重复经颅磁刺激新方向——四脉冲刺激（QPS）

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关键词：rTMS、文献综述

​重复经颅磁刺激 (rTMS) 是一种诱导神经可塑性的非侵入性脑刺激 (NIBS) 方法 (Rossini et al. 2015)。突触可塑性是神经可塑性发生的早期事件之一。rTMS 主要诱导突触可塑性变化。以往大量临床实验发现，rTMS 诱导的神经可塑性可以对患有神经或精神疾病的患者起到治疗的目的。最近一项新型 rTMS 技术逐渐进入大众视野，QPS。

Quadripulse Transcranial Magnetic Stimulation (QPS) 是一种新颖的rTMS 技术，通过调节脉冲间隔时间，它可以增加或降低皮质兴奋性。

2020年发表在 Springer旗下 Experimental Brain Research 杂志上的一篇名为Quadripulse stimulation (QPS) （Hideyuki et al. 2020）的综述文章，系统汇总了QPS 目前的研究进展。

今天编者根据原文结构框架，从以下五个部分和大家分享这篇文献，以期能加速QPS技术在国内的普及速度，为神经精神类疾病发生机制的研究，提供更多的手段。

本篇文章约5000字，阅读需用时15分钟，具体框架如下：

第一部分：原理和皮质可塑性

• QPS刺激和方案

• 突触可塑性

• QPS底层机制

• 元可塑性

• 轴突可塑性

• 药理作用

第二部分：诱导鲁棒且强大的神经可塑性

• 变异性

• 阶段性肌肉收缩的影响

• 脑源性神经营养因子（BDNF）多态性的独立性

• 感觉皮层可塑性

• 对侧大脑半球的神经可塑性

• 对大脑网络的在线影响

• 正常脑生理学研究

• 视觉运动序列学习

第三部分：神经精神疾病的治疗应用

• 帕金森氏症

• 癫痫

• 脑血管疾病

• 重度抑郁症

第四部分：安全性

第五部分：待解决的问题

第一部分：原理和皮质可塑性

QPS刺激和方案

常规QPS刺激实现方式：通过统一终端管理4个独立的磁刺激器单元，这4台刺激器会以极短时间间隔发放4个单相 TMS 脉冲，每个 QPS 脉冲有5 秒标准脉冲间隔 (IBI) ，这4个单相TMS脉冲通过同一个线圈发放，并最终作用于目标区域。

如下图1英国magstim 公司的QPS系统由4台常规的刺激器组成，并通过一个统一控制终端连接。

但近年来也有一些新式的QPS系统问世，可以允许操作者只需一台设备，即可实现超短间隔的QPS爆发刺激。如下图2，德国 MAG & More 公司的QPS系统，只需要一台刺激器，即可发放QPS。

在传统的 rTMS 中，单相 TMS 脉冲（Monophasic TMS Pulses）比双相脉冲（Biphasic Pulses）更强大（Sommer et al. 2002；Arai et al. 2005, 2007）。与使用双相脉冲的传统 rTMS 相比，QPS 中的单相 TMS 脉冲有助于 QPS 发挥更强大的效果（Hamada et al. 2007; Hamada 和 Ugawa 2010），具体表现为，与双相 QPS 相比，传统的单相 QPS 诱导的后效更长（Nakamura et al. 2016）。在 QPS 中，每 5 秒发放一次由四个单相 TMS 脉冲组成的刺激脉冲，持续 30 分钟。在一个疗程中总共发放 360 个QPS脉冲（也即1440 个单相脉冲）（见下图图3）。QPS的刺激强度通常设置为 90% 的主动运动阈值 (AMT)。

（图3 两种常见的QPS Protocol。每 5 秒发放一次4个刺激脉冲，持续 30 分钟。QPS5 中的脉冲间间隔（IPI）为 5 ms，QPS50 中IPI为 50 ms。）

突触可塑性

下图4显示了当 QPS 应用于一名健康受试者的初级运动皮层 (M1)时，MEP 在 QPS5（IPI为5ms） 之后的几个小时扩大（也即所谓的后效），而在 QPS50 之后它们减少了几个小时。总之，在 QPS 之后，皮质兴奋性会根据一次脉冲中的脉冲间间隔进行双向调制。短间隔 QPS 增加皮层兴奋性（通常为QPS1.5、QPS5 和 QPS10），而长间隔 QPS 会抑制皮层兴奋性（QPS30、QPS50 和 QPS100）。QPS5在干预后诱导M1增强，也即产生长时程增强（LTP）效应；QPS50 能够起到最有效地诱导抑制，即长时程抑制 (LTD) 效应。

（图4 QPS应用于初级运动皮层的典型后效。上图显示 QPS5 后的MEP，下图显示 QPS50 后的MEP。QPS5 显著扩大了 MEP，而 QPS50 显著抑制了 MEP。）

下图5显示了 QPS 后效与一次IBI之间的关系，这与Bienenstock-Cooper-Munro (BCM) 突触可塑性曲线非常吻合 (Hamada et al. 2008; Hamada and Ugawa 2010)。