DedeCMS 5.7 用自定义表单制作自助挂号平台

  • 前端界面

  • 添加自定义表单

  • 创建新的自定义表单


  • 新增表单字段


  • 前台测试


    进入后台查看结果



  • 前端设计

  • 表单代码
    <form id="gh_form" name="gh_form" οnsubmit="javascript:return check();" target="_blank" autocomplete="off" method="post" action="/syspu/diy.php">
        <table width="100%">
            <tr>
                <td height="8"></td>
            </tr>
            <tr>
                <td colspan="2" align="center" valign="middle"><h2>(本网站已加密,绝对保障个人隐私)</h2></td>
            </tr>
            <tr>
                <td height="8"></td>
            </tr>
            <tr>
                <td width="70" align="right">患者姓名:</td>
                <td><input type="text" class="tet01" id="name" name="name" οnblur="this.value=ignoreSpaces(this.value);"></td>
            </tr>
            <tr>
                <td height="8"></td>
            </tr>
            <tr>
                <td width="70" align="right">电话/QQ:</td>
                <td><input type="text" class="tet01" id="contacts" name="contact" οnblur="this.value=ignoreSpaces(this.value);"></td>
            </tr>
            <tr>
                <td height="8"></td>
            </tr>
            <tr>
                <td width="70" align="right">就诊日期:</td>
                <td><input type="text" class="tet01  datepicker" id="date" name="comedate" οnblur="if(this.value==''){this.value=this.defaultValue;}" οnfοcus="if(this.value==this.defaultValue){this.value='';};" value="点击选择就诊日期"  readonly="readonly"></td>
            </tr>
            <tr>
                <td height="8"></td>
            </tr>
            <tr>
                <td width="70" align="right">预约病种:</td>
                <td><select name="disease" id="type">
                <option value="无痛人流">无痛人流</option>  
                <option value="妇科检查">妇科检查</option> 
                <option value="月经疾病">月经疾病</option> 
                <option value="白带异常">白带异常</option>
                <option value="妇科炎症">妇科炎症</option>  
                <option value="子宫肌瘤">子宫肌瘤</option> 
                <option value="宫颈糜烂">宫颈糜烂</option> 
                <option value="不孕不育">不孕不育</option>
                <option value="处女膜修复">处女膜修复</option>
                <option value="其他妇科病">其他妇科病</option>
              </select></td>
            </tr>
            <tr>
                <td height="8"></td>
            </tr>
            <tr>
                <td width="70" align="right">预约专家:</td>
                <td><select name="expert">
                        <option value='谢伟'>谢伟</option>
                        <option value='刘彦'>刘彦</option>
                        <option value="刘玉梅">刘玉梅</option>
                        <option value="周彩娟">周彩娟</option>
                        <option value="王桂纯">王桂纯</option>
                        <option value="尤艳玲">尤艳玲</option>
                        <option value="姚年根">姚年根</option>
                        <option value="孙进">孙进</option>
                        <option value="杨萱">杨萱</option>
                    </select></td>
            </tr>
            <tr>
                <td height="8"></td>
            </tr>
            <tr>
                <td  colspan="2" align="center" valign="middle" class="few">            	
                   <input type="hidden" name="action" value="post" />
    <input type="hidden" name="diyid" value="1" />
    <input type="hidden" name="do" value="2" />
                    <input type="hidden" name="dede_fields" value="name,text;contact,text;comedate,text;disease,select;expert,select" />
    <input type="hidden" name="dede_fieldshash" value="488950a1db7bf0e25d23e6dfab1d8cd7" />
                	<input class="fwee" type="submit" value="提交挂号" οnclick="return check();"><a href="/swt/"><img src="/templets/images/gh_b012.jpg"></a></td>
            </tr>
            <tr>
                <td height="8"></td>
            </tr>
        </table>
        </form>

  • 0
    点赞
  • 1
    收藏
    觉得还不错? 一键收藏
  • 0
    评论

“相关推荐”对你有帮助么?

  • 非常没帮助
  • 没帮助
  • 一般
  • 有帮助
  • 非常有帮助
提交
评论
添加红包

请填写红包祝福语或标题

红包个数最小为10个

红包金额最低5元

当前余额3.43前往充值 >
需支付:10.00
成就一亿技术人!
领取后你会自动成为博主和红包主的粉丝 规则
hope_wisdom
发出的红包
实付
使用余额支付
点击重新获取
扫码支付
钱包余额 0

抵扣说明:

1.余额是钱包充值的虚拟货币,按照1:1的比例进行支付金额的抵扣。
2.余额无法直接购买下载,可以购买VIP、付费专栏及课程。

余额充值