第七章 日常统计学评价
概述：
医院运行、医疗质量与安全监测指标（ＨＭＩ）反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组成。建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。
本监测指标包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。
医院运行基本监测指标部分项目及数据引自医院统计和财务报表。
医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，分为以下五个方面：
一、住院患者
住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。
(一) 住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数
(二) 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数
(三) 麻醉指标
(四) 手术后并发症与患者安全指标
二、单病种（特定病种）
质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）。
质量的过程（核心）质量指标为重点，本指标使用的对象是三级医院，重点是三级甲等医院。
三、重症医学（ＩＣＵ）的监测指标
是以诊疗过程与结果质量为重点的指标。
四、合理使用抗菌药的监测指标
是以医院抗菌药物使用的结果指标。
五、医院感染控制的监测指标
是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。
第一节 医院运行基本监测指标
一、解读
通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。
二、监测指标
（一）资源配置
1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。
3．医院医用建筑面积。
（二）工作负荷
1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2．年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3．年住院手术例数、年门诊手术例数。
（三）治疗质量
1．手术冰冻与石蜡诊断符合例数。
2．恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。
3．住院患者死亡与自动出院例数。
4．住院手术例数、死亡例数。
5．住院危重抢救例数、死亡例数。
6．急诊科危重抢救例数、死亡例数。
7．新生儿患者住院死亡率。
（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）
1．出院患者平均住院日。
2．平均每张床位工作日。
3．床位使用率（%）。
4．床位周转次数。
（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）
1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2．每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）
1．流动比率、速动比率。
2．医疗收入/百元固定资产。
3．业务支出/百元业务收入。
4．资产负债率。
5．固定资产总值。
6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
（七）科研成果（评审前五年）
1．国内论文数ＩＳＳＮ、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、ＳＣＩ收录论文数/每百张开放床位。
2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。
3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标
一、解读
为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院
死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三类结果质量为重点
（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
（三）麻醉
（四）住院患者安全类指标
在本标准中引用的疾病名称与ＩＣＤ10 编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译）。
以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。
二、监测指标
（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
【解读】
按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15 日内再住院率、31 日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。
分母：年龄≥18 岁的全部因某疾病出院总例数。
分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后 2 周与 1 月内再住院患者。
有以下十八种重点疾病及ＩＣＤ10 编码：
1．急性心肌梗死 主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ21-Ｉ22 编码为急性心肌梗死的非产妇出院患者，排除编码为心脏手术的患者。
2．充血性心力衰竭 第二诊断ＩＣＤ10：Ｉ50 编码为心源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除外心功能Ⅱ级。
3．脑出血和脑梗死 主要诊断ＩＣＤ10：Ｉ60-Ｉ63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。
4．创伤性颅脑损伤 主要诊断ＩＣＤ10：Ｓ06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。
5．消化道出血（无并发症） 主要诊断ＩＣＤ10：Ｋ25-Ｋ28 伴有．0-．2，．4-．6 亚目编码，Ｋ29．0，Ｋ92．2 为消化道出血（无并发症）的非产妇出院患者。
6．累及身体多个部位的损伤 主要诊断编码为ＩＣＤ10：Ｔ00-Ｔ07累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者。
7．细菌性肺炎（成人、无并发症） 主要诊断ＩＣＤ10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12-Ｊ18（不包括Ｊ17*）编码为细菌性肺炎（成人、无并发症）的非产妇出院患者。
8．慢性阻塞性肺疾病 主要诊断编码ＩＣＤ10: Ｊ44为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者。
9．糖尿病伴短期与长期并发症
（1）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病短期并发症（酮症酸中毒、高渗透压、昏迷）。
（2）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为糖尿病长期并发症（肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症）的所有非产妇/非新生儿出院患者。
（3）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14任何手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者。
（4）主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ10-Ｅ14编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的非产妇出院患者。
10．结节性甲状腺肿 主要诊断ＩＣＤ10: Ｅ04编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。
11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 主要诊断ＩＣＤ10: Ｋ35．0，Ｋ35．1编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。
12．前列腺增生 主要诊断ＩＣＤ10: Ｎ40编码为前列腺增生的所有非产妇/非新生儿出院患者。
13．肾衰竭 主要诊断ＩＣＤ10: Ｎ17-Ｎ19编码为肾衰竭的所有非产妇/非新生儿出院患者。
14．败血症（成人） 主要诊断ＩＣＤ10: Ａ40-Ａ41编码为败血症（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者。
15．高血压病（成人） 主要诊断ＩＣＤ10编码为Ｉ10-Ｉ15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者。
16．急性胰腺炎 主要诊断ＩＣＤ10: Ｋ85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者。
17．恶性肿瘤术后化疗 主要诊断ＩＣＤ10: Ｚ51．101编码出院患者。
18．恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断ＩＣＤ10: Ｚ51．201、Ｚ51．103编码出院患者。
（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
【解读】
按每季、每年，统计每类手术总例数、死亡率、术后非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了解住院患者重点手术治疗质量的总体情况。
分母：年龄≥18岁的特定手术例数。
分子（符合分母，且符合以下一项者）：①死亡例数；②术后非预期的重返手术室再手术数。
有以下十八类手术及ＩＣＤ-9-ＣＭ-3编码。
1．髋、膝关节置换术 手术/操作编码为ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：81．51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者。
2．椎板切除术或脊柱融合相关手术 手术/操作为ＩＣＤ-9-ＣＭ-3编码为03．01、02、09，80．50、51、59，81．00、01-08，81．30、31-39，81．62-66，84．60、61-69，03．0、03．1-2、03．4-7椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者。
3．胰腺切除手术 手术/操作编码为ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：52．6或52．7的出院患者。
4．食管切除手术 手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码中有42．4，42．40-42．42，42．5，42．51-42．56，42．58-42．59或42．6，42．61-42．69或主诊断编码为所选择的编码且手术/操作编码为43．99的出院患者。
5．腹腔镜下胆囊切除术 手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码中有ＩＣＤ9-ＣＭ-3：51．23、24任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者。
6．冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ） 手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码中有36．1的出院患者。
7．经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ） 手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为0066，36．01，36．02或36．05，36．06，36．07的出院患者。
8．颅、脑手术 手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为01．02-06，02．0、02．1-4的颅、脑手术的出院患者。
9．子宫切除术 手术/操作编码为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：68．4-68．7子宫切除术的所有女性出院患者。
10．剖宫产 手术/操作编码为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：74．0，74．1，74．2，74．4，74．99确定为剖宫产的出院患者。
11．阴道分娩 手术/ 操作编码为确定为ＩＣＤ-9-ＣＭ-3：72，73．0-73．2，73．4-73．9（伴ＩＣＤ10：Ｚ37）阴道分娩的出院患者。
12．乳腺手术 手术/操作编码为确定为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：85．4的出院患者。
13．肺切除术 手术/操作编码为确定为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：32．4、32．5的出院患者。
14．胃切除术 手术/操作编码为确定为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：43．5-43．9的出院患者。
15．直肠切除术 手术/操作编码为确定为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：48．4-48．6的出院患者。
16．肾与前列腺相关手术 手术/操作编码为确定为ＩＣＤ9-ＣＭ-3：55．4-6，60．3-5前列腺手术的出院患者。
17．血管内修补术 手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码中有38．34，38．44，38．64或39．71-74血管内修补术的出院患者。
18．恶性肿瘤手术 是指主要诊断ＩＣＤ10 Ｃ00-Ｃ97，伴手术/操作ＩＣＤ．9-ＣＭ-3“某器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术者。
18．1 甲状腺癌联合根治术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 06．2-06．5
18．2 喉癌联合根治术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 30．4
18．3 肺叶切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 32．4002
全肺切除术 ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 32．5
胸腔镜肺癌切除术
18．4 食管部分切除、食管胃弓上吻合术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 42．5
食管部分切除、食管胃弓下吻合术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 42．5
18．5 胃远端切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 43．6、43．7
胃近端切除术 ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 43．5
全胃切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 43．99
根治性全胃切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 43．99
18．6 肝叶切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 50．3 01
半肝切除术 ＣＭ-3: 50．3 02
肝段切除术 ＣＭ-3: 50．2 203
肝肿物不规则切除术（部分切除术）ＣＭ-3: 50．2 201
18．7 左半结肠切除术ＣＭ-3: 45．27 501
右半结肠切除术 ＣＭ-3: 45．27 301
直肠前切除术 ＣＭ-3:48．6 301
腹会阴直肠切除术ＣＭ-3: 48．5 01
腹腔镜结直肠癌根治术手术
18．8 惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 52．7
胰体尾切除术 ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 52．5 902
18．9 乳腺癌改良根治术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 85．4
乳腺癌保留乳房术 ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 85．2 103
18．10 肾癌根治术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 55．5
肾肿瘤保留肾单位手术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 55．3
18．11 前列腺癌根治术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 60．5
18．12 根治性膀胱切除术
18．13 双侧输卵管-卵癌切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 65．6
18．14 全子宫切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 68．4
18．15 盆腔淋巴结清扫术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 40．59
（三）麻醉
【解读】
按每季、每年，统计每类麻醉总例数、麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况。
1．麻醉总例数/季/年
（1）全身麻醉例数/季/年。
其中：体外循环例数/季/年。
（2）脊髓麻醉例数/季/年。
（3）其他类麻醉例数/季/年。
2．由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年
（1）门诊患者例数/季/年。
（2）住院患者例数/季/年。
其中：手术后镇痛/季/年。
3．由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年
复苏成功例数/季/年。
4．麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数/季/年
（1）进入麻醉复苏室例数/季/年。
（2）离室时 Steward 评分≥4 分例数/季/年。
5．麻醉非预期的相关事件例数/年
（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。
（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年。
（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。
（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。
（5）麻醉意外死亡例数/季/年。
（6）其他非预期的相关事件例数/季/年。
6．麻醉分级（ＡＳＡ病情分级）管理例数/季/年
（1） ＡＳＡ-Ⅰ级例数/季/年。
术后死亡例数/季/年。
（2） ＡＳＡ-Ⅱ级例数/季/年。
术后死亡例数/季/年。
（3） ＡＳＡ-Ⅲ级例数/季/年。
术后死亡例数/季/年。
（4） ＡＳＡ-Ⅳ级例数/季/年。
术后死亡例数/季/年。
（5） ＡＳＡ-Ⅴ级例数/季/年。
术后死亡例数/季/年。
（四）手术并发症与患者安全指标
【解读】
按每季、每年，统计每类手术并发症与患者安全的监测指标，了解手术并发症与患者安全的总体情况。
1． 住院患者压疮发生率及严重程度 见表7-1。
表 7-1 住院患者压疮发生率及严重程度
| 序 号 | 指 标 名 称 | 计 算 公 式 | |
| 1．1 | 患者入院前已有压疮（主要诊断中有ＩＣＤ10 编码与名称） | 分子 | 患者入院前有一处或多处压疮的总例次（季度） |
| 分母 | 住院患者总例数（季度） | ||
| 1．1．1 | 有一级压疮 | 分子 | 患者入院前有一处或多处一级压疮的例次（季度） |
| 分母 | 住院患者例数（季度） | ||
| 1．1．2 | 有二级压疮 | 分子 | 患者入院前有一处或多处二级压疮的例次（季度） |
| 分母 | 住院患者例数（季度） | ||
| 1．1．3 | 有三级压疮 | 分子 | 患者入院前有一处或多处三级压疮的例次（季度） |
| 分母 | 住院患者例数（季度） | ||
| 1．1．4 | 有四级压疮 | 分子 | 患者入院前有一处或多处四级压疮的例次（季度） |
| 分母 | 住院患者例数（季度） | ||
| 1．1．5 | 自家庭入住时 有压疮的患者 | 分子 | 自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 |
| 分母 | 住院患者例数（季度） | ||
| 1．1．6 | 自养老院入住时有压疮的患者 | 分子 | 自长期照护机构入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 |
| 分母 | 住院患者例数（季度） | ||
| 1．1．7 | 自其他医院转入时有压疮的患者 | 分子 | 自医院入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 |
| 分母 | 住院患者例数（季度） | ||
| 1．1．8 | 自其他来源入住时有压疮的患者 | 分子 | 自其他来源入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 |
| 分母 | 住院患者例数（季度） | ||
| 序 号 | 指 标 名 称 | 计 算 公 式 | |
| 1．2 | 住院期间 发生压疮 | 分子 | 入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者例数 | ||
| 分母-2 | 住院患者例数（季度） | ||
| 1．2．1 | 发生一级压疮 | 分子 | 入住急性照护有一处或多处第一级压疮的患者人次 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者例数 | ||
| 分母-2 | 住院患者例数（季度） | ||
| 1．2．2 | 发生二级压疮 | 分子 | 入住急性照护有一处或多处第二级压疮的患者人次 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者例数 | ||
| 分母-2 | 住院患者例数（季度） | ||
| 1．2．3 | 发生三级压疮 | 分子 | 入住急性照护有一处或多处第三级压疮的患者人次 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者例数 | ||
| 分母-2 | 住院患者例数（季度） | ||
| 1．2．4 | 发生四级压疮 | 分子 | 入住急性照护有一处或多处第四级压疮的患者人次 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者例数 | ||
| 分母-2 | 住院患者例数（季度） | ||
| 1．3 | 住院期间 压疮发生率 | 分子 | 入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） | ||
| 分母-2 | 住院总床日数（季度） | ||
| 1．3．1 | 骶尾椎骨处 压疮发生率 | 分子 | 在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） | ||
| 分母-2 | 住院总床日数（季度） | ||
| 1．3．2 | 坐 骨 处 压疮发生率 | 分子 | 在同一次住院期间发生坐骨处所有级数压疮的患者人次 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） | ||
| 分母-2 | 住院总床日数（季度） | ||
| 1．3．3 | 股骨粗隆处 压疮发生率 | 分子 | 在同一次住院期间发生股骨粗隆处所有级数压疮的患者人次 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） | ||
| 分母-2 | 住院总床日数（季度） | ||
| 1．3．4 | 跟 骨 处 压疮发生率 | 分子 | 在同一次住院期间发生跟骨处所有级数压疮的患者人次 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） | ||
| 分母-2 | 住院总床日数（季度） | ||
| 1．3．5 | 足 踝 处 压疮发生率 | 分子 | 在同一次住院期间发生足踝处所有级数压疮的患者人次 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） | ||
| 分母-2 | 住院总床日数（季度） | ||
| 1．3．6 | 肩胛骨处 压疮发生率 | 分子 | 在同一次住院期间发生肩胛骨处所有级数压疮的患者人次 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） | ||
| 分母-2 | 住院总床日数（季度） | ||
| 1．3．7 | 枕 骨 处 压疮发生率 | 分子 | 在同一次住院期间发生枕骨处所有级数压疮的患者人次 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） | ||
| 分母-2 | 住院总床日数（季度） | ||
| 1．3．8 | 其他部位 压疮发生率 | 分子 | 在同一次住院期间发生其他部位所有级数压疮的患者人次 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度） | ||
| 分母-2 | 住院总床日数（季度） | ||
| 1．3．9 | 多处压疮发生率 | 分子 | 在同一次住院期间发生二处（含）以上所有级数压疮的患者人次 |
| 分母 | 在同一次住院期间发生一处或多处所有级数压疮的患者人次 | ||
排除病例：
（1）住院日＜5天的患者。
（2）皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者。
（3）围产期（妊娠、分娩、产褥期）的患者。
（4）诊断为偏瘫、截瘫或四肢瘫痪的患者。
（5）ＩＣＤ10编码为脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者。
（6）在手术室手术进行之前或当天有ＩＣＤ9-ＣＭ-3手术/操作编码为清创术或带蒂移植术的患者。
（7）年龄≤18岁的所有出院患者。
2．医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度 见表7-2。
表7-2 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
| 序 号 | 指 标 名 称 | 计 算 公 式 | |
| 1 | 住院患者的 跌倒与原因 | 分子 | 病历中有记录的跌倒数 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者例数 | ||
| 分母-2 | 住院人日数 | ||
| 1．1 | 因患者健康状况而造成跌倒比率 | 分子 | 因患者健康状况而造成跌倒事件数 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者例数 | ||
| 分母-2 | 有记录的跌倒数 | ||
| 1．2 | 因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成 跌倒比率 | 分子 | 因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成之跌倒事件数 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者例数 | ||
| 分母-2 | 有记录的跌倒数 | ||
| 1．3 | 因环境中危险因子而造成跌倒比率 | 分子 | 因环境中危险因子而造成跌倒事件数 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者例数 | ||
| 分母-2 | 有记录的跌倒数 | ||
| 1．4 | 因其他因素而造成跌倒比率 | 分子 | 因其他因素而造成跌倒事件数 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者例数 | ||
| 分母-2 | 有记录的跌倒数 | ||
| 2 | 跌倒造成伤害程度 | 分子 | 跌倒造成伤害事件数 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者例数 | ||
| 分母-2 | 有记录的跌倒数 | ||
| 2．1 | 跌倒伤害严重度 1 级比率 | 分子 | 有记录的跌倒伤害严重度 1 级事件数 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者例数 | ||
| 分母-2 | 有记录的跌倒伤害事件数 | ||
| 2．2 | 跌倒伤害严重度 2 级比率 | 分子 | 有记录的跌倒伤害严重度 2 级事件数 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者例数 | ||
| 分母-2 | 有记录的跌倒伤害事件数 | ||
| 2．3 | 跌倒伤害严重度 3 级比率 | 分子 | 有记录的跌倒伤害严重度 3 级事件数 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者例数 | ||
| 分母-2 | 有记录的跌倒伤害事件数 | ||
| 3 | 再次发生跌倒比率 | 分子 | 两次或两次以上的有记录跌倒患者数 |
| 分母-1 | 入院时评估属高风险患者例数 | ||
| 分母-2 | 一次或一次以上的有记录跌倒患者数 | ||
3．择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率
（1）手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡
分子：满足分母纳入与排除标准，出院情况为“死亡”的出院患者。
分母：年龄≥18岁，有ＩＣＤ9-ＣＭ-3手术室手术编码，主要手术在入院后2天内进行或入院类型为择期手术，有潜在可能导致死亡的并发症（如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、败血症、休克/心脏骤停、消化道出血/急性溃疡）的所有外科出院患者。
肺炎排除病例：
1） 诊断为创伤的患者。
2） 消化系统疾病和紊乱的患者。
3） 肝胆系统和胰腺疾病和紊乱的患者。
4） 入院时，已经出现（主要诊断中或其他诊断中，入院时已存在）消化道出血/急性溃疡、酒精中毒或ＩＣＤ10诊断编码为280．0或285．1的患者。
深静脉血栓/肺栓塞排除病例：
1） 年龄≥90岁的患者。
2） 新生儿患者。
3） 入院时，深静脉血栓/肺栓塞待排除病例。
4） 入院时，已经出现肺栓塞或深静脉血栓情况（主诊断为栓塞或深静脉血栓或其他诊断为栓塞或深静脉血栓，但在入院时已存在）的患者。
5） 与流产有关肺栓塞的或产后产科肺栓塞患者。
败血症排除病例：
排除有合并下列情况的患者：诊断为免疫功能低下且主诊断为感染或败血症且患者住院天数≤3天。
休克/心脏骤停排除病例：
1） 诊断为出血、创伤或消化道出血的患者。
2） 呼吸系统疾病/紊乱的患者。
3） 循环系统疾病/紊乱的患者。
4） 入院时，已经出现休克/心脏骤停情况（主诊断为休克/心脏骤停或其他诊断为休克/心脏骤停，但在入院时已存在）的患者。
5） 与流产相关休克的患者。
消化道出血/急性溃疡排除的患者：
1） 入院时，已经出现肺炎情况的患者。
2） 诊断编码为病毒性肺炎的患者。
3） 呼吸系统疾病/紊乱的患者。
4） 诊断为免疫功能低下的患者。
（2）手术后伤口裂开
分子：满足分母纳入与排除标准，任何手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为腹部手术后裂开缝合术的出院患者。
分母：年龄≥18岁的所有腹腔手术出院患者。
排除病例：
1） 腹部手术后裂开缝合术在第一次手术之前或当天作为第一个腹部手术进行的患者。
2） 平均住院日＜2天的患者。
3） 免疫功能不全的患者。
4） 妊娠、分娩、围产期的患者。
（3）手术后肺栓塞或深静脉血栓
分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ＩＣＤ10编码为深静脉血栓或肺栓塞的出院患者。
分母：年龄≥18岁，有手术与操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码的所有外科出院患者。
排除病例：
1） 已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）深静脉血栓或肺栓塞的患者。
2） 下腔静脉中断术是唯一手术的患者。
3） 下腔静脉中断术在第一次手术之前或当天进行的患者。
4） 妊娠、分娩、围产期的患者。
（4）手术后出血或血肿
分子：满足分母纳入与排除标准，且：
1） 任何其他诊断ＩＣＤ10编码为手术后出血或血肿。
2） 任何手术/操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为手术后控制出血或血肿引流的患者。
分母：年龄≥18岁，有手术与操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码的所有外科出院患者。
排除病例：
1） 已存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）手术后出血或手术后血肿的患者。
2） 唯一的手术是手术后出血控制或血肿清除的患者。
3） 手术后出血控制或血肿清除在第一次手术进行之前进行的患者。
4） 妊娠、分娩、围产期的患者。
（5）手术后髋关节骨折
分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ＩＣＤ10编码为髋关节骨折的出院患者。
分母：年龄≥18岁，有手术与操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码的所有外科出院患者。
排除病例：
1） 主要诊断ＩＣＤ10编码为髋关节骨折，或其他诊断ＩＣＤ10编码为髋关节骨折，但入院时已存在的患者。
2） 只有髋关节骨折修复术一个手术与操作编码的患者。
3） 髋关节骨折修复术在第一次手术进行之前或当天进行的患者。
4） 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病和紊乱的患者。
5） 主诊断（或其他诊断，但在入院时已经存在）为癫痫、昏厥、卒中、昏迷、心脏骤停、中毒、外伤、谵妄和其他神经病、或缺氧性脑损伤的患者。
6） 任何诊断为转移癌、淋巴肿瘤或骨肿瘤或自残的患者。
7） 妊娠、分娩、围产期的患者。
（6）手术后生理与代谢紊乱
分子：
1）满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ＩＣＤ10编码为生理性和代谢性紊乱的出院患者。
2） 有急性肾衰竭（生理性和代谢性紊乱的亚组）的出院患者必须伴随透析的手术/操作编码。
分母：
1）年龄≥18岁，有ＩＣＤ9-ＣＭ-3手术室编码的所有择期外科出院患者。
2）入院类型记录为择期手术。
排除病例：
1）已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）生理性和代谢性紊乱或慢性肾衰竭的患者。
2）急性肾衰竭，第一次手术进行之前进行了透析的患者。
3）诊断编码有酮症酸中毒、高渗透压或其他昏迷（生理性和代谢性紊乱编码亚组）且主诊断为糖尿病的患者。
4）其他诊断编码有急性肾衰竭（生理性和代谢性紊乱编码亚组）且主诊断为急性心肌梗死、心律失常、心脏骤停、休克、出血或消化道出血的患者
5）妊娠、分娩、围产期的患者。
（7）手术后呼吸衰竭
分子：
1）满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ＩＣＤ10编码为急性呼吸衰竭的出院患者。
2）满足分母纳入与排除标准，有ＩＣＤ9-ＣＭ-3再插管手术/操作编码的出院患者。
分母：
1）年龄≥18岁，有ＩＣＤ9-ＣＭ-3手术室编码的所有择期手术外科出院患者。
2）入院类型记录为择期手术。
排除病例：
1）已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）急性呼吸衰竭的患者。
2）ＩＣＤ10诊断编码有神经肌肉疾病的患者。
3）气管切开术为唯一的手术室手术的患者。
4）气管切开术在第一次手术之前进行的患者。
5）颅面畸形且有喉或咽部手术或脸部手术/操作且诊断编码为颅面畸形。
6）妊娠、分娩、围产期的患者。
7）呼吸系统疾病/紊乱的患者。
8）循环系统疾病/紊乱的患者。
（8）手术后败血症
分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ＩＣＤ10编码为败血症的出院患者。
分母：
1） 年龄≥18岁，有ＩＣＤ9-ＣＭ-3手术与操作编码的所有择期手术外科出院患者。
2） 入院类型记录为择期手术。
排除病例：
1）已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）败血症或感染情况的患者。
2）有免疫功能低下或癌症编码的患者。
3）妊娠、分娩、围产期的患者。
4）住院日＜4天的患者。
4．产伤发生率
（1）产伤——新生儿
分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ＩＣＤ10 编码为生产伤害的出院患者。
排除病例：
1）任意诊断编码为早产儿（出生体重＜2000克）的患者。
2）任意诊断编码为骨骼发育不良的患者。
3）任意诊断编码为臂丛神经损伤的患者。
分母：所有活产儿（新生儿）
新生儿的定义-1：
1）ＩＣＤ10 编码为院内活产儿的患者。
2）入院类型为新生儿，入院时年龄为0天，ＩＣＤ10诊断编码不为院外产婴的患者。
新生儿的定义-2
1）入院时年龄在0～28天（包括28天）之间的出院患者。
2）如果没有年龄的数据，入院类别为新生儿或ＩＣＤ10 诊断编码为院内活产儿，且入院年龄为0天。
（2）产伤——器械辅助阴道分娩
分子：满足分母纳入和排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM-3编码为3度或4度产科创伤的出院患者。
分母：任意手术/操作编码为器械辅助分娩的所有分娩出院患者。
（3）产伤——非器械辅助阴道分娩
分子：满足分母纳入和排除标准，任何其他诊断ICD-9-CM-3编码为3度或4度产科创伤的出院患者。
分母：所有阴道分娩出院患者。
排除病例：
器械辅助分娩患者。
5．因用药错误导致患者死亡发生率
分子：年龄≥18岁，任何其他诊断ＩＣＤ10编码为因用药错误导致患者死亡的出院患者。
分母：所有出院患者。
排除病例：
已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）因用药错误导致患者引发任何诊断的患者。
6．输血/输液反应发生率
分子：年龄≥18岁，任何其他诊断ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为输血/输液反应的内外科出院患者。
分母：所有接受过输血/输液的出院患者。
排除病例：
已经存在（主诊断或其他诊断，入院时已存在）输血/输液反应的患者。
7．手术过程中异物遗留发生率
分子：年龄≥18岁，任何其他诊断ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为手术/操作过程中异物遗留的内外科出院患者。
分母：年龄≥18岁，有ＩＣＤ9-ＣＭ-3手术室手术编码的所有出院患者。
排除病例：
入院时，主诊断ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码为手术/操作过程中异物遗留或其他诊断为手术/操作过程中异物遗留的患者。
8．医源性气胸发生率
分子：满足分母纳入和排除标准，任何其他诊断ＩＣＤ10编码为512．1的出院患者。
分母：年龄≥18岁的所有出院患者。
排除病例：
1）入院时，主要诊断ＩＣＤ10编码为512．1或其他诊断编码为512．1的患者。
2）围产期（妊娠、分娩、产褥期）的患者。
3）诊断编码为胸部创伤或胸腔积液的患者。
4）ＩＣＤ9-ＣＭ-3 手术/操作编码为膈肌修复手术的患者。
5）有任何能显示进行了胸外科手术、肺或胸活检术或心脏手术的患者。
9．医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率
分子：满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码显示手术/操作过程中发生了意外切开、穿刺、穿孔或裂伤的出院患者。
分母：年龄≥18岁的所有内外科出院患者。
排除病例：
1）主要诊断ＩＣＤ10 编码显示发生了技术问题（如：意外切开、穿刺、穿孔或裂伤）的患者。
2）妊娠、分娩和产褥期的患者。
3）手术与操作编码ＩＣＤ9-ＣＭ-3编码显示有脊柱手术的患者。
第三节 单病种质量指标
一、概述
病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。
病种的选择原则：
根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。
选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。
可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。
单病种过程质量指标的选择：
以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。
选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类Ａ、Ｂ级指标为重点的核心质量为指标。
参考国际上目前在使用的核心质量指标。
邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试用与验证。
在部分三甲医院试用中：
这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制。
是提高医疗技术、进行持续改进的方法。
在某种程度上反映出医疗质量的变化趋势。
是评价医师诊疗行为是否符合规范，及其合理性。
是反映出全院在医疗质量管理整体能力与层次的一个重要的新途径。
同样在医院评审中是评价医疗质量的一项重要手段。
六个单病种质量控制指标在卫生部《2008 年医院管理年活动方案》作为四项重点工作之一，《2009 年医院管理年活动方案》作为八项重点工作之一，2009 年 4 月卫生部办公厅以卫办医政函（2009）425 号文件，作为第一批单病种质量控制指标。2010 年 10 月卫生部办公厅以卫办医政函（2010）909 号文件，发布第二批单病种质量控制指标，并规定“各三级医院在完成上述病种每例诊疗后在十日内使用我部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量控制系统”（ｈｔｔｐ：//ｗｗｗ．ｃｈａ．ｏｒｇ．ｃｎ/ｑｕａｌｉｔｙ）进行病例信息报送工作。”
对于每个病种的每一项指标的设置理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、分子与分母、排除病例、信息分析流程图等内容，可详见《单病种质量管理手册》（2．0 版 2010 年科学技术文献出版社出版）。以下仅是指标设置理由的简述。
本指标使用的对象是三级医院，重点是三级甲等医院。
二、监测指标
（一）急性心肌梗死ＡＭＩ（ＩＣＤ10 Ｉ21．0-Ｉ21．3，Ｉ21．4，Ｉ21．9）
ＡＭＩ-1 到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌证除外）的时间
ＡＭＩ-2 到达医院后首次心功能评价的时间与结果
ＡＭＩ-2．1 左心室功能评价：在病历记录中患者入院 24 小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右）心室功能障碍程度。
ＡＭＩ-2．2 危险评分：ＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险评分方法或ＮＳＴＥＭＩ危险分层。
ＡＭＩ-3 实施再灌注治疗（仅适用于ＳＴＥＭＩ）
再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有ST段抬高或左束支阻滞（LBBB）的AMI患者。
ＡＭＩ-3．1 到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证）
来医院（急诊室）至溶栓的时间在（door-to-needletime <30’）30 分钟以内。
ＡＭＩ-3．2 到院后实施ＰＣＩ治疗的时间（有适应证，无禁忌证）
来医院（急诊室）至的ＰＣＩ时间在（door-to-needletime <90’）90 分钟以内。
ＡＭＩ-3．3需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。
ＡＭＩ-4 到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间
未使用者，病历中对具体原因有记录。
ＡＭＩ-5 住院期间使用阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ＡＣＥＩ（有适应证，无禁忌证者）
未使用者，病历中对具体原因有记录。
ＡＭＩ-6 住院期间血脂评价
对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，根据危险分层选择他汀类降脂治疗（有适应证，无禁忌证者）。
ＡＭＩ-7 出院时继续使用阿司匹林、氯吡格雷、β-受体阻滞剂、ＡＣＥＩ、他汀类药物有明示。
未使用者，病历中对具体原因有记录。
ＡＭＩ-8 住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。
戒烟和饮食控制健康辅导、再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。
ＡＭＩ-9 患者住院天数与住院费用
患者住院天数与住院费用，出院时情况。
ＡＭＩ-10 患者对服务满意度评价结果（附件 7-1）
（二）急性心力衰竭（ＩＣＤ10 Ｉ05-Ｉ09，Ｉ11-Ｉ13，Ｉ20-Ｉ25，伴Ｉ50）
ＨＦ-1 到达医院后首次心功能评价的时间与结果
左心室功能评价：在病历记录中患者入院 24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括：Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（ＬＶＥＦ），并说明左（右）心室功能障碍程度。
心功能评估：实施ＮＹＨＡ心功能分级或6分钟步行试验。
ＨＦ-2 到达医院后使用血管紧张素转换酶（ＡＣＥ）抑制剂或β-受体阻滞剂的时间（有适应证，无禁忌证者）
ＨＦ-3 出院时继续使用血管紧张素转换酶（ＡＣＥ）抑制剂或β-受体阻滞剂。
ＨＦ-4 住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机
积极治疗基础心脏病及瓣膜病（包括介入治疗、外科手术）建议；实施控制危险因素的指导；
戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等宣教指导有记录。
ＨＦ-5 患者住院天数与住院费用。
患者住院天数与住院费用，出院时情况。
ＨＦ-6 患者对服务满意度评价结果（附件 7-1）
（三）社区获得性肺炎ＣＡＰ--住院、成人（ＩＣＤ10 Ｊ13- Ｊ15，Ｊ18．1）
ＣＡＰ-1 到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果
判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ＩＣＵ标准）与病情严重程度评估 （严重指数ＰＳＩ评分，或ＣＵＲＢ-66 评分）。
ＣＡＰ-2 重症患者、入住ＩＣＵ患者实施氧合评估的时间
低氧血症是严重肺炎的一个重要指标，也是预后不良的独立危险因素，吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。患者至少在住院前或住院 24 小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。
ＣＡＰ-3 重症患者、入住ＩＣＵ患者实施病原学检查的时间
危重肺炎患者进行病原学检测与诊断可以提供重要的微生物学信息，帮助选择适当的抗菌药物，降低患者病死率。
ＣＡＰ-4 起始抗菌药物种类（经验性用药）选择
免疫功能正常患者开始 24 小时抗菌药物选择要符合指南要求。
ＣＡＰ-5 入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间
抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后 4 小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。
ＣＡＰ-6 初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间
初始治疗 72 小时无效定义为：症状无改善或一度改善又恶化。对于这种患者，要重复病原学（包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和抗酸杆菌检查；或尿抗原检查；或双份血清抗体检查），审慎调整抗菌药物，并排除并发症或非感染因素。
ＣＡＰ-7 抗菌药物（输注、或注射）使用天数
要符合指南要求。
ＣＡＰ-8 住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机
吸烟的肺炎患者在住院期间要接受健康教育与咨询。
ＣＡＰ-9 患者住院天数与住院费用。
患者住院天数与住院费用，出院时情况。
ＣＡＰ-10 患者对服务满意度评价结果（附件 7-1）
（四）脑梗死ＳＴＫ（ＩＣＤ10 Ｉ63）
ＳＴＫ-1 到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅ＣＴ等检查的时间。
患者最佳接诊流程，是在到达医院急诊 15 分钟内获得，由神经内科专业医师或具有神经系统功能评估技能的急诊医师提供的神经系统功能评估；在医嘱下达后的 45 分钟内获得神经影像（头部ＣＴ）、临床实验室（血常规、凝血功能、血生化、电解质）、ＥＣＧ 和胸部Ｘ 线检查的结果，即患者在“绿色通道”的上述服务全部时限应小于 60 分钟。
ＳＴＫ-2 到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（ｔ-ＰＡ）或尿激酶应用的评估时间（发病 4.5 小时/6 小时内患者）
所有在医院发生缺血性卒中症状和出现卒中症状4.5 小时/6 小时以内的患者进行评估，无溶栓治疗禁忌证的急性期的例数，应考虑给予静推（ＩＶ）ｔ-ＰＡ或尿激酶。
ＳＴＫ-3 到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间。
所有无禁忌证脑梗死患者，在入院 48 小时内服用阿司匹林（有禁忌证者使用氯吡格雷）。
ＳＴＫ-4 到院后实施吞咽困难评价的时间
吞咽困难所致误吸是并发肺炎重要危险因素，在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价。
ＳＴＫ-5 到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间
在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于ＬＤＬＣ（≥ 100 ｍｇ / ｄｌ）升高的患者应进行降脂治疗。
ＳＴＫ-6 住院期间接受血管功能评价的时间
住院的卒中患者应在住院 1 周内接受血管功能评价，包括有ＴＣＤ/ ＣＴ灌注/ ＭＲＡ等项目，有助于提高诊疗质量。
ＳＴＫ-7 预防深静脉血栓的时间
不能下床活动的患者在入院 2 天后应给予预防深静脉血栓的措施。
ＳＴＫ-8 康复评价与实施的时间
无禁忌证者都需进行康复评价与康复训练，是促进功能康复的重要手段。
ＳＴＫ-9 出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷
如无禁忌证应继续予阿司匹林或氯吡格雷进行二级预防。
ＳＴＫ-10 住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗
心源性脑梗死（房颤、金属瓣膜）无禁忌证的患者推荐使用华法林。非心源性脑梗死患者不推荐使用华法林进行二级预防。
ＳＴＫ-11 住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机
对住院期间所有患者都需进行戒烟或者进行戒烟辅导；卒中教育与培训，控制危险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪护人员的教育与培训。
ＳＴＫ-12 患者住院天数与住院费用
患者住院天数与住院费用，出院时情况。
ＳＴＫ-13 患者对服务满意度评价结果（附件 7-1）
（五）髋关节置换术（ＩＣＤ9-ＣＭ-381．51-52）、膝关节置换术（ＩＣＤ9-ＣＭ-381．54）
Ｈ/Ｋ-1 实施手术前关节功能评估的时间与结果
髋关节 Harris 、膝关节ＨＳＳ评分是被广泛地用于髋、膝关节功能评价，评价术前与术后功能情况。
Ｈ/Ｋ-2 预防性抗菌药物选择与应用时机
遵照《抗菌药物临床应用指导原则》“人工关节置换”属于外科无菌切口预防用药范围，规范选择抗菌药物，术前 1 小时内给药，如果手术时间超过 3 小时，可于手术中给予第 2 剂，无并发感染者术后 96～120小时内停药。
Ｈ/Ｋ-3 实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间
手术后深静脉血栓形成与肺栓塞是危及生命的严重并发症，遵照《人工全髋、膝关节置换术ＤＶＴ方案》规范使用药物预防。
Ｈ/Ｋ-4 手术输血量
单侧手术输血量小于 400ｍｌ，评价手术操作出血与补充血液情况。
Ｈ/Ｋ-5 术后康复治疗的时间
评价术后早期康复治疗方案实施与功能评定。
Ｈ/Ｋ-6 手术后并发症发生的时间
手术后出现并发症，如深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱。
评价术前全身机体情况，是否因原有内科疾病治疗不及时，而增加术后康复的难度。
Ｈ/Ｋ-7 住院期间为患者提供髋、膝关节置换术健康教育的内容与时机
为患者提供在髋、膝关节置换手术前、术后与出院时的健康教育。
Ｈ/Ｋ-8 切口Ⅰ/ 甲级愈合
一类切口（无菌）手术应为Ⅰ/甲级愈合。
Ｈ/Ｋ-9 患者住院天数与住院费用
缩短术前住院日、无并发症患者住院 21 天内出院。
患者住院天数与住院费用，出院时情况。
Ｈ/Ｋ-10 患者对服务满意度评价结果（附件 7-1）
（六）冠状动脉旁路移植术ＣＡＢＧ（ＩＣＤ9-ＣＭ-3 36．1）
ＣＡＢＧ-1 实施手术前风险评估的时间与结果
实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分5分以上作为判定疑难复杂手术的标准。
ＣＡＢＧ-2 符合手术适应证与急症手术指征
根据手术前评价，确认冠状动脉旁路移植手术适应证与急症手术指征。
ＣＡＢＧ-3 使用乳房内动脉
选择搭桥的旁路血管是手术重要步骤，关系到手术重要质量，左乳房内动脉（左胸廓内动脉）术后十年通畅率可达95%，应优先使用乳房内动脉，或是根据情况选用其他旁路血管。
ＣＡＢＧ-4 预防性抗菌药物选择与应用时机
遵照《抗菌药物临床应用指导原则》“冠状动脉旁路移植术”属于外科无菌切口预防用药范围，规范选择抗菌药物，术前 1 小时内给药，如果手术时间超过 3 小时，可于手术中给予第 2 剂，无并发感染者术后 96～120小时内停药。
ＣＡＢＧ-5术后活动性出血或血肿的再手术时间
术后活动性出血或血肿再手术是手术质量的体现，应采取有效预防措施。
ＣＡＢＧ-6手术后发生并发症的时间
采取有效措施预防与及时治疗手术后并发症，同样是围术期质量管理的重要体现。
ＣＡＢＧ-7 住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术健康教育的内容与时机
为患者提供在冠状动脉旁路移植手术前、术后与出院时的健康教育。
ＣＡＢＧ-8 切口Ⅰ/ 甲级愈合
一类切口（无菌）手术应为Ⅰ/ 甲级愈合。
ＣＡＢＧ-9 患者住院天数与住院费用
对于无术后并发症及其他伴随疾病的患者住院21 天内出院。
患者住院天数与住院费用，出院时情况。
ＣＡＢＧ-10 患者对服务满意度评价结果（附件 7-1）
（七）围术期预防感染（ＰＩＰ）
ＰＩＰ-1 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。
对象选择：适用 1～12 项手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3。
指标类型：过程指标。
指标改善：比值提高。
设置理由：按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》和《剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》的要求，
首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药。若使用其他类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指征的记录。
分子：首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药的病例数。
分母：Ｉ类切口预防性抗菌药物使用的病例总数。
除外病例：
（1）在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者。
（2）有记录明示手术前患者正处在使用非指定的抗菌药物治疗感染的进程之中。
（3）临床医师认为有使用此类抗菌药物治疗的禁忌证者。
ＰＩＰ-2 预防性抗菌药物在手术前一小时内使用
对象选择：适用 1～12 项手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3。
指标类型：过程指标。
指标改善：比值提高。
设置理由：按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，预防性抗菌药物在手术前 1 小时内开始使用，即是指抗菌药物进入手术患者体内的时间至手术切皮时间。若将万古霉素或喹诺酮类药物用于预防，则为手术前 2 小时。
分子：手术前 1 小时内开始使用的例数。
分母：Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用的病例总数。
除外病例：
（1）在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者。
（2）有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中。
（3）临床医师认为有使用此类抗菌药物治疗的禁忌证者。
ＰＩＰ-3 手术超过三小时或失血量大于 1500ｍｌ，术中可给予第二剂。
对象选择：适用 1～12 项手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3。
指标类型：过程指标。
指标改善：比值提高。
设置理由：按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，手术时间超过 3 小时，或双侧关节同时手术，或术中出血量超过 1500 毫升者，术中应追加 1 剂，以维持血药浓度。
公式一：
分子：手术时间超过 3 小时追加 1 剂的例数。
分母：所选范围内手术时间超过 3 小时的例数。
公式二：
分子：术中出血量超过 1500 毫升追加 1 剂的例数。
分母：术中出血量超过 1500 毫升的例数。
ＰＩＰ-4 择期手术在结束后 24、48、72 小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。
对象选择：适用 1～12 项手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3。
指标类型：过程指标。
指标改善：比值提高。
设置理由：按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，外科患者在手术结束后 24 小时，停止预防性抗菌药物使用；心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后 48～72 小时，停止预防性抗菌药物使用；未按要求停止使用，用药时间超过规定者应在病程记录中说明理由。
公式一：
分子：在手术结束后24小时内，停止预防性抗菌药物使用的例数。
分母：所选范围内 12 类手术的例数。
公式二：
分子：在手术结束后48小时内，停止预防性抗菌药物使用的例数。
分母：所选范围内 12 类手术的例数（明确术前无感染者）。
公式三：
分子：在手术结束后72小时内，停止预防性抗菌药物使用的例数。
分母：所选范围内 12 类手术的例数。
公式四：
分子：在手术结束后72小时之后，继续使用预防性抗菌药物的例数。
分母：所选范围内 12 类手术的例数。
除外病例：
（1）在主要或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素者。
（2）术前 24～48 小时内接受抗菌药物治疗者。
（3）在手术后 2 天，被确诊为感染者并行治疗者。
（4）临床医师认为有继续使用抗菌药物进行治疗的适应证者，在病程记录中说明。
ＰＩＰ-5 手术野皮肤准备与手术切口愈合
对象选择：适用 1～12 项手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3。
指标类型：过程指标。
指标改善：比值提高。
设置理由：选择适宜的手术野皮肤准备，是预防术后感染的重要措施之一，根据手术的种类选择适宜的手术野皮肤准备方式甚为重要，但应避免对皮肤造成损害，而增加发生感染的机会。
1999 年， 美国疾病控制和预防中心（ＣＤＣ）发布的《预防手术切口感染准则》指出: 如果不涉及手术区， 毛发可以不去除。如果要去除毛发，去除的时间距离手术时间越近越好，最好使用剪毛的去毛方式。
目前在临床上，常用的方法有： ①传统的剃刀手工刮毛； ②电动剃刀剪毛； ③仅做皮肤清洁；④脱毛剂； ⑤清洁+刮毛+无菌巾包裹； ⑥不做手术野皮肤准备； ⑦其他方式。
信息采集：追溯性调查住院病历医嘱记录或护理记录的信息。
对象选择：适用手术名称与ＩＣＤ9-ＣＭ-3 范围同ＰＩＰ-1。
公式一：
分子：在手术前选用各类备皮方法的例数。
分母：所选范围内12类手术的例数。
公式二：
分子：手术切口Ⅰ/甲级愈合的例数。
分母：所选范围内12类手术的例数。
公式三：
分子：选用各类备皮方法的手术切口Ⅰ/甲级愈合的例数。
分母：在手术前选用各类备皮方法的例数。
除外病例：
（1）在主要或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素者。
（2）术前 24～48 小时内接受抗菌药物治疗者。
（3）在手术后 2 天，被确诊为感染者并行治疗者。
适用手术与操作ＩＣＤ9-ＣＭ-3 编码：
1. 单侧甲状腺叶切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:06．2。
2. 膝半月板切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 80．6。
3. 经腹子宫次全切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:68．3。
4. 剖宫产术ＩＣＤ9-ＣＭ-3:74．0，74．1，74．2。
5. 腹股沟疝单侧/双侧修补术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 53．0，53．1。
6. 阑尾切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3: 47．0。
7. 腹腔镜下胆囊切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3：51．23。
8. 闭合性心脏瓣膜切开术ＩＣＤ9-ＣＭ-3：35．00～35．04。
9. 动脉内膜切除术ＩＣＤ9-ＣＭ-3：38．1。
10. 足和踝关节固定术和关节制动术ＩＣＤ9-ＣＭ-3：81．11～81．18。
11. 其他颅骨切开术ＩＣＤ9-ＣＭ-3：01．24。
12. 椎间盘切除术或破坏术ＩＣＤ9-ＣＭ-3：80．50。
（八）社区获得性肺炎--住院、儿童（ＩＣＤ10 Ｊ13-Ｊ15，Ｊ18）
1．住院时病情严重程度评估。
2．氧合评估。
3．重症、入住ＩＣＵ患儿病原学检测。
4．抗菌药物使用时机。
5．起始抗菌药物选择符合规范。
6．住院 72 小时病情严重程度再评估。
7．抗菌药物疗程（天数）。
8．符合出院标准及时出院。
9．疗效、住院天数、住院费用（元）。
不含新生儿及 1-12 个月婴儿肺炎。
第四节 重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标
一、解读
按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单元的重点质量与安全监测指标， 了解医院重症医学（ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。
二、监测指标
（一）ＩＣＵ-1 非预期的 24/48 小时重返重症医学科率（%）
指标名称：非预期的 24/48 小时重返重症医学科率（%）。
对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。
指标类型：过程指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但如果转出 24小时或 48 小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。24/48 小时重返重症医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。
分子：单位时间内 24/48 小时重返重症医学科的例数。
分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。
（二）ＩＣＵ-2 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）
指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）。
对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。
指标类型：过程指标。
指标改善：比率升高。
设置理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至 30 度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。
分子：ＩＣＵ患者在使用呼吸机情况下抬高床头部≥30 度的日数（每天 2 次）。
分母：ＩＣＵ患者使用呼吸机的总日数。
计算公式：
ＩＣＵ患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次）
呼吸机相关肺炎的预防率（‰）=——————————————————————————×1000
ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数
（三）ＩＣＵ-3 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）
指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）。
对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：
呼吸机相关肺炎是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映了所在科室的医疗和护理质量。
呼吸机相关肺炎定义：
感染前 48 小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。
分子：单位时间内ＩＣＵ所有发生呼吸机相关肺炎的例数。
分母：单位时间内ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数。
计算公式：
ＩＣＵ呼吸机相关肺炎的例数
呼吸机相关肺炎发病率（‰）=——————————————————×1000
ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数
（四）ＩＣＵ-4 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）
指标名称：中心静脉置管相关血流感染发病率（‰）。
对象选择：ＩＣＵ中所有使用中心静脉置管的患者。
指标性质：结果指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：
中心静脉置管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。置管和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低导管相关感染的重要措施，一旦发生后果严重。临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施，持续降低中心静脉置管相关感染的发生率。
中心静脉置管相关血液感染的定义：
是指感染前 48 小时内使用过中心静脉导管。留置中心静脉导管患者的细菌血症（真菌血症）和至少有 1 次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现[如发热、寒战和（或）低血压等]，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。
分子：单位时间内ＩＣＵ中中心静脉置管相关血流感染的例数。
分母：单位时间内ＩＣＵ中所有患者使用中心静脉置管的总日数。
计算公式：
ＩＣＵ中心静脉置管相关血流感染的例数
中心静脉置管相关血流感染发病率（‰）=————————————————————×1000
ＩＣＵ所有患者使用中心静脉置管的总日数
（五）ＩＣＵ-5 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
指标名称：留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。
对象选择：ＩＣＵ中所有留置导尿管的患者。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：
由留置导尿管导致的泌尿系感染是重症医学科最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的尿管是降低发病率的主要措施。
留置导尿管相关泌尿系感染的定义：
（1）显性尿路感染：有尿路感染的症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105ＣＦＵ/ｍｌ。
（2）无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105ＣＦＵ/ｍｌ。
分子：单位时间内ＩＣＵ中留置导尿管相关泌尿系感染的例数。
分母：单位时间内ＩＣＵ中所有患者留置导尿管的总日数。
计算公式：
ＩＣＵ留置导尿管相关泌尿系感染的例数
留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）=————————————————————×1000
ＩＣＵ所有患者留置导尿管的总日数
（六）ＩＣＵ-6 重症患者死亡率（%）
指标名称：重症患者死亡率（%）。
对象选择：所有收住ＩＣＵ的患者。
指标类型：结果质量。
指标改善：比率下降。
设置理由：住院患者死亡率向来是衡量医疗水平的一个关键指标。对于危重患者同样如此。因为患者的危重程度存在较大差异，所以在评价危重患者死亡率时不同危重程度患者之间要区别计算。
（1）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评 15 分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。
（2）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评 15 分以下的患者。
分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数。
分母：单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数。
计算公式：
ＩＣＵ同一危重程度患者的死亡人数
重症患者死亡率（%）=———————————————————×100
ＩＣＵ同一危重程度患者的总人数
（七）ＩＣＵ-7 重症患者压疮发生率（%）
指标名称：重症患者压疮发生率（%）。
对象选择：所有收住ＩＣＵ的患者。
指标类型：结果质量。
指标改善：比率下降。
设置理由：压疮的主要原因有局部受压导致血液循环障碍、局部组织受到剪切力和摩擦导致损害。患者本身因素如营养状态、局部分泌物、排泄物、汗液的浸渍等使压疮更易发生。这些因素都是重症患者频繁存在的。一旦发生压疮，会给患者带来巨大的痛苦以及后续一系列医疗和护理问题。通过合理的医疗和护理，压疮的发生率是可以明显下降甚至是可以避免的。所有压疮发生率是直接反映病房医疗护理水平的重要指标。
（1）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评分 15 分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其他评价分类归属于重症的患者。
（2）患者的危重程度是指ＡＰＡＣＨＥⅡ评分 15 分以下的患者。
分子：单位时间内收治的同一危重程度患者的发生压疮患者数量。
除外病例：进入ＩＣＵ时已判定有“压疮”病例。
分母：单位时间内收的同一危重程度患者的总数。
除外：进入ＩＣＵ时已判定有“压疮”病例。
计算公式：
同一危重程度患者的发生压疮人数
重症患者压疮发生率（%）=——————————————————×100
同一危重程度患者的总人数
（八）ＩＣＵ-8 人工气道脱出例数
指标名称：人工气道脱出例数。
对象选择：ＩＣＵ中所有置入人工气道的患者。
指标类型：结果质量。
指标改善：比率下降。
设置理由：人工气道是重症患者呼吸路径，一旦脱出可直接导致窒息并威胁生命，必须给予高度重视。由于后果严重，直接以发生的例数作为指标而不是发生率，是评价患者安全的重要指标。
分子：单位时间内ＩＣＵ发生的人工气道脱出总例数。
分母：没有分母。
第五节 合理用药监测指标
一、解读
按每季、每年，统计合理用药的基本监测指标，了解医院合理用药的基本情况。不设固定值，应根据各地的实际情况来确定。
二、监测指标
（一）抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）。
指标名称：抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）。
对象选择：全部门诊处方。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率降低。
分子：单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数。
分母：单位时间内门诊处方总数。
（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）
指标名称：注射剂处方数/每百张门诊处方（%）。
对象选择：全部门诊处方。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率降低。
分子：单位时间内含有注射剂的门诊处方数。
分母：单位时间内门诊处方总数。
（三）药费收入占医疗总收入比重（%）
指标名称：药费收入占医疗总收入比重（%）。
对象选择：医疗总收入中的药费总收入金额。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率降低。
分子：年度药费总收入（万元）。
分母：年度医疗总收入（万元）。
（四）抗菌药物占西药出库总金额比重（%）
指标名称：抗菌药物占西药出库总金额比重（%）。
对象选择：西药出库总金额中的抗菌药出库总金额。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率降低。
分子：年度抗菌药出库总金额（万元）。
分母：年度西药出库总金额（万元）。
（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）
指标名称：常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）。
对象选择：常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率提高。
分子：可提供药敏试验种类。
分母：常用抗菌药物种类。
第六节 医院感染控制质量监测指标
一、解读
根据卫生部《医院感染监测规范（ＷＳ/Ｔ 312-2009）》，将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在 500 张以上），旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标。
医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况。
按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医院感染的基本情况。
【监测指标】
（一）呼吸机相关肺炎发病率（‰）
指标名称：呼吸机相关肺炎发病率（‰）
对象选择：全院所有ＩＣＵ中使用呼吸机的患者。
指标类型：过程指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：呼吸机相关肺炎是机械通气一个频繁发生的并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映所在科室的医疗和护理质量。
呼吸机相关肺炎定义： 感染前 48 小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。
分子：单位时间一定范围内呼吸机相关肺炎的例数。
分母：单位时间一定范围内所有患者使用呼吸机的总日数。
计算公式：
呼吸机相关肺炎的例数
呼吸机相关肺炎发病率（‰）=————————————————×1000
所有患者使用呼吸机的总日数
（二）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）
指标名称：留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。
对象选择：全院所有ＩＣＵ或使用导尿管较多的科室使用留置导尿管的患者。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：
由留置导尿管所导致的泌尿系感染是最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的导尿管是降低发病率的主要措施。
留置导尿管相关泌尿系感染的定义：留置导尿管相关泌尿系感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管 48 小时内发生的泌尿系统感染。
临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5 个/高倍视野，女性≥10 个/高倍视野，留置导尿管者应当结合尿培养（引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发〔2010〕187 号）。
分子：单位时间一定范围内使用导尿管患者中的泌尿系感染人数。
分母：单位时间一定范围内患者使用导尿管的总日数。
计算公式：
留置导尿管患者中泌尿系感染人数
留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）=—————————————————×1000
所有患者使用导尿管的总日数
（三）血管导管相关血流感染率（‰）
指标名称：血管导管相关血流感染发病率（‰）。
对象选择：全院ＩＣＵ或使用中心静脉置管较多的科室使用中心静脉置管的患者。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：中心静脉置管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。置管过程和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低血管导管相关血流感染的重要措施，一旦发生后果严重。临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施持续降低血管导管相关感染的发生率。
血管导管相关血流感染的定义：血管导管相关血流感染（catheter related blood streaminfection，简称ＣＲＢＳＩ）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48 小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌（引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发〔2010〕187 号）。
分子：单位时间一定范围内使用中心静脉置管患者中血流感染人数。
分母：单位时间一定范围内所有患者使用中心静脉置管的总导管日数。
计算公式：
使用中心静脉置管患者中血流感染人数
血管导管相关血流感染发病率（‰）=———————————————————×1000
所有患者使用中心静脉置管的总日数
（四）不同感染风险指数手术部位感染发病率（％）
指标名称：不同感染风险指数手术部位感染发病率（％）。
对象选择：全部住院手术的患者或部分种类手术的患者。
指标类型：结果指标。
指标改善：比率下降。
设置理由：根据不同的手术风险评估类别与指数，来评价不同手术风险患者手术部位感染发病率，更公正、更客观，对象明确，有利于持续改进。
方法介绍与操作用表，详見附件 1、2
外科手术部位感染的定义：外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。
1．切口浅部组织感染手术后 30 天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：
（1）切口浅部组织有化脓性液体。
（2）从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。
（3）具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。
下列情形不属于切口浅部组织感染：
（1）针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。
（2）外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。
（3）感染的烧伤创面及溶痂的Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面。
2．切口深部组织感染无植入物者手术后 30 天以内、有植入物者手术后 1 年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：
（1）从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。
（2）切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。
（3）经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。
同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。
3．器官/腔隙感染 无植入物者手术后 30 天以内、有植入物者手术后 1 年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：
（1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。
（2）从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。
（3）经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据（引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发〔2010〕187 号）。
分子：指定感染风险指数的某种手术的手术部位感染发病例数。
分母：指定感染风险指数的某种手术的总例数。
计算公式：
指定感染风险指数手术部位感染发病例数
某感染风险指数手术部位感染发病率（%）=———————————————————×100
指定感染风险指数手术总例数
手术后感染例数：按“手术风险评估类别”下列的要求分列记录：
（1）0 级手术例数/季/年感染例数
1） 浅层组织手术。
2） 深部组织手术。
3） 器官手术。
4） 腔隙内手术。
（2）Ⅰ级手术例数/季/年感染例数
1） 浅层组织手术。
2） 深部组织手术。
3） 器官手术。
4） 腔隙内手术。
（3）Ⅱ级手术例数/季/年感染例数
1） 浅层组织手术。
2） 深部组织手术。
3） 器官手术。
4） 腔隙内手术。
（4）Ⅲ级手术例数/季/年感染例数
1） 浅层组织手术。
2） 深部组织手术。
3） 器官手术。
4） 腔隙内手术。
《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》编制说明
中华人民共和国卫生部 2011-12-23
为全面推进深化医药卫生体制改革，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，2008年以来，卫生部医疗服务监管司紧密结合公立医院改革工作重点，探索建立医院评审评价体系。在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验，制定印发了 《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）（以下简称《标准2011年版》）。为进一步解读评审标准，规范评审工作，我部服务监管司组织专家编制形成了《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则（2011年版）》）。现将有关情况说明如下：
一、《细则（2011年版）》作为评审标准的配套文件，使评审工作更具可操作性
近年来，我国人民群众的健康需求日益增长，医疗资源的供需矛盾仍然比较突出，这对医疗卫生事业的发展提出了更高要求。新医改方案中明确要求建立医院评审评价制度，作为政府履行监管职能的有效抓手，医院评审工作必将逐步实现标准化、规范化、常态化。加强医院评审标准建设工作尤为重要，在以往工作经验的基础上，结合公立医院改革重点工作，我部医疗服务监管司组织专家制定形成《标准（2011年版）》，与以往的评审标准，在内容和结构上均有重大调整，《细则（2011年版）》作为评审标准的配套文件，在编制过程中，始终坚持“以病人为中心”，以评审标准为根本，以体现医院整体管理理念为原则，以持续改进医疗质量与安全为宗旨，兼顾实用性和操作性，促进医院明确自身定位，加强内涵建设，并为各级卫生行政部门建立行业监管提供了依据。
二、《细则（2011年版）》的指导原则及制定原理
根据当前深化医药卫生体制改革工作的要求，进一步明确医院评审要坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，以医疗品质和医疗服务绩效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。评审工作将强调由各专业技术评价，向“以病人为中心” 的医院系统性评价目标转换；由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价。总的来说，就是要通过医院评审评价工作促进医院实现“三个转变”，即在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。并要在“三个转变”基础上实现“三个提高”，即提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。
《细则（2011年版）》的制定及条款设置，遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action），分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展。
三、《细则（2011年版）》的主要内容
《细则（2011年版）》在设计上以评审标准为根本，覆盖医院全面管理及医疗服务全过程，内容更加翔实完整。共设置7章73节378条标准与监测指标。
第一章为坚持医院公益性，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用。
第二章为医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。
第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。
第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。
第五章为护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。
第六章为医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。
第七章共6节36条监测指标，通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进。
四、《细则（2011年版）》的项目分类说明
除了基本标准以外，结合公立医院改革重点工作，将部分医疗安全与患者权益的重点标准设置为核心条款，共计48项（“★”标注）。此外，设置部分可选项目，主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制， 或是由政府特别控制， 需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目（“可选”标注）。
《细则（2011年版）》的诞生，是我国医疗工作者智慧的结晶，着重强调了三级综合医院侧重于急危重症和疑难病的诊治，充分体现了国家对加强公立医院公益性、改善医疗服务质量、控制医疗费用增长、保障患者权益的高度重视，促进三级综合医院支持和带动区域医疗卫生体系协同发展，对推动医疗事业的科学可持续发展具有重要指导意义。
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