口腔黏膜病学
- 概论
一、口腔黏膜的分类
⑴咀嚼黏膜:牙龈、硬腭黏膜。
⑵被覆黏膜:唇颊内侧、舌下,口底,前庭穹隆。
⑶特殊黏膜;舌前部的乳头区,舌后部的淋巴区。
二、※口腔黏膜病的特点
(1)性别特点:发病、预后上具有性别差异;
(2)年龄特点:不同类型疾病有不同的好发年龄段;
(3)部位特点:不同部位的口腔粘膜对疾病的感受性不同;
(4)损害特点:A.更迭与重叠性,B.部位的差异性,C.损害的共存性;
更迭与重叠性:同一病变,其损害在病变的不同阶段可以发生不同类型的损害,称为损害的更迭性;不同的病变在损害的不同阶段也可能出现相同的病损,称为重叠。
(5)诊断方法上的特点:临床表现结合病理检查;
(6)治疗上的特点:同病异治、异病同治、局部疾病全身治疗、中西医结合治疗;
(7)转归上的特点:多数具有良好的预后,但某些损害如癌前病变则需注意
·口腔中有三个危险区:口底-舌腹的U型区;颊黏膜内侧、口角区的三角形区域;软腭复合体(包括软腭、咽前柱、舌侧缘的磨牙后垫),发生在这些区域的癌极易恶变。
三、※口腔粘膜病的基本病损。
- 斑(macule)与斑片(patch):都是指皮肤黏膜上的颜色改变;如果直径小于2cm的局限的颜色异常,称之为斑;若斑密集融合成直径大于2cm的损害,称为斑片。
- 丘疹(papule)与斑块(plaque):黏膜上一种小的实体性突起,针头大小,直径一般小于1cm.基底形状为圆形或椭圆形,表面形状可为尖形、圆形和扁平形。常见疾病为扁平苔藓。
斑块又译作丘斑,多数由多个丘疹密集融合而成、直径大于1cm,其界限清楚,大小不等,稍隆起而坚实的病损,为白色或灰白色,可看到有沟裂将病损分割开来,常见病为白班和癌,慢性盘状红斑狼疮也可有此损害。
- 疱(vesicle):黏膜内贮存液体而成疱,呈圆形,突起,直径小于1cm,表面为半球形。若疱的部位在上皮内,称为上皮内疱或棘层内疱;若疱的部位在上皮下,称为上皮下疱或基层下疱。疱性损害可见于病毒感染,药物反应,烫伤和疱性皮肤病等。
- 大疱(bulla):若疱损害直径大于1cm,称为大疱。典型的大疱见于天疱疮或类天疱疮以及典型的疱性疾病
- 脓疱(pustule):也是一种疱型病损,其内由脓性物取代了透明的疱液。少见。
- 溃疡(ulcer):是黏膜上皮的完整性发生持续性缺损或破坏,因其表面坏死脱落而形成凹陷。浅层溃疡只破坏上皮层,愈合后无瘢痕,如轻型阿弗他溃疡。深层溃疡则病变波及黏膜下层,愈合后有瘢痕。
- 糜烂(erosion):是黏膜的一种表浅病损,为上皮的部分损伤,不损及基底细包层。大小形状不定,边界不清,表面光滑。常见于上皮内疱破溃后。可有痛感。
- 结节(nodule):是一种突起于口腔黏膜的实体性病损。它是一个团块,迫使其表面上皮向外突起,形成表浅损害,其大小不一,一般直径为5cm,形状不定,颜色从粉红至深紫色,如纤维瘤或痣。
- 肿瘤(cancer):是一种起自黏膜而向外突起的实体性生长物。
- 萎缩(atrophy):组织细胞的体积变小,但数量不减少。可呈现发红的病变,表面覆盖的上皮变薄,结缔组织内丰富的血管分布清楚可见,病变部位略呈凹陷,其特有的一些上皮结构消失,被一薄层上皮取代。如舌乳头的萎缩。
- 皲裂(rhagades):为黏膜表面的线状裂口,由炎性浸润使组织失去弹性变脆而成,常见于核黄素缺乏引起的口角皲裂。
- 假膜(pseudomembrane):为灰白色或黄白色膜,由炎性渗出的纤维素、坏死脱落的上皮细胞和炎性细胞聚集在一起形成的,它不是组织本身故可以擦掉或撕脱,溃疡表面常有假膜形成。
- 痂(crust):通常发生于皮肤,也可出现于唇红部,多为黄白色痂皮,如有出血则成深褐色,为纤维素性及炎性渗出物于上皮表层粘连凝固而成
- 鳞屑(scale):已经或即将脱落的表皮角质细胞,常由角化过度和不全角化而来。
- 坏死和坏疽:坏死(necrosis),体内局部细胞的病理性死亡。坏疽(gangrene), 较大范围的坏死又受腐物寄生菌作用而发生腐败。
第二章 口腔黏膜感染性疾病
- 单纯疱疹
·临床表现:(以簇集性小水疱为特征)
- 原发性疱疹性口炎:
为最常见的由I型单纯疱疹病毒引起的口腔病损,表现为一种较严重的口炎——急性疱疹性龈口炎,多见于6岁以下尤其是6个月至2岁的儿童,临床分期:
⑴前驱期:潜伏期为4~7天,以后出现发热、头痛、全身肌肉痛等急性症状,颌下和颈上淋巴结肿大。患儿流涎,拒食。1~2天后,口腔黏膜广泛充血。
⑵水疱期:口腔黏膜任何部位皆可发生水疱,不久破溃,形成溃疡。
⑶糜烂期:破溃形成大面积糜烂,造成感染,形成假膜。
⑷愈合期:糜烂面逐渐缩小、愈合,整个病程约需7~10天。
- 复发性疱疹性口炎
一般复发感染的部位在口唇或接近口唇处有两个特征:
⑴损害总是以起疱开始,常为多个成簇的疱,单个疱较少见。
⑵损害复发时,总是在原来发作过的位置,或邻近原发作过的位置。
·鉴别诊断: 1.口炎型口疮(疱疹性口疮)
急性疱疹性龈口炎 | 疱疹样口疮 | |
好发年龄 | 婴幼儿 | 成人 |
发作情况 | 急性发作,全身反应重 | 反复发作,全身反应轻 |
病损特点 |
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2.三叉神经带状疱疹:沿三叉神经的分支排列成带状,但不超过中线。疼痛剧烈,不复发。(病毒、分布、疼痛、年龄、复发)
3.手足口病:口腔、手掌、足底出现散在的水疱、丘疹、斑疹。
4.疱疹性咽峡炎:病损只限于口腔后面,病程大约7天。
5.多行性红斑:口腔黏膜发生广泛糜烂,有皮肤损害,形成靶行红斑或虹膜状红斑。
- 带状疱疹
·临床表现:
- 夏秋季发病率较高,发病前有低热、乏力症状,将发疹部位有疼痛。
- 疱疹初起时颜面部皮肤呈不规则或椭圆形红斑,数小时后发生水疱,能合为大疱,重者可为血疱,继发感染则为脓疱。数日后成痂,遗留的色素沉着逐渐消退,损害不越过中线。
- 口腔黏膜的损害,疱疹密集,位于单侧。
- 病毒入侵膝状神经节,出现外耳道或鼓膜疱疹,膝状神经节受累同时侵犯面神经运动和感觉神经纤维,表现为面瘫,耳痛及外耳道疱疹三联征,称为Ramsay-Hunt综合征。
·治疗:(病毒感染治疗:抗病毒、抗感染,支持治疗、提高免疫力,全身和局部同时用药)
- 抗病毒药物(阿昔洛韦;阿糖腺苷;干扰素),
- 免疫调节药物(转移因子;西米替丁;正常人免疫球蛋白),
- 神经营养药物、糖皮质激素、镇痛治疗
①早期使用短疗程小剂量泼尼松,并与抗菌药合用。有继发感染者使用抗生素。
②镇痛剂及Vb内服;Vb12肌注;卡马西平。
- 局部治疗(⑴黏膜治疗:硝酸银+碘酊+碘甘油 ⑵口周及皮肤:氧化锌+丁香油+碘仿。)
- 中医中药
- 手足口病的临床表现(次重)
- 潜伏期为3~4天,多无前驱期症状,常有1~3天的持续低热,口腔和咽喉疼痛。
- 发疹多在第二天,呈离心分布,多见于手指,足趾背面及甲周。开始为玫瑰红色斑丘疹,1天后形成小水疱。
- 发生于口内时极易破溃形成溃疡面,上覆灰黄色假膜。
- 口腔念珠菌病
口腔念珠菌病按其主要病变部位分为:念珠菌口炎;念珠菌唇炎和口角炎;慢性黏膜皮肤念珠菌病。
·临床表现:
- 念珠菌性口炎
⑴急性假膜型(雪口病,鹅口疮):以新生儿多见,可发生于任何部位,好发于唇、颊、舌及软腭,损害区黏膜充血,有散在色白如雪的柔软小斑点,帽针头大小,不久即融合为白色丝绒状斑片。早期充血明显,呈鲜红与雪白对比;陈旧病损充血减退,白色斑片带淡黄色。附着不紧密,可擦掉。患儿烦躁啼哭。
⑵急性红斑型:又称萎缩型。粘膜上出现外形弥散的红斑,以舌粘膜多见,严重时舌背粘膜呈鲜红色并有舌乳头萎缩,双颊、上腭及口角也可有红色斑块。
⑶慢性红斑型:义齿性口炎。损害部位经常在上颌义齿腭侧面接触腭、龈黏膜,多见于女性。粘膜亮红色水肿,或有黄白色的条索状或斑点状假膜,可查见念珠菌菌丝和孢子。
⑷慢性增殖型:慢性肥厚型念珠菌口炎。可见于颊黏膜、舌背及腭部,常对称地位于口角内侧三角区。表层假膜与上皮层附着紧密,不易脱落。恶变率高。
- 念珠菌性唇炎:多发于老年患者,好发于下唇,有糜烂型和颗粒型两种。
- 念珠菌口角炎:本病特征为双侧发病,口角区发生皲裂,有糜烂和渗出,好发于儿童、身体衰弱的病人和血液病患者。
- 慢性黏膜皮肤念珠菌病(CMC):分为四种类型:家族早发型;弥漫型;多发性内分泌型;迟发型。
- 艾滋病相关性白色念珠菌病。
·治疗:(抗真菌治疗原则)
- 局部治疗:⑴2%~4%碳酸氢钠溶液;⑵制霉菌素;⑶氯已定;⑷西地碘又名华素片;⑸咪康唑 又名达克宁。
- 全身抗菌治疗:酮康唑;氟康唑;伊曲康唑。
- 支持治疗:增强机体免疫力
- 手术治疗
- 口腔结核(口腔结核性溃疡的临床表现与病理变化?)
- 结核初疮:多发于儿童,临床不多见。在入侵处出现一小结,并可发展成顽固性溃疡。
- 结核性溃疡:可发生于任何部位,常见于舌部,溃疡边界清楚或呈线形,表现为浅表、微凹而平坦的溃疡,基底少许脓性渗出,可见暗红色桑葚样肉芽肿。边缘微隆,呈鼠啮状,向中央卷曲,形成潜掘状边缘。
- 寻常狼疮:常发生于无结核病灶且免疫功能较好的青少年或儿童。早期损害为一个或数个绿豆大的结节,以透明玻璃片压诊时,结节中央呈圆形苹果酱色,周围皮肤苍白色
- 球菌性溃疡
球菌性口炎是由金黄色葡萄球菌、溶血型链球菌、肺炎双球菌等为主的球菌感染所引起,临床上以形成假膜为特征,又名膜性口炎。
临床表现:发生于任何部位,粘膜充血,局部糜烂或溃疡,表面形成灰黄色或黄褐色假膜,假膜较厚而微突出粘膜表面,致密而光滑。唾液增多,疼痛明显,有炎性口臭。淋巴结肿大,有压痛。全身症状轻微。
第三章 口腔黏膜超敏反应性疾病
一、药物过敏性口炎(allergic medicamentosus stomatitis)
1、病因:Ⅰ型变态反应。通过口服、注射、吸入、敷贴或局部涂擦、含漱等不同途径,药物进入人体,使过敏体质者发生超敏反应而引起的黏膜及皮肤超敏反应性疾病。严重程度与药物性质有关,与数量无关。
2、临床表现:
①口腔任何部位。
②黏膜灼热发胀,出现红斑,水疱,并快速破溃形成糜烂或溃疡。
③面积较大,外形不规则,较多渗出物,并有假膜。
④易出血,局部淋巴结肿大,压痛。
⑤皮损表现为疱性红斑,疱为表皮内疱,好发于手足四肢,颜面等部位。
⑥有时表现为固定型药疹,消退后可留有棕褐色或黑色色素沉着。(固定药疹:药疹再次发作时,局部灼热发痒,有暗红色斑,呈圆形或椭圆形,边缘清楚,数目不多或为单个,多发生于固定位置。)
⑦重型超敏反应,又称莱氏综合征,可发生全身广泛性大疱,波及全身体窍、粘膜和内脏,称为中毒性表皮坏死松懈症。
3、治疗:(抗过敏治疗原则※)
①找出可以致敏药物,立即停用。
②给予抗组胺药,减少敏感症状。
③10%葡萄糖酸钙加维生素作静脉注射,减轻炎症反应。
④糖皮质激素的应用视病情轻重而定。
⑤严重时皮下注射肾上腺素。
⑥预防继发感染。
⑦中药。
⑧口腔局部对症及全身支持治疗。
二、接触性口炎(contacted stomatitis):是超敏体质者的口腔局部与药物接触后,发生变态反应而引发的一种口腔黏膜炎症性疾病(迟发型变态反应,Ⅳ型)。
- 血管神经性水肿(Ⅰ型变态反应)
- 好发部位:头面部疏松结缔组织。
- 患处始有瘙痒、灼热痛、随之肿胀。水肿迅速,有发紧膨胀感,界限不明显。
- 患处肿胀部位可呈淡红色或无色泽改变。
- 多形性红斑(Ⅳ型变态反应)
任何年龄均可发病,青壮年多见,起病急,常春秋季发病。
- 轻型⑴只限于黏膜和皮肤,无身体其他器官和系统的病变。
⑵口腔病损广泛发病,黏膜充血水肿,有时可见红斑及水疱。疱很快破溃,故最常见的病变为大面积糜烂,有厚假膜形成。有时渗出物过多,形成胶冻状团块而影响张闭口。易出血,唇部常形成较厚的黑紫色血痂。疼痛明显。
⑶皮损常对称散在分布,常见红斑、丘疹、水疱,典型为虹膜状红斑,开始为淡红色,后中央部位转暗,并发生水疱,边缘呈鲜红色环状,又称靶形红斑。
2.重型⑴严重的全身症状,高热、无力、肌肉关节疼痛。
⑵皮损除红斑外还出现大疱、丘疹、结节等。破溃后糜烂,疼痛明显。
⑶黏膜还可累及眼睛、鼻腔、阴道、尿道及直肠,特别是眼睛病变较重,这种身体各腔孔受累,被称为多窍糜烂性外胚层综合症,即斯-约综合征。
3.有自限性和复发性。
- 口腔黏膜溃疡类疾病
- ※复发性阿弗他溃疡(RAU)
·临床表现:
- 一般具有“黄、红、凹、痛”的临床特征,即溃疡表面覆盖黄色假膜,周围有红晕带,中央凹陷,疼痛明显。根据临床特征分为三种类型。
- 轻型阿弗他溃疡:常见,溃疡直径5~10mm,圆形或椭圆形,界清,数目3~5个,散在分布。唇、颊、舌等无角化或角化较差的粘膜好发。起初局灶性粘膜充血,呈丘疹状或小红点,灼痛明显。病程10~14天,有自限性;反复发作。愈合后不留疤痕。
- 重型阿弗他溃疡:溃疡大而深,似“弹坑”。直径>10mm,周围组织红肿微隆起,基底微硬,表面有灰黄色假膜或灰白色坏死组织。初始好发于口角,有向口腔后部移行的发病趋势。有自限性,但病程较长(1~2月或更长)。愈合后留疤痕。
- 疱疹样阿弗他溃疡:溃疡小而多,直径小于5mm,成簇,散在分布如“满天星”。发病后数天溃疡互相融合成片,粘膜充血发红,疼痛最重。伴有低热、头痛、淋巴结肿大等症状。有自限性,但病程10~14天,愈合后不留疤痕。
轻型 | 重型 | 疱疹型 | |
特点 | 红黄凹痛 小(5~10mm) | 大 (>10cm)深溃疡 | 小(<5mm)而多 |
病程 | 10~14days | >14,可1~2月或更长 | 10~14 days |
数目 | <10 | 1~数个 | >10 |
部位 | 非角化口腔粘膜 | 舌,唇,口底 | 软腭 |
全身症状 | ――― | 淋巴结肿大 | 发热,头痛, 淋巴结肿大 |
是否形成瘢痕 | 否 | 是 | 否 |
阿弗他溃疡 | 恶性溃疡 | 结核性溃疡 | |
年龄 | 中青年 | 老年 | 中青年 |
好发部位 | 口腔后部 | 舌腹舌缘、口底、软腭 复合体 | 唇、前庭沟、舌 |
溃疡特征 | 深在,形状规则, 边缘齐,无浸润性 | 深浅不一,边缘不齐, 周围有浸润,质硬, 底部菜花状 | 深在,形状不规则, 周围轻度浸润,呈鼠 啮状,底部肉芽组织 |
自限性 | 有 | 无 | 无 |
全身状况 | 较好 | 弱或恶病质 | 肺结核体征 |
病理 | 慢性炎症 | 细胞癌变 | 朗格汉斯巨细胞 |
周期性复发 | 有 | 无 | 无 |
·治疗原则:
①积极寻找RAU发生的相关诱因并加以控制
②优先选择局部治疗,其中局部应用糖皮质激素已成为一线药物。重症及复发频繁者,局部和全身联合用药。
③加强心理疏导,缓解紧张情绪。
- 白塞病(BD)是一种以细小血管炎为病理基础的慢性进行性、复发性、系统损害性疾病。与患者自身免疫异常有关。其主要临床特征为同时或先后发生的口腔黏膜溃疡以及眼、生殖器、皮肤病损,几乎累及每一病例,而被称为口-眼-生殖器三联征;本病还可累及心血管、神经、消化、呼吸、泌尿等多个系统。
- 常见症状⑴口腔:类似复发性阿弗他溃疡,多为轻型或疱疹样型。
- 生殖器:溃疡反复发作。
- 皮肤:①结节红斑:高出皮肤表面、板样硬、有触痛。
②针刺反应:患者接受肌内注射后,进针处可出现红疹和小脓点,或静脉注射后出现血栓性静脉炎,3~7天内消退。
③痤疮样皮疹。
④多形性红斑样损害、sweet病样皮损、坏死性结核疹样皮疹、浅表性游走性血栓性静脉炎等。
- 眼炎:本症致残的主要原因。最常见为葡萄膜炎,其与视网膜血管炎为眼损害的特征性表现。前房积脓是葡萄膜炎最严重形式。
2.少见症状⑴关节:大关节有肿痛。
⑵血管损害:多发性广泛性小血管病变,静脉炎和静脉血栓。
⑶消化系统:腹痛、恶心、呕吐等。
⑷神经系统:脑膜炎。
⑸肺部损害:发热、胸痛、咳嗽、咳血。
⑹肾脏、心脏等其他损害:肾炎。
临床诊断:复发性口腔溃疡+以下任意两项:①复发性生殖器溃疡;②眼疾(葡萄膜炎、视网膜炎等)③皮肤损害(结节性红斑等);④皮肤针刺反应阳性。
治疗:肾上腺皮质激素首选。
第五章 口腔黏膜大疱类疾病
一、天疱疮
(一)分类
1. 寻常型天疱疮pemphigus vulgaris
2. 增殖性天疱疮pemphigus vegetans
3. 落叶型天疱疮pemphigus foliaceous
4. 红斑型天疱疮pemphigus erythematous
(二)临床表现(诊断三试验、病理表现及其与临床表现的关系)
1.寻常性天疱疮:⑴口腔:早期病损部位,大小不等水疱,疱壁薄而透明,易破、出现不规则的糜烂面,破后残留有疱壁,并向四周退缩。若将疱壁撕去或提取时,常连同临近外观正常的黏膜一并无痛性撕去,并留下鲜红创面,称为揭皮试验阳性。糜烂面边缘处将探针平行置入黏膜下,可无痛性伸人,这是棘层松解的现象,对诊断有意义,称为边缘扩展现象。
⑵皮肤:易见于前胸、躯干及头皮等易受摩擦处。用手指侧向推压外观正常的皮肤或黏膜,即可迅速形成水疱;推赶水疱能使其在皮肤上移动;在口腔内,用舌舐及黏膜,可使外观正常的粘膜表层脱落或撕去,成为尼柯尔斯基征,即尼氏征。
⑶其他部位黏膜:除口腔外的黏膜发生皮损不易恢复。
2.增殖性天疱疮:⑴口腔:同寻常型,只是唇红常有明显增殖。
⑵皮肤:常见腋窝、脐部、肛周等皱褶部位,疱破后基部乳头状增殖。
⑶其他黏膜:鼻、生殖器等。
3.落叶性天疱疮:⑴口腔:完全正常或微红肿。
⑵皮肤:类似剥脱性皮炎。
⑶其他部位:眼结膜及外阴黏膜。
4.红斑性天疱疮:⑴口腔:较少累及。
⑵皮肤:面部对称红斑及鳞屑痂。
(三)治疗
1.一般治疗:支持疗法
2.局部用药:口内糜烂而疼痛者,在进食前可用l%~2%地卡因液涂擦。用0.25%四环素或金霉素液含漱有助于保持口腔卫生。
3. 全身药物:①糖皮质激素为治疗该病的首选药物,分为起始、控制、减量、维持四个阶段,遵循“足量、从速、渐减、忌躁”的原则。起始阶段强的松的用量约为1~2mg/kg/d。起始量用至无新发损害出现1到2周后可开始递减,每次减量5mg比较安全稳妥,1到2周减一次,直至10到15mg为维持量。联合使用其它免疫抑制剂如硫唑嘌呤等常有较好的疗效。长期大剂量使用激素,要注意各种不良反应,常见有消化道溃疡,糖尿病,骨质疏松等 ②免疫抑制剂 ③其他 ④中医治疗
(四)鉴别诊断
鉴别要点 | 天疱疮 | 大疱性类天疱疮 | 瘢痕性类天疱疮 |
患病年龄 | 40~60岁(青壮年、中年人) | 60~70岁(老年人多见) | 60~70岁(老年人多见) |
性 别 | 无明显倾向或女性稍多 | 女性多 | 女性多 |
患病部位 | 皮损可见于皮肤的任何部位,但先躯干后四肢,口腔黏膜任何部位均可累及 | 皮肤损害多见于易受摩擦的部位,口腔黏膜少见 | 皮肤少见,多见于眼、鼻、咽、外生殖器等处,口腔内多为剥脱性龈炎 |
皮肤损害 | 正常皮肤上发生的松弛性大疱,壁薄,尼氏征阳性 | 外观正常或红斑皮肤上发生的张力性水泡,尼氏征阴性 | 外观正常或红斑皮肤上发生的张力性水泡,尼氏征阴性 |
组织病理 | 棘层松解及上皮内疱 | 无棘层松解及上皮下疱 | 无棘层松解及上皮下疱 |
免疫病理 | DIF抗棘细胞间粘合物质抗体(IgG)在上皮细胞间沉积;IIF血清中可查见抗棘细胞层抗体 | DIF可见IgG和C3沿基底膜呈线状沉;IIF约有80%查见抗基底细胞膜带的抗体 | DIF50%可见IgG和G3沿基底细胞膜带呈线状沉积,IIF有抗基底膜带抗体检测为(-) |
病程预后 | 经疗程足够的有效治疗可能控制缓解,否则可能致死 | 良好,虽可复发, | 慢性迁延,缓解不明显,眼部形成瘢痕可致失明 |
第六章 口腔斑纹类疾病
一、口腔扁平苔藓oral lichen planus,OLP
可单独或同时发生于皮肤和粘膜,二者临床表现不同,病理表现相似。长期糜烂的病损有恶变倾向,WHO已将其列入癌前状态。
·临床表现
- 口腔黏膜病损
- 基本病损:
①病损以珠光白色条纹为主要特征。
②可发生在口腔粘膜任何部位,以颊粘膜最多见,其次为舌、口底、唇、牙龈等处。
③多数左右对称,平伏,粘膜柔软,弹性正常。有粗糙不适感,牵拉口角及进刺激性食物时轻微疼痛。自觉黏膜粗糙、木涩感。
④病损可同时多部位、多形态出现,也可相互重叠和相互转变。
-
- 分类:
①颊扁平苔藓:网状,糜烂型。多见于双侧磨牙区颊粘膜及前庭沟。自后向前蔓延,严重时,遍布密集白色网状条纹。易发生充血、形成上皮下疱,疱破后形成浅表糜烂而出现自发痛。经治疗,糜烂面愈合,白色条纹可重新出现。
②舌扁平苔藓:斑块,萎缩型。多发生在舌前2/3区域。A.舌背病损:多为单个(或几个)、大小不一的灰白色圆形或椭圆形的斑块状损害,平伏或略高出粘膜表面,质软或稍硬,丝状及菌状乳头局限性萎缩。B.舌腹及舌缘充血糜烂并伴有自发痛者,应进行活检。
③唇扁平苔藓:网状、环状、糜烂型。下唇多见,多为网状或环状白色条纹,可波及整个唇红,但不涉及皮肤,易糜烂、结痂。
④龈扁平苔藓:萎缩、糜烂型多见。附着龈充血,周边可见白色花纹,牙龈表面呈剥脱性龈炎表现。
⑤腭扁平苔藓:少见,多为网状、水疱型。常位于腭侧龈线附近,中央萎缩发红,边缘色白隆起
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- 形态分类:网状型;环状型;条纹型;斑块型;丘疹型;水疱型(水疱易破裂,可在一昼夜间重复出现);糜烂型;萎缩型
2. 皮肤病损:多发生于四肢。扁平而有光泽的紫红色多角形丘疹。边界清楚,质地坚硬干燥,瘙痒。愈合后留有褐色色素沉着。
3. 指趾甲病损:甲板萎缩变薄无光泽,有压痛。
·鉴别:1、盘状红斑狼疮 2、口腔白斑 3、口腔红斑病 4 、天疱疮、类天疱疮、剥脱性龈炎 5、苔藓样反应 6、多形性红斑
7、迷脂症(VS丘疹型):是发生在口腔黏膜上的异位皮脂腺,常见于唇颊粘膜,表现为散在或成簇的粟粒大小的淡黄色或黄白色斑疹或丘疹。
二、口腔白斑病oral leukolakia
是发生在口腔黏膜上以白色为主的损害,不能插去,不能以临床和组织病理学的方法诊断为其他任何可定义的损害。属于癌前病变。有些早期活检并未发现上皮异常增生的口腔白斑也有可能发生癌变,损害的大小与癌变的可能性不成正比。
·病理:上皮增生,过度正角化或过度不全角化,粒层明显,棘层增厚,上皮钉突增大,结缔组织中有炎细胞浸润。上皮单纯增生为良性病变。上皮异常增生表现为:上皮组织分层不规则,排列紊乱;上皮钉突呈滴状或藕节状;细胞多核性,异形性;细胞间粘着力下降;核有丝分裂增加;核浆比率增加;核染色质增加,核浓染;核仁增大;基底细胞极性消失;基底层增生,出现多层基底细胞;棘层内出现单个或成团角化细胞。
·临床表现:分为均质型(1、2)、非均质型两大类(3、4、5)。非均质型易发生恶变。
1.斑块状:多见于舌背部。为白色、灰白色均质型较硬的斑块,质地紧密,平伏或略高出粘膜表面,边界清楚,触之柔软。无明显自觉症状。
2.皱纹纸状:多发于口底或舌腹。损害呈灰白色或白色损害。表面粗糙,边界清楚,基底软,周围粘膜正常。除粗糙不适感外,可有刺激痛。
3.颗粒状:多发生在颊黏膜口角区。损害呈三角形,底边为口角。在充血的粘膜上点缀着白色颗粒状突起,表面不平,可伴有糜烂或刺激痛。多数可查到白色念球菌感染。
4. 疣状:多发生于牙龈、唇、上腭、口底等部位。损害呈灰白色,表面粗糙呈刺状或绒毛状突起,明显高出黏膜,粗糙,质微硬。
5. 溃疡状:在增厚的白色斑块上,发生溃疡,疼痛。癌前损害已有了进一步发展的标志。
·癌变倾向:
1.病理 上皮异常增生
2.类型 疣状、颗粒状、溃疡状及伴有念珠菌感染、HIV感染者
3.部位 舌缘、舌腹、口底及口角部位者
4.时间 病程较长者
5.吸烟 不吸烟患者
6.性别 女性,特别是不吸烟的年轻女性患者
7. 面积 病损面积大于200mm2的患者
8. 年龄: 60岁以上人群
9. 症状 有刺激痛或自发痛
白斑 | 扁平苔藓 | 白色角化病 | |
发病情况 | 好发于40岁以上男性较多,常有吸烟史 | 中年女性较多,精神因素及刺激性饮食等 | 中年男性较多,与局部刺激有关 |
好发部位 | 颊、舌、唇、腭口底 | 颊、舌、唇、龈腭 | 唇、颊、腭 |
基本损害特征 | 高出粘膜、粗糙的白色斑块,粘膜的弹力降低及质地改变。 | 珠光白色条纹为主的多种形态病损.左右对称,平伏.口腔任何部位均可发生,以颊粘膜最为多见. | 灰白、表浅、平伏的斑块或斑片,边界不清。与刺激因素相吻合.粘膜质地正常 |
三、口腔红斑病oral erythroplakia
指口腔黏膜上鲜红色斑块似天鹅绒样,边界清晰,在临床和病理上不能诊断为其他疾病者。属于癌前病变,临床分三型:1.均质型红斑:病变较软,天鹅绒样鲜红色表面,光滑发亮。边缘清楚,0.5-2cm,平伏或稍隆起。2.间杂型红斑:红斑病损区内有散在的白色斑点,红白相间。3、颗粒型红斑:红斑病损区有颗粒样微小的结节似桑葚状或颗粒肉芽状,稍高于黏膜表面,微小结节为红色或白色,此型往往是原位癌或早期鳞癌。
四、盘状红斑狼疮discoid lupus erythematosus
·临床表现:
1、好发部位:下唇唇红最多见。
2、损害特征:可向皮肤蔓延,至粘膜-皮肤界限模糊不清。
3、下唇损害:初起为暗红色丘疹或斑块,随后形成红斑样病损,片状糜烂,直径约0.5cm,中心凹下呈盘状,周围有红晕,红晕外围是呈放射状排列的白色短条纹。病损可融合成较大创面。还可超出唇红缘而累及皮肤。
唇红粘膜,易充血糜烂,渗血,形成血痂。有继发感染时,可形成脓痂。病史较长者,唇红及口周皮肤有色素沉着或类似“白癫风”的脱色斑。
4、 头面部皮肤:常为两颧与跨越鼻梁而形成的“蝶形”损害。耳廓病损似冻疮。皮肤病损由丘疹和红斑构成:中央萎缩微凹,边缘角化微隆起,边界清楚,呈“盘状”,表面粗糙,可见扩张的毛细血管,角化明显时,有鳞屑覆盖,揭之底面可见角质拴,状似“图钉。
5、 口腔黏膜病损:在颊黏膜,舌腹、牙龈等部位。呈圆形、椭圆型、半圆型、花瓣型红斑,周围可伴有少量白色条纹或浅表溃疡
6、 全身症状:无明显自觉症状,可有瘙痒、刺痛、灼热。
·盘状红斑狼疮与扁平苔藓鉴别表
病理变化 | DLE | OLP |
角化层 | 上皮过角化,不全角化,角质栓 | 过角化/不全角化 |
棘细胞层 | 上皮变薄,棘层萎缩较明显 | 棘层可萎缩,以增生为主 |
炎细胞分布 | 基底膜下,散在浸润 | 淋巴细胞浸润带 |
胶原纤维 | 变性、分解断裂 | - |
粘膜下层 | 固有层血管四周有炎细胞浸润 | 血管四周少有炎细胞浸润 |
免疫荧光检查 | 基底膜荧光带(狼疮带) | 基膜上下有胶样小体荧光颗粒 |
七、防治原则
1.尽量避免和减少日光刺激寒冷刺激;
2.下唇有血痂:去痂外用金霉素;
3、曲安奈德局部封闭。
4.唇红或口腔黏膜内病损外用抗生素软膏;
4.羟氯奎;
5.雷公藤与昆明山海棠;
6.糖皮质激素。
- 口腔黏膜下纤维性变:渐进性出现苍白病变及纤维条索样损害。
第八章 唇舌疾病
一、唇炎
按病因病理分为慢性非特异性唇炎、腺性唇炎、良性淋巴增生性唇炎、肉芽肿性唇炎、梅-罗综合征、光化性唇炎和变态反应性唇炎。
1、慢性非特异性唇炎(chronic cheilitis)
·临床表现:发病特点-----反复性,季节性。
自觉症状-----干燥、疼痛、瘙痒。
临床分型:
慢性脱屑性唇炎 :干燥、开裂、脱屑。
慢性糜烂性唇炎 :糜烂、渗出、结痂。
·治疗:避免刺激因素;局部用药:脱屑--抗生素软膏、激素类软膏、甘油;糜烂--湿敷、微波治疗、封闭。全身用药:糖皮质激素、多维元素、中医中药。
2、腺性唇炎
·临床表现:发病特点---中年。唇腺肿大增生,可扪及大小不等的小结节,可见唇腺导管口,挤压口唇有稀薄淡黄色液体流出。睡眠时上下唇红粘连,清醒时粘结成浅白色薄痂。病程久者可形成巨唇,极少数可癌变。唇肿胀肥厚、结节状突起
临床分型:
单纯型:筛孔状导管口、露珠状粘液;
浅表化脓型:浅溃疡、痂皮、脓性液体;
深部化脓型:深部脓肿、瘘管、瘢痕。
3、良性淋巴增生性唇炎
·临床表现:好发在下唇唇红部,多局限于1CM以内。临床表现似慢性糜烂性唇炎或腺性唇炎。唇部损害初为干燥、脱屑或无皮,继之产生糜烂,淡黄色痂皮覆盖,局部有阵发性剧烈瘙痒感。青壮年女性多见。
4、肉芽肿性唇炎
·临床表现:青壮年,慢性,上下唇,上唇较多。以唇部弥漫性肿胀为特征。唇反复肿胀、从唇的一侧向另一侧进展,不能恢复正常、形成巨唇。肿胀区黏膜颜色正常,无凹陷性水肿。无痛无痒,垫褥感。
5、光化性唇炎
·临床表现:(1)急性光化性唇炎,又称湿疹糜烂性唇炎,唇红广泛水肿,充血糜烂,表面覆以黄棕色血痂或形成溃疡,灼热感明显,伴有剧烈瘙痒。
(2)慢性光化性唇炎:又称脱屑性唇炎,干燥,不断出现白色细小秕糠样鳞屑。反复发作,唇皲裂。长期不愈者,可出现光化性白斑病,最终发展成疣状结节,易演变成鳞癌。因用舌舔唇,引起口周1~2㎝宽的口周带状皮炎,致使口周皮肤脱色变浅,伴灰白色角化条纹和肿胀。
二、舌疾病
(一)地图舌(geographic glossitis):是一种浅表性非感染性的舌部炎症,类似地图中的国界,故名。多见于儿童;自觉症状轻,偶有灼痛。病损好发于舌背,舌尖,舌缘部;特殊的临床表现:地图状病损(中央区萎缩、边缘区增厚呈条带状);游走移位。
(二)萎缩性舌炎
1、发病因素及治疗
(1)贫血;
(2)烟酸,维生素B2缺乏;
(3)干燥综合征;
(4)白色念珠菌感染;
(5)其他疾病:地图舌、萎缩型扁平苔藓,口腔黏膜下纤维变性,红斑等伴有舌黏膜萎缩的疾病。
(6)其他:找不到病因。
2、鉴别:
⑴舌扁平苔藓:可发生舌乳头萎缩变薄,但萎缩区周围有珠光白色损害;萎缩区易发生糜烂。
⑵红斑:黏膜变薄光滑;但较少发生在舌背,且常在红色萎缩区内有白色颗粒状损害。病理表现为典型的上皮异常增生。
⑶慢性萎缩性念珠菌病:边界不清的红斑和粘膜萎缩。可见念珠菌菌丝。
(三)舌乳头炎
1、临床表现:丝状乳头炎—以萎缩性损害为主;
菌状乳头炎—舌尖部和舌前1/3,有红肿疼痛;
轮廓乳头炎—舌后1/3处,“人字沟”前,有红肿,无明显疼痛;
叶状乳头炎—两侧舌缘后部,炎症时乳头红肿,有明显的刺痛感。
(四)毛舌
1、定义:舌背丝状乳头过度伸长和延迟脱落形成的毛发状损害。呈黑,褐,白,黄等色。与口腔环境状况不好有关。
2、临床表现:毛舌好发于舌背前2/3正中部,丝状乳头增生身长呈毛发状,伸长显著者会发生倒伏。口臭明显。
四、灼口综合征burning mouth syndrome(BMS)
1、定义:是以舌为主要病发部位,以烧灼疼痛为主要表现的一组综合征。
2、病因:局部因;系统因素:更年期,系统疾病,维生素和矿物质的缺乏,医源性因素等;精神因素;神经系统病变。
3、临床表现:多见于更年期妇女;舌根部为主,其次为舌缘、舌背、舌尖;舌烧灼样疼痛为最常见的临床症状,晨轻晚重有时间节律性,过多说话、安静时加剧,进食时及注意力分散时疼痛减轻。临床检查无明显阳性体征,临床症状与体征明显不协调。
4、治疗:对因处理,祛除刺激因素;对症处理;心理治疗。
第九章 性传播疾病的口腔表征
一、梅毒syphilis
1、病原体:梅毒螺旋体,又称苍白螺旋体。抵抗力极弱,耐寒,人是唯一传染源,通过性接触传染、胎盘传感、输血或接触带有病毒的器物而间接感染。
2、临床表现
(1)分期分类(先天;后天,一期、二期、三期)。
·获得性梅毒:
1)一期梅毒:主要表现为硬下疳。潜伏期1周~2个月,平均2~4周。好发部位主要在外生殖器。生殖器外的好发部位有唇、舌、咽、面部、肛门、直肠、乳房等。硬下疳形成圆形或椭圆形单个无痛性溃疡,直径0.3~3CM,边缘清晰,周边隆起,基底平坦,触之有软骨感或硬币样,呈肉红色,表面少量浆液分泌物,内含大量梅毒螺旋体,传染性极强。3~8W可不治而愈。硬下疳发生1~2周后,患处附近淋巴结肿大。无全身症状。
2)二期梅毒:一期梅毒未经治疗或治疗不彻底。常发生于硬下疳消退后3-4周。皮损为主要表现,梅毒疹常泛发对称,最常见的皮疹是斑疹性梅毒疹和丘疹性梅毒疹。黏膜损害多见于口腔、咽、喉或生殖器黏膜,表现为黏膜炎和黏膜斑。黏膜斑呈灰白色、光亮而微隆的斑块,圆形或椭圆形,直径1cm,边界清楚。易糜烂则有疼痛。
3)三期梅毒:早期梅毒未经治疗或治疗不充分,经过一定潜伏期,一般为3-4年,皮肤损害主要为结节性梅毒疹和树胶肿。树胶肿为三期梅毒标志,初起为皮下无痛性的结节,逐渐增大,表面呈暗红色的浸润斑块,之后中央逐渐软化、破溃呈穿凿状溃疡,边界清晰,基底暗红,表面有粘稠树胶状脓汁流出,外观酷似阿拉伯胶,故名。口腔黏膜损害主要为三期梅毒舌炎:初起时在舌面出现舌乳头消失区,损害区光滑发红,范围逐渐扩大,变现为萎缩性舌炎。舌白斑(易恶变为鳞癌)。
·先天梅毒:哈钦森牙:切缘小于颈缘,切缘中央有半月形缺陷,切牙之间有较大间隙。桑葚牙:第一恒磨牙的牙尖皱缩,牙尖像中央偏斜,釉质呈多个颗粒状结节和坑窝凹陷。
哈钦森三联症:哈钦森牙,神经性耳聋,间质性角膜炎合称
3、诊断
(1)实验室检查:梅毒螺旋体检查、梅毒血清学试验、脑脊液检查。
(2)诊断依据
①一期:不洁性交史+潜伏期3周左右+典型症状+实验室检查,查出梅毒螺旋体、血清试验早期阴性,后期阳性。
②二期:不洁性交史或下疳史+病程2年内+症状+病毒(+)、血清(++)。
③三期:2年前一期或二期梅毒感染史+表现+非梅毒螺旋体抗原血清试验大多阳性,可阴性,梅毒螺旋体抗原血清试验阳性、病理肉芽肿样损害、脑脊液VDRL(+)。
4、治疗:首选青霉素,过敏者用红霉素,原则为:诊断正确,治疗及时,计量足够,疗程正规,治疗后定期追踪观察。
二、淋病gonorrhea
1、病原体:淋病奈瑟菌,不耐干热,消毒剂敏感。人是唯一自然宿主,感染途径同上。
2、临床表现:
(1)潜伏期一般1~10日,平均3~5日。男性主要为尿道炎,女性常为宫颈内膜、尿道受累,症状较轻
(2)淋菌性口炎和咽炎:见于口交者,全口黏膜充血发红,可有糜烂或浅表溃疡,覆有黄白色假膜,易于擦去,呈现血性创面。
三、尖锐湿疣
1、病原体:乳头瘤病毒HPV
2、临床表现 :
①好发于外生殖器及肛门周围的皮肤黏膜湿润区,潜伏期1~8月,平均为3个月,初起时为单个或多个散在的淡红色丘疹,逐渐增大融合,形成疣状、菜花状、乳头状,多有蒂,疣体表面呈白色、粉红色或暗灰色,易出血。
②口腔尖锐湿疣好发于舌背、唇、牙龈等,表现同上。
第十章 艾滋病
一、病因:传染源为艾滋病患者及HIV携带者,传播途径是性接触传播、血液传播,母婴传播。
二、临床表现:
1、急性感染期:感染后1~4周内出现,症状轻微,以发热最常见
2、无症状感染期:持续时间一般为6~8年
3、艾滋病期:感染HIV后的最终阶段。持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻,持续性全身淋巴结肿大。出现条件性感染及肿瘤。
口腔表现为:①真菌感染:口腔念珠菌病,表现为急性假膜型、萎缩型、增生型和口角炎。假膜型最常见,表现为黏膜上的白色膜状物,可擦去。
②病毒感染:毛状白斑,全身免疫严重抑制的征象之一,好发于舌缘,白色或灰白色斑块,呈垂直褶皱外观,过度增生则呈毛茸状,不能被擦去。
③卡波西肉瘤:HIV感染中最常见的口腔恶性肿瘤,是艾滋病的临床诊断指证之一。呈单个或多个褐色或紫色的斑块或结节,初期病变平伏,逐渐发展高出黏膜,可有分叶、溃烂或出血。
④HIV相关性牙周病:牙龈线性红斑、急性坏死性溃疡性牙龈炎。
⑤其他:坏死性口炎,溃疡性损害,唾液腺疾病,非霍奇金淋巴瘤等。
三、口腔医护人员的防护(发挥)
高度责任心,良好职业习惯,注意自我保护。尽量使用一次性用品,重复使用的严格消毒。避免锐器刺伤,如有意外暴露,立即清洗,尽快进行预防性治疗。