磁共振波谱成像在 HLRCC 综合征中检测延胡索酸水合酶缺乏的应用

楚山之石

于 2025-06-06 15:14:59 发布

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分类专栏：代谢磁共振文章标签：图像处理

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磁共振波谱成像在遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征中检测延胡索酸水合酶缺乏的应用

一、研究背景与目的

遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（HLRCC）综合征是一种常染色体显性遗传综合征，由延胡索酸水合酶（FH）基因突变引起，导致代谢物延胡索酸病理性积累。该综合征的主要特征是良性皮肤和子宫平滑肌瘤，以及侵袭性的 II 型乳头状肾细胞癌（RCC）或集合管癌。尽管只有 15% 的 HLRCC 患者会发展为肾肿瘤，但这却是该综合征导致发病和死亡的主要原因。

目前，HLRCC 相关肾细胞癌的诊断面临诸多挑战。即使通过基因测序或组织病理学分析，诊断仍存在困难，且影像学报告缺乏特异性。因此，本研究旨在探讨磁共振波谱（MRS）检测 HLRCC 相关肾肿瘤中延胡索酸水平升高的可行性，为 HLRCC 的诊断提供一种新的非侵入性方法。

二、材料与方法

（一）实验动物模型

模型建立：收集患者来源的肿瘤标本，建立 HLRCC 相关的患者来源肿瘤异种移植模型和细胞来源异种移植模型（SK-RC-39 和 Caki-2）。
成像设备：使用 7.0-T 专用小动物 MRI 系统（BioSpec 47/40 Ultra Shielded and Refrigerated, Bruker），配备 3.5-cm 内径的 ¹H 正交发射 / 接收体线圈。
成像参数：在移植后平均 39 天 ±12 天进行成像，MRS 采用点分辨波谱单体素采集，具体参数详见附录 E2。

（二）临床研究

参与者招募：2019 年 8 月至 2022 年 3 月期间，从仁济医院泌尿外科肿瘤专科门诊招募临床怀疑为 HLRCC 相关肾肿瘤的连续参与者。纳入标准包括：原发性肾肿瘤且符合至少以下条件之一（FH 变异家族史、多发性皮肤平滑肌瘤伴特征性射击痛、一个或多个毛发平滑肌瘤伴特征性射击痛、女性 40 岁前发病的严重症状性子宫平滑肌瘤），以及复发性 II 型乳头状 RCC 患者。排除标准为：缺乏 MRS 检查数据、肿瘤实体部分小于 1.0 cm、组织病理学结果不完整。
MRS 检查：使用 3.0-T MRI 系统（Magnetom Prisma, Siemens Healthineers），体线圈发射，18 通道接收线圈。选择最大的病变作为目标，MRS 采用点分辨波谱单体素采集，感兴趣体积（VOI）为 1.3-27.0 cm³，中心位于解剖图像上，避免周围组织的脂质污染。延胡索酸的特征峰位于 6.54 ppm（范围 6.44-6.64 ppm）。
MRS 分析：使用 jMRUI 软件（6.0 版）分析 MRS 检查结果。信号噪声比（SNR）按先前研究进行半定量评估。若未检测到胆碱，则视为技术失败。由三位独立的研究人员（分别具有 9、4 和 10 年的 MRS 成像经验）对所有光谱进行定性检查，将 6.54 ppm 处的延胡索酸峰评分为检测到、未检测到或临界（定义为 6.54 ppm 处的模糊峰，研究人员难以明确分类为阳性或阴性结果）。当三位研究人员的光谱解释存在差异时，采用多数原则。当三种解释各不相同时，通过咨询另一位资深医生（具有 30 年 MRS 成像经验）来解决分歧。在技术失败的情况下，延胡索酸的 SNR 赋值为 0。
基因分型和免疫组织化学：使用匹配的肿瘤 - 正常下一代测序，结合桑格测序和多重连接依赖探针扩增，鉴定种系和体细胞 FH 变异。使用福尔马林固定、石蜡包埋的肿瘤切片进行 FH 和 2 - 琥珀酰半胱氨酸染色，免疫组织化学分析采用 EnVision 试剂盒（Dako），按制造商的方案进行。
统计分析：使用 SPSS 19.0 进行统计分析。连续变量以均值 ± 标准差表示，分类变量以频率和百分比表示。采用敏感性、特异性和准确性来评估 MRS 对 HLRCC 的诊断性能。使用肯德尔和谐系数（W）评估观察者间的一致性和 MRS 结果的稳健性。通过受试者工作特征曲线分析和曲线下面积评估 SNR 的性能。P < 0.05 被认为具有统计学显著差异。

三、结果

（一）小鼠异种移植肿瘤中延胡索酸的体内检测

在临床前研究中，生成了 HLRCC 相关 RCC 的患者来源肿瘤异种移植模型以及透明细胞 RCC 和乳头状 RCC 的细胞来源异种移植模型。测量 FH 和 2 - 琥珀酰半胱氨酸，以确认 HLRCC 相关 RCC 中 FH 活性的抑制。在小鼠中进行 MRS 检查，回波时间为 140 毫秒，固定感兴趣体积大小（125-250 mm³）放置在每个模型的肿瘤块上。HLRCC 相关和乳头状 RCC 肿瘤中始终存在对应胆碱的峰，而透明细胞 RCC 肿瘤仅显示水峰。此外，仅在 HLRCC 相关肾肿瘤中检测到延胡索酸峰，HLRCC 相关 RCC 的延胡索酸 SNR 为 5.81-19.35，而乳头状 RCC 和透明细胞 RCC 的 SNR 为 0.85-1.22。

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图一小鼠异种移植肿瘤中延胡索酸的体内检测

（二）参与者特征

在最初符合纳入条件的 3405 名连续参与者中，排除了 3367 名，剩下 38 名参与者（平均年龄 47 岁，范围 18-71 岁；21 名男性和 17 名女性），共 46 个病变进行分析。根据 FH 种系变异和肿瘤组织的免疫组织化学结果显示 FH 免疫染色缺失，11 名参与者（中位年龄 46 岁，范围 23-71 岁；8 名男性和 3 名女性）伴有 13 个病变被诊断为 HLRCC 相关 RCC 或相关转移性病变。其中，4 名仅有原发性肾肿瘤，2 名同时有原发性肾肿瘤和转移，5 名在部分或根治性肾切除术后出现转移性病变。其余 27 名参与者伴有 33 个病变的人口统计学和临床特征总结在表 E2 中。

（三）延胡索酸 MRS 分析的可重复性

在同一检查期间，对 14 名参与者（4 名来自 HLRCC 相关 RCC 组，10 名来自阴性对照组）的同一肿瘤进行了两次 MRS 结果的可重复性评估。这些参与者的延胡索酸结果几乎相同（W=0.98，P=0.02），表明测试重现性非常高。对于 38 个成功进行光谱成像的病变，三位研究人员解释之间的 W 系数为 0.96（P < 0.001），显示出极好的一致性。没有出现三位解释各不相同的评估，因此最终诊断无需资深放射科医生干预。

（四）HLRCC 参与者中检测到的 MRS 延胡索酸峰

在 8 名参与者的 9 个病变中检测到 6.54 ppm 的延胡索酸，所有参与者均被证实患有 HLRCC，包括 6 个原发性肾肿瘤和 3 个转移性病变；此外，在没有 FH 缺乏的病变中未检测到延胡索酸峰。
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图二 HLRCC 参与者中检测到的 MRS 延胡索酸峰

（五）检测到的临界延胡索酸峰

在 6 名参与者的 6 个病变中检测到临界延胡索酸峰，包括 2 个原发性肾肿瘤和 4 个转移性病变；2 个病变为 FH 缺乏，4 个病变没有 FH 缺乏。

（六）未检测到延胡索酸峰和技术失败

在 19 名参与者的 23 个病变中未检测到延胡索酸峰，包括 13 个原发性肾肿瘤和 10 个转移性病变，其中只有 1 个转移性病变被证实为 HLRCC。8 名参与者的 8 个病变发生技术失败，包括 5 个原发性肾肿瘤和 3 个转移性病变，其中只有 1 个病变与 HLRCC 相关，7 个病变 FH 表达保留。

（七）诊断性能

最后，所有 FH 缺乏的原发性肾病变（6/6）都有延胡索酸峰。在 7 个 FH 缺乏的转移性病变中，3 个被分类为检测到，2 个为临界。在转移性组中只有 1 个未检测到的病变和 1 个技术失败的病变。在阴性对照组中，病变证明保留 FH 表达，没有原发性肾病变或转移有检测到的延胡索酸峰（0/33）。在 20 个原发性肾病变中，13 个未检测到，2 个临界，5 个技术失败。在 13 个转移性病变中，9 个未检测到，2 个临界，2 个技术失败。
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图三延胡索酸MRS诊断性能

当分别评估原发性和转移性病变时，对于原发性病变，检测到的或检测到的与临界结果结合的准确性分别为 100%（26/26）和 92%（24/26），对于转移分别为 80%（16/20）和 80%（16/20）。在诊断性能方面，当将延胡索酸峰的检测（即检测到）视为阳性结果，临界、未检测到和技术失败视为阴性结果时，MRS 对原发性肿瘤和转移的敏感性、特异性和准确性分别为 69%（13 个病变中的 9 个）、100%（33 个病变中的 33 个）和 91%（46 个病变中的 42 个）。如果将临界病变分类为阳性结果，敏感性、特异性和准确性分别达到 85%（13 个病变中的 11 个）、88%（33 个病变中的 29 个）和 87%（46 个病变中的 40 个）。最后，评估了延胡索酸 MRS-SNR 在区分有和没有 FH 缺乏的病变中的诊断性能。受试者工作特征曲线下面积为 0.87（95% CI：0.74，0.95）。

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图四延胡索酸 MRS-SNR 在区分 FH 缺乏病变的诊断性能

四、讨论

本研究通过实验异种移植小鼠模型和前瞻性临床研究，探讨了磁共振波谱（MRS）检测异常升高的延胡索酸水平的可行性。所有三种来自遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（HLRCC）综合征患者的异种移植模型均显示出可检测的延胡索酸峰，而对照组动物未出现。在临床研究中，所有六个原发性 HLRCC 相关肾病变都有延胡索酸峰。MRS 诊断 HLRCC 相关肾癌的敏感性、特异性和准确性分别为 69%、100% 和 91%。

准确诊断 HLRCC 相关肾癌仍然具有挑战性。即使在病理水平，目前可用的 FH 抗体也会导致一定比例的假阴性或假阳性结果。此外，2 - 琥珀酰半胱氨酸抗体尚未商业化，也未被广泛采用。因此，并非所有病理科都能准确诊断 HLRCC 相关肾癌。HLRCC 患者肾肿瘤的影像学表现高度可变。利用 MRS 改善诊断具有重要的临床意义。许多医院都配备了 MRI 扫描仪，大多数扫描仪都具备 MRS 扫描能力。MRS 的应用可能避免许多 HLRCC 相关 RCC 的潜在误诊。这不仅对患者本身很重要，对他们的家庭成员也很重要，他们可能也有相同的等位基因变异。准确的诊断可以使他们患有 FH 缺乏的亲属更早被诊断，并获得更好的预后。

在之前的一项研究中，Casey 等人试图将 MRS 应用于肾脏病变，以获得进一步的代谢证据来支持已确定的 FH 变异的致病性，但未成功。与子宫肌瘤成像不同，HLRCC 相关 RCC 的原发性或转移性病变的 MRS 可能更难成功进行，因为这些病变的直径可能较小，限制了 MRS 可用的体积，并导致 MRS 质量下降。然而，单个病例的结果可能存在较大偏差。在我们的研究中，评估了所有原发性 FH 缺乏的病变，并且可以检测到延胡索酸峰。然而，考虑到几个转移性病变是临界、未检测到或技术失败，需要进一步研究来探索促成因素。

在 HLRCC 相关 RCC 中成功识别延胡索酸的积累可能在广泛的临床场景中具有价值，包括评估具有临床意义不确定的种系 FH 变异且可能患有 FH 缺乏肿瘤的患者，评估有多发性原发性肿瘤的患者以确定是否有任何或所有肿瘤是 FH 缺乏的，识别没有可检测到的种系 FH 变异但可能受益于特殊基因检测的患者，以及术前评估肿瘤状态。

基于对肿瘤发生过程中发生的代谢适应的日益增长的兴趣，以及如何利用这些适应进行新的治疗干预，我们提供了一种临床研究方法，可用于评估延胡索酸积累在肿瘤发生中的作用。未来的研究可以使用定量指标评估与延胡索酸水平相关的成像标记，体内研究对于探索延胡索酸积累与疾病进展和治疗结果的机制将是有价值的。

我们的研究存在一些局限性。我们研究中使用的点分辨波谱是截面选择性射频脉冲的相对低带宽，这会导致化学位移位移，并受到 B₁场不均匀性的影响。应进行进一步的研究，以使用先进的 MRS 序列优化实验方案，以增加体内延胡索酸的 SNR 并改善图像质量。此外，考虑到 HLRCC 是一种罕见疾病，纳入的参与者数量有限，需要更大样本的进一步研究来确定 MRS 在临床工作中诊断 HLRCC 相关肾癌的价值。

五、结论

我们展示了磁共振波谱（MRS）在诊断遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（HLRCC）综合征相关肾癌中的应用。在患者来源的异种移植模型和参与者中均在体内检测到异常的延胡索酸积累，将 MRS 的应用扩展到包括原发性 HLRCC 相关肾细胞癌和相关转移。

参考文献

Wu G, Liu G, Wang J, et al. MR Spectroscopy for Detecting Fumarate Hydratase Deficiency in Hereditary Leiomyomatosis and Renal Cell Carcinoma Syndrome[J]. Radiology, 2022, 305(3): 631-639. DOI: 10.1148/radiol.212984.