，69篇文章被纳入范围综述的定性分析（见图1）。

采用定性综合方法对文章内容进行分析，以提取有关障碍与策略的最重要信息。此外，在分析过程中特别关注了障碍与适当策略之间的联系。研究和综述被纳入综合分析。如果提到了障碍和/或策略，它们将被纳入我们研究开发的框架中。因此，未使用任何质量评价工具。

3. 结果

总体而言，纳入综述合成的69篇文章包括42项研究和27篇综述或理论概念性论文。大多数文章描述了指南实施的现状在特定国家，主要是荷兰（n= 15）、美国（n= 13）、澳大利亚（n= 7）和德国（n= 6）。在47篇文章中，描述了疾病特异性指南实施相关的障碍或策略；22篇文章未集中于特定疾病，而是总体描述了障碍与策略。总体而言，32篇文章包含有关障碍的信息，49篇文章描述了指南实施的策略。部分文章同时描述了障碍与策略（n= 12），但它们并不总是直接相互关联。关于纳入定性综合的文章的更多详细信息见表1。

参考文献	文章类型	地点	疾病特异性/通用
[26]	研究	德国	疾病特异性：乳腺癌
[27]	研究	USA	疾病特异性：鼻窦炎和咽炎
[28]	研究	苏格兰	疾病特异性：牙科护理
[24]	综述	n/a	通用
[29]	研究	英格兰	疾病特异性：抑郁
[30]	综述	n/a	疾病特异性：中风
[31]	研究	荷兰	疾病特异性：腰痛
[32]	研究	USA	疾病特异性：血栓形成
[33]	综述	n/a	通用
[22]	综述	n/a	通用
[33]	综述	n/a	疾病特异性：抑郁
[34]	研究	英格兰，苏格兰，美国	通用
[35]	研究	荷兰	疾病特异性：糖尿病
[36]	研究	澳大利亚	通用
[11]	研究	澳大利亚	疾病特异性：哮喘
[37]	研究	澳大利亚	疾病特异性：哮喘
[38]	研究	澳大利亚	疾病特异性：哮喘
[39]	综述	USA	疾病特异性：冠心病护理
[40]	研究	丹麦	疾病特异性：围手术期安全
[41]	研究	荷兰	疾病特异性：腰痛
[42]	研究	USA	通用
[13]	综述	英格兰	通用
[23]	研究	瑞典	疾病特异性：精神病学
[43]	综述	n/a	通用
[15]	综述	n/a	通用
[44]	研究	USA	疾病特异性：白血病
[45]	研究	德国，英格兰，法国，西班牙，意大利，波兰	疾病特异性：心血管疾病
[46]	研究	USA	疾病特异性：高血压
[47]	研究	荷兰	疾病特异性：妇科
[48]	综述	USA,澳大利亚,荷兰,英国	通用
[49]	综述	n/a	疾病特异性：高血压
[50]	研究	澳大利亚	疾病特异性：血管疾病
[51]	研究	USA	通用
[52]	研究	USA	通用
[53]	研究	USA	疾病特异性：心绞痛
[54]	综述	德国	通用
[55]	研究	西班牙	疾病特异性：高血压
[20]	研究	荷兰	通用
[56]	研究	荷兰	疾病特异性：尿路感染
[57]	研究	荷兰	疾病特异性：妇科
[58]	研究	USA	通用
[59]	研究	New Zealand	通用
[60]	综述	n/a	通用
[61]	研究	荷兰	疾病特异性：妇科
[62]	综述	德国	通用
[63]	研究	荷兰	疾病特异性：贫血
[64]	综述	德国	通用
[65]	研究	USA	疾病特异性：慢性阻塞性肺病
[66]	研究	意大利	疾病特异性：糖尿病
[67]	研究	意大利	疾病特异性：糖尿病
[68]	综述	德国	疾病特异性：心力衰竭
[69]	综述	n/a	通用
[70]	研究	荷兰	疾病特异性：糖尿病
[71]	研究	澳大利亚	疾病特异性：挥鞭样损伤
[8]	研究	英格兰	疾病特异性：围手术期禁食
[72]	研究	加拿大	疾病特异性：中风
[73]	研究	荷兰	疾病特异性：焦虑和抑郁
[74]	综述	n/a	疾病特异性：腰痛
[75]	研究	爱沙尼亚	通用
[76]	研究	英国	疾病特异性：管饲
[77]	综述	n/a	通用
[78]	综述	n/a	疾病特异性：心血管疾病
[79]	研究	荷兰	疾病特异性：妇科
[80]	综述	n/a	疾病特异性：物理治疗
[81]	研究	荷兰	疾病特异性：焦虑
[82]	研究	丹麦	疾病特异性：痴呆
[83]	综述	n/a	疾病特异性：口腔健康
[17]	研究	荷兰	疾病特异性：抑郁
[84]	研究	荷兰	疾病特异性：抑郁

n/a：不适用。

3.1. 指南实施中的障碍与策略

我们已在表2中总结了所选文章中提到的指南实施过程中的障碍、干预措施和策略。单一干预措施与更复杂的策略分开列出，后者主要由多种单一干预措施组合而成，或从更广泛的视角提供解决指南实施障碍问题的方案。仅包含具有一般重要性而非特定疾病或特定指南的内容。我们区分了个人因素、与指南相关的因素和外部因素，以突出策略可能针对的不同级别。

在 个人因素 下提到的障碍被分为与医生的知识和态度相关的因素，因为这两个因素与任何行为改变密切相关，并且是行为改变的前提条件[22]。在医生知识方面，实施和坚持指南的主要障碍是缺乏对指南及其建议的认知和不熟悉[22,33]。在态度方面，主要障碍被认为是：缺乏共识、自我效能、技能、结果预期和动机[22,33,49]。在此背景下，指南实施的相关策略主要集中在传播策略和教育方面。

特别是，强调由作为意见领袖的专家进行主动学习[14,23,28,71,85]以及继续教育[20,28]，例如通过持续医学教育（CME）[82,86]，是提高医生知识的有效工具。在改善医生态度方面，（个体化的）审核与反馈被认为是有效的策略[32,36,43,49]。

与 指南相关因素 相关的主要障碍与指南的开发和制定过程有关。特别是，在开发阶段，证据和建议的合理性是重要因素。此外，还需考虑复杂性[27,43,50]、排版[57]、可及性[45]以及适用性[53]。因此，应尽可能缩短指南篇幅并提高用户友好性[86]以降低复杂性[27,43,50,53]。检查清单[84]以及其他工具，例如使用平板电脑、智能手机和移动设备作为指南传播的平台[62]以及实施决策支持系统[30,57]，被提及为改善可及性的有效策略。指南的质量与其使用情况相关，可能还取决于其建议中是否考虑了共病和多病共存的情况。必须设定明确的干预目标[23]。

级别	障碍	干预措施	策略
个人因素 （与医生的知识和态度相关）	医师的知识 缺乏意识 不熟悉	指南的广泛传播 通过实用工具提供指南	传播策略 ‚标准传播（例如通过电子邮件接收指南） ‚培训材料的传播 继续教育 向专家主动学习：意见领袖 教育培训会议 个性化反馈和团体绩效审核 质量圈 利用大众媒体提高意识 CME 检查室内的教育海报 专注于特定指南建议的继续医学教育
	医师的态度 缺乏共识 自我效能感缺乏 技能缺乏 缺乏学习文化 缺乏结果期望 缺乏动机	意见领袖 以技能为重点的继续医学教育 传教播育推广访问 （个体化的）审核与反馈 互动式学习/团体培训 个体绩效的审核与反馈：积极 培训期间及之后的个体化反馈 在实践中，提供问题解答支持 全实践绩效的审核与反馈 引用先前发表的成功案例以改进 通过指南实施获得的结果 利用审计与反馈的激励策略	教育培训会议 教育推广访问 营销外展访问 识别意见领袖 经济激励/处罚 常规医嘱 医师参与指南制定 专业学会对指南的认可 小组教育
指南相关因素	证据不足 复杂性（过于理论化） 布局不佳 获取指南 适用性不足 缺乏明确的干预目标	使用循证医学方法 简短且用户友好的指南版本 提供便捷的指南获取方式 使用平板电脑、智能手机和移动设备提供指南 设定明确的干预目标	使用循证医学方法制定指南 沟通策略 营销外展访问 （计算机化的）决策支持系统 提试醒点项目 推荐中证据的评估 定期更新 推荐的合理性 检查清单 决策支持系统 在指南中考虑共病和多病共存 试点项目
外部因素	组织限制 资源不足（时间限制、工作负担重、支持不足） 缺乏协作	流程和程序的标准化 财务激励/补偿 改善多专业协作与其他医疗专业人员	护理组织的改进 专门针对的协议开发 执业助理 指南开发需要考虑护理环境 与质量管理的联系 常规医嘱 提供文档记录和使用时间 指南的明确的角色 外部促进 本地化适应 本地共识小组 融入既有结构 社会和临床规范
### 3.2. 实施策略的分类
指南实施相关障碍的描述强调了在不同级别上存在阻碍指南采纳和依从性的因素。因此，必须评估和分析一般性及特定情境下的障碍，以便制定量身定制的实施策略[29,50,57]。此外，需要重视患者视角[36,41]。表2提供了若干障碍的概述，但还可以设想更多与指南内容或医学学科相关的障碍，应在系统化实施过程中予以考虑。

指南实施的策略大致可分为以工作流程或提供者为中心。以工作流程为重点的策略旨在最小化情境障碍，并推动有利于指南采纳的变革（例如，临床提醒）。以提供者为重点的策略旨在减少提供者层面的障碍，并创造促进指南依从性的提供者层面的促进因素。这可以通过使用沟通策略来提高对指南的认知来实现。这两种策略是互补的。因此，指南的有效实施需要结合以工作流程和以提供者为重点的策略[42]。由此可见，采用两种策略均衡结合的多层面实施更有可能促进指南依从性[23,42,86]。

此外，在综述过程中识别和分类的若干策略同时包含以工作流程和以提供者为重点的干预措施。该综述揭示了指南实施成功策略中的以下方面作为核心要素。这一过程中的一个主要因素是传播。因此，提供教育材料（包括书面材料、教学演示和互动会议）对于提高认知度、增加对指南及其建议的熟悉度和认同度至关重要[30,43,46,54]。此外，还需持续开展针对卫生专业人员的教育与培训，可通过教育培训会议、教育推广访问[30]、审计与反馈[36,37,43,49]、研讨会[50,89]以及小规模互动式研究生培训课程[50]来实现。社会互动被提及为指南实施中一个高度相关的因素，这种互动可包括教育推广访问和营销[32]。在此背景下，当地意见领袖能够促进循证实践，因为他们可协助指南制定者与各机构的关键员工建立联系[28,71]。必须强调的是，意见领袖的角色并不等同于医生倡导者。意见领袖通常是最先了解指南并将其纳入日常临床实践的人。相比之下，医生倡导者可能是意见领袖，但他们并非施加非正式影响，而是积极参与改进措施的设计与实施，例如通过促进指南依从性[39]。另外两种策略则聚焦于工作流程：第一，决策支持系统（手动或自动）和提醒可促使卫生专业人员依据当前证据水平采取临床行动[30]；第二，常规医嘱和标准化文档是促进指南依从性的策略[32]。

4. 讨论

将指南建议纳入日常实践需要改变卫生专业人员的态度和行为，并对结构环境进行一定的调整[1,6,22,26]。尽管即使在知识和态度未发生变化的情况下，行为仍可能改变，但基于知识和态度变化的行为改变更为持久[24]。本文所述的所有障碍——无论是内部还是外部——都可能影响卫生专业人员的知识、态度或行为[33]。根据“知识‐态度‐行为框架”，医生必须知晓某项指南，并了解其内容。随后，知识影响态度，而态度影响临床实践行为[90]。因此，为了提高指南在临床实践中的采纳程度，实施策略应着重于改善卫生专业人员的知识和态度[4]（见图2）。

为了制定促进指南实施和坚持的策略，必须评估并解决相关障碍。如果干预措施和实施策略针对特定环境和目标群体进行定制，则更有可能实现行为改变[16,29,88]。在本综述中，我们区分了个人因素、与指南相关的因素以及外部因素。其他文章中使用了不同的分类方式。例如，Baiardini等人[24]的一篇综述将因素分为与指南相关的（如证据水平、合理性、可试验性）、依赖于情境的（如社会规范、组织特征）以及直接与实施相关的（如沟通和教育策略）。一项关于精神病学领域指南实施中感知到的促进因素和障碍的定性研究强调了以下类别：组织资源（如员工、领导力和传播）、医疗专业人员的个体特征（知识、态度和信念）以及对指南和实施策略的认知（内容的可信度和认知）[23]。尽管在障碍分类上存在差异，成功的实施策略仍需应对所有这些[4,10,22]。

由于指南并非自我实施，因此需要逐步且有计划的引入[16]。Zwerver等人[17]描述了指南实施的干预映射过程，该过程最初由Bartholomew等人[18]开发。根据该计划，在指南实施过程中必须执行六个基本步骤。第一步是需求评估，旨在确定目标群体和利益相关者。在第二步中定义项目目标，其中说明预期的行为和环境变化。为了实现这些变化，第三步必须选择基于理论的方法和实用策略。之后，第四步是制定项目计划，其中包括实施的整体结构和主题，以及项目的开发与测试。第五步是实际进行指南的采纳和实施，第六步则对其进行评估[17]。

已描述了多种具有不同效果的指南实施策略[87]。根据格罗尔和格里姆肖[10]的说法，“在所有情况下，并没有哪一种方法在所有改变中都占优；我们可能需要全部方法”。因此，可以得出结论：单一类型的干预措施不太可能成功，因此实施工作应采用针对环境量身定制的多种策略相结合的方法[46]。

证据表明，多层面实施策略最为有效[80,91,92]，尽管Grimshaw等人[93]认为多层面策略并不一定比单一干预措施更有效。目前建议通过主动和多层面的实施策略来促进指南依从性[9]，但多层面方法中各个组成部分的相对有效性仍不明确[14,43]。除了主动实施策略外，指南的被动传播也不应被忽视，因为它提供了一种成本更低、更具可行性的方法，可能仍然有效[94]。

尽管主动实施策略在改变卫生专业人员的知识和实践方面已显示出有效性，但一些研究仅报告了中等程度的效果[71]。例如，Cochrane系统综述报告，在采用继续教育干预时，促进专业实践使用的绝对风险差为6%（95%置信区间：1.8–15.9）[95]，而利用当地意见领袖时为12%（95%置信区间：6.0–14.5）[96]。然而，必须指出的是，不同研究内部及之间在改变卫生专业人员知识和实践方面的有效性存在差异。这些综述的结果基于异质性较高的研究，因为干预类型、环境和结果各不相同[89,96]。因此，需要考虑具体环境和障碍。由于指南实施和坚持并非立即发生，可能需要数年时间才能完成，未来必须特别关注评估研究的设计[23]。这强调了进一步研究的必要性，以促进关于指南实施策略有效性的可靠且有效的结论[31]。

局限性

本范围综述采用系统性方法，通过PubMed中相对狭窄的检索算法识别探讨指南实施障碍和/或策略的相关文章。更广泛的检索可能会发现更多相关文章。尽管如此，我们的目标是提取这些文章中描述的障碍与策略，以提供该主题的概览。

指南实施中总结合适策略的另一个主要优势在于，目前描述单一干预措施、策略或多层面方法效果的证据基础十分有限。因此，将策略与障碍相对应是基于文献中描述或考虑的因素，尽管并非所有因素都基于实证研究的结果。

此外，我们排除了基于指南或疾病特异性因素的文章和方面，而专注于更具普遍适用性的障碍与策略。然而，显然在制定和实施指南的过程中，必须考虑具体的情况。

5. 结论

指南的制定与实施旨在通过呈现当前的证据基础并将其转化为临床实践，以提高医疗质量和促进患者安全。仅靠指南的发布和传播并不能自动促使其被使用，因此需要采取某种形式的实施。迄今为止，关于不同实施策略有效性的证据仍较为有限。然而，现有证据表明，系统化实施可以提高指南依从性[10]。在具体情况下，必须事先分析指南实施和坚持所面临的障碍，以便制定针对特定环境和目标群体的实施策略。该策略应包括不同类型的干预措施，并且应关注医生的知识和态度，以有效改变其行为。在考虑这些方面时，必须纳入利益相关者，以揭示障碍并制定适当的指南实施策略。