历史文章-医保业务的一些说明

前言

这个是当初在做医保项目所了解的内容，后续应该不会在接触医保，估进行分析，可能有错误，都是个人理解

自制药剂

指的就是 医院自研的药，需要注意的是，医院自研的药也是需要上报 卫健委的，

自制药，自制药分为 中药自制和化学药自制，化学药自制可以理解为 ：用西药作为原材料进行自制

药品分类

带量采购药品

简单说就是国家和一个厂商谈 说你这个药我一年买3千万的但是你药要便宜一点我才买，假定这个药 40 ，那么国家 带量采购的时候只会有20元

那国家怎么办呢，会将这些量下发的个个省份，然后强制性你要用这个药，那医院呢没办法只能用这个药，而假定有2个一模一样的药 ，医院会优先使用 带量采购的药

这么产生了一个后果就是，医院必须用这个药，不用的话就等于指标没完成… 所以有时候门诊开药的时候让患者去药店买，不是说医生和药店有关系，而是医生想让你用便宜的药，因为之前也说了 一模一样的药，医院会优先使用 带量采购

国家 谈判用药

是国家和某一个厂商进行谈判，说将你这个药纳入医保范围内，但是呢，量就不保障了，而且要比正常的便宜，比如 原价700的纳入医保后就300…

医保用药

包含 国家谈判用药，包括一些基础用药，因为有一些药，是直接就纳入医保用药的

#试剂
属于医用耗材的一种，简单来说就是通过试剂起化学反应，来判断是否患有某种疾病

例如
新冠肺炎，就是通过核算试剂盒，来判断你是否患有新冠肺炎

高值耗材

指的就是高价值的耗材的是有一个范围的

贯标

指的国家局下发的标准，需要彻底的去执行下去，比如药品编码等一些列标准

核销

核销的意思是指，比如我上报了100万，然后发生变动了，需要进行核销后 在进行申报

核销=核实销除

三医联动

指医药、医保、医疗管理体系同步联动改革。医药改革方面，主要措施包括

1. 药品零差率销售
2. 对重点辅助性营养性药品实施监控
3. 药品耗材联合限价采购
4. 药品“一品两规”
5. 药品耗材实行“两票制”采购
6. 药品采购院长负责制

医保改革

三保合一，实现统一

1. 城镇职工基本医疗保险
2. 城镇居民医疗保险
3. 新型农村合作医疗（新农合）

方面，主要措施包括“三保合一”组建市医保中心、基金市级统筹、医保在线监控、动态调整医疗服务价格、按疾病诊断相关分组收付费改革、医保打包支付等；医疗改革方面，主要措施包括公立医院工资总额控制制度、党委书记和院长目标年薪制、总会计师年薪制、全员目标年薪制年薪计算工分制、组建总医院（医联体）、建立现代医院管理制度等。

产品挂网

挂网的意思就是政府弄一个采购的平台，厂家需要把自己的产品信息登记在平台的网站上，包括价格信息。然后医院就可以从平台上挑选他们合适的产品和厂家进行采购了。

医疗机构

定点医疗机构

定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并与医疗保险经办机构签订协议，并经 社会保险经办机构 确定的，为 城镇职工基本医疗保险 参保人员提供医疗服务，并承担相应责任的 医疗机构 。

患者去定点医疗机构去看病使用医保卡是可以直接报销的

非定点医院

去非定点医院 去看病使用医保卡是无法报销的

两定接口

指的是对 定点医疗机构和定点药店的 一些规范和管理方案

接口统一

过去医保信息系统和医院 HIS 系统由于都由不同公司开发，导致部分地区医保信息系统和医院 HIS 系统之间不能实现真正意义上的互联互通，或者接口标准也限制了医院向医保数据传送范围。未来，国家医保局可以通过联合国家卫健委制定出台医保和医院两个系统接口标准规范，引导市场上的系统开发公司逐步规范系统接口，解决数据互联问题。

标准统一

明确设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码。过去由于医药机构九龙治水、政出多门，使用标准千奇百怪，客观上限制了医保信息化进程，医保的管理效率无法提升

门诊和住院

门诊是指的 医疗机构为 不需要住院或者尚未住院的群众治愈疾病的一种方式
住院… 没记录…~

15天在入院和30天再入院

同一个病人，第一次住院的出院时间和第二次住院的入院时间间隔在 15 天和 31 天之内，而且主诊断是以同一诊断入院的病人。

例如：该患者 在 2021-01-01 入院了 2021-01-02 出院了 然后同一个患者在 2021-01-03 又入院了 这就代表了 15天内再次入院，当然也算 30天在入院了

医院指标质控

数据来源

（1）国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）
（2）全国医院质量监测系统（HQMS）
（3）各省级相关数据收集系统

医院指标质控

1. 医院质量指标
2. 医疗安全指标（年度医院获得性指标）
3. 重点专业质量控制指标包含麻醉专业医疗质量控制指标（2015 年版）
4. 重症医学专业医疗质量控制指标（2015 年版）
5. 急诊专业医疗质量控制指标（2015 年版）
6. 临床检验专业医疗质量控制指标（2015 年版）
7. 病理专业医疗质量控制指标（2015 年版）
8. 医院感染管理医疗质量控制指标（2015 年版）
9. 临床用血质量控制指标（2019 年版）
10. 呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019 年版）
11. 产科专业医疗质量控制指标（2019 年版）
12. 神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版）
13. 肾病专业医疗质量控制指标（2020 年版）
14. 护理专业医疗质量控制指标（2020 年版）
15. 药事管理专业医疗质量控制指标（2020 年版）等等多类型指标

其他

https://wenku.baidu.com/view/f4def45bbdeb19e8b8f67c1cfad6195f312be8b7.html

基金收入

基金收入指的是医保基金的收入，一般城市的（收入是>支出）的，但是有的城市的（收入<支出）的也就是说出现亏损状态，

当地亏损部门找到省医保局，比如亏损了1个亿，那么省医保局可能会补贴7千万，剩下3千万去找当地的市政府

那么省医保局的钱是哪里来的呢？省医保局的钱是由省其他市的（收入>支出）的时候会将钱缴纳到省医保局

那么这里会就产生一个问题。

假如：海口今年收入 1个亿，而明年可能会亏损1个亿，有可能省医保局并不会将款拨给 地市，只是给一部分，剩下的则会问海口市政府要

15项编码

重磅！国家医保局发布15项医保信息业务编码标准（附图解说明）

2019-10-10 06:45

近日，国家医保局下发了《关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》，至此，15项医保信息业务编码标准已全部完成。

这15项信息业务编码标准是医保标准化的新引擎，也是医保标准化的里程碑，为后续的诸多医保重大改革奠定基础。

通过实现编码标准化，将推动包括药品、医疗耗材等医疗费用在地区间、医疗机构间的数据比较，促进信息公开透明。预计到2020年，将逐步实现15项信息业务编码标准的落地使用，实现全国医保系统和各业务环节的“一码通”。（文章后附图解说明及编码规则附件）

具体进度安排如下：

★

2018年7月工作正式启动

成立网信领导小组

召开医保信息化工作启动会

2018年8月召开专家座谈会

召开医保信息化业务标准专家座谈会

将医保业务标准制定为首要任务

2019年6月完成4项编码标准

“医保业务编码标准动态维护”上线试运行

发布标准化指导意见

2019年9月完成11项编码标准

发布11项编码规则和方法

2019年10月启动测试应用

选择部分地区，开展15项编码标准测试应用

2020年评估推广

逐步实现15项信息业务编码标准全国落地实用

医保标准化工作的完成，意味着各项基础工作均已打通。随着各项信息的逐渐统一，也预示着国家对医院终端的监管正不断加强，而对于药企来说，这也将不断改变药企的营销模式。

国家医保局于2018年8月按照“统一规划、统一分类、统一编码、统一发布、统一管理”的总体要求，启动了15项医保信息业务编码标准制定工作。

今年6月，国家医保局率先上线的疾病诊断和手术操作等4项业务编码。各省医保部门、相关药品和医用耗材企业都积极参与了编码标准数据库动态维护工作。

截至2019年9月底，药品企业已线上维护产品信息120459条；医用耗材企业已维护注册证信息17298条，规格型号2000万条，其中已在各地使用的产品有1198万条。

下一步，国家医保局将组织部分地区开展信息业务编码的应用测试工作，通过测试地区的先行先用和深度参与，验证相关信息业务编码和数据库在日常医保管理工作中的兼容性和适用性，以便进一步完善编码数据库，优化动态维护流程，为全国普及推广积累经验，推动形成全国医保信息业务“通用语言”。

预计到2020年，将逐步实现15项信息业务编码标准的落地使用，实现全国医保系统和各业务环节的“一码通”，全面发挥标准化在医保管理中的支撑和引领作用。

一图读懂15项编码标准

附件1

医疗保障定点医疗机构等10项信息业务编码规则和方法

一、定点医疗机构编码规则和方法

定点医疗机构编码分3个部分共12位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分是定点医疗机构标识码，第2部分是行政区划代码，第3部分是定点医疗机构顺序码。定点医疗机构编码结构见图1：

图1　定点医疗机构编码结构

第1部分：定点医疗机构标识码，用1位大写英文字母“Ｈ”表示。

第2部分：行政区划代码，采用《中华人民共和国行政区划代码》（ＧＢ／Ｔ2260），用6位阿拉伯数字表示。其中，前两位代码表示省级行政区（省、自治区、直辖市），中间两位代码表示市级行政区（市、地区、自治州、盟），后两位代码表示县级行政区（县、自治县、县级市、旗、自治旗、市辖区、林区、特区）。

第3部分：定点医疗机构顺序码，对同一市级行政区（市、地区、自治州、盟）下的定点医疗机构赋予的顺序码，用5位阿拉伯数字表示。

二、医保医师编码规则和方法

医保医师编码分3部分共13位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分是医保医师标识码，第2部分是行政区划代码，第3部分是医保医师顺序码。医保医师编码结构见图2：

图2　医保医师编码结构

第1部分：医保医师标识码，用1位大写英文字母“Ｄ”表示。

第2部分：行政区划代码，采用《中华人民共和国行政区划代码》（ＧＢ／Ｔ2260），用6位阿拉伯数字表示。其中，前两位代码表示省级行政区（省、自治区、直辖市），中间两位代码表示市级行政区（市、地区、自治州、盟），后两位代码表示县级行政区（县、自治县、县级市、旗、自治旗、市辖区、林区、特区）。

第3部分：医保医师顺序码，对同一市级行政区（市、地区、自治州、盟）下的医保医师赋予的顺序码，用6位阿拉伯数字表示。

三、医保护士编码规则和方法

医保护士编码分3个部分共13位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分是医保护士标识码，第2部分是行政区划代码，第3部分是医保护士顺序码。医保护士编码结构见图3：

图3　医保护士编码结构

第1部分：医保护士标识码，用1位大写英文字母“Ｎ”表示。

第2部分：行政区划代码，采用《中华人民共和国行政区划代码》（ＧＢ／Ｔ2260），用6位阿拉伯数字表示。其中，前两位代码表示省级行政区（省、自治区、直辖市），中间两位代码表示市级行政区（市、地区、自治州、盟），后两位代码表示县级行政区（县、自治县、县级市、旗、自治旗、市辖区、林区、特区）。

第3部分：医保护士顺序码，对同一市级行政区（市、地区、自治州、盟）下的医保护士赋予的顺序码，用6位阿拉伯数字表示。

四、定点零售药店编码规则和方法

定点零售药店编码分3个部分共12位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分是定点零售药店标识码，第2部分是行政区划代码，第3部分是定点零售药店顺序码。定点零售药店编码结构见图4：

图4　定点零售药店编码结构

第1部分：定点零售药店标识码，用１位大写英文字母“Ｐ”表示。

第2部分：行政区划代码，采用《中华人民共和国行政区划代码》（ＧＢ／Ｔ2260），用6位阿拉伯数字表示。其中，前两位代码表示省级行政区（省、自治区、直辖市），中间两位代码表示市级行政区（市、地区、自治州、盟），后两位代码表示县级行政区（县、自治县、县级市、旗、自治旗、市辖区、林区、特区）。

第3部分：定点零售药店顺序码，对同一市级行政区（市、地区、自治州、盟）下的定点零售药店赋予的顺序码，用5位阿拉伯数字表示。

五、医保药师编码规则和方法

医保药师编码分3个部分共13位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分是医保药师标识码，第2部分是行政区划代码，第3部分是医保药师顺序码。医保药师编码结构见图5：

图5　医保药师编码结构

第1部分：医保药师标识码，用１位大写英文字母“Ｙ”表示。

第2部分：行政区划代码，采用《中华人民共和国行政区划代码》（ＧＢ／Ｔ2260），用6位阿拉伯数字表示。其中，前两位代码表示省级行政区（省、自治区、直辖市），中间两位代码表示市级行政区（市、地区、自治州、盟），后两位代码表示县级行政区（县、自治县、县级市、旗、自治旗、市辖区、林区、特区）。

第3部分：医保药师顺序码，对同一市级行政区（市、地区、自治州、盟）下的医保药师赋予的顺序码，用6位阿拉伯数字表示。

六、医保系统单位编码规则和方法

医保系统单位编码分4个部分共12位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分是医保系统单位标识码，第2部分是行政区划代码，第3部分是机构类别码，第4部分是机构顺序码。医保系统单位编码结构见图6：

图6　医保系统单位编码结构

第1部分：医保系统单位标识码，用１位大写英文字母“Ｓ”表示。

第2部分：行政区划代码，采用《中华人民共和国行政区划代码》（ＧＢ／Ｔ2260），用6位阿拉伯数字表示。其中，前两位代码表示省级行政区（省、自治区、直辖市），中间两位代码表示市级行政区（市、地区、自治州、盟），后两位代码表示县级行政区（县、自治县、县级市、旗、自治旗、市辖区、林区、特区）。

第3部分：机构类别码，医保系统单位类型分类代码，用2位阿拉伯数字表示。

第4部分：机构顺序码，省、自治区、直辖市辖区内医保系统单位流水码，用3位阿拉伯数字表示。

七、医保系统工作人员编码规则和方法

医保系统工作人员编码分4个部分共13位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分是医保系统工作人员标识码，第2部分是行政区划代码，第3部分是机构类别码，第4部分是人员顺序码。医保系统工作人员编码见图7：

图7　医保系统工作人员编码结构

第1部分：医保系统工作人员标识码，用1位大写英文字母“Ｅ”表示。

第2部分：行政区划代码，采用《中华人民共和国行政区划代码》（ＧＢ／Ｔ2260），用６位阿拉伯数字表示。其中，前两位代码表示省级行政区（省、自治区、直辖市），中间两位代码表示市级行政区（市、地区、自治州、盟），后两位代码表示县级行政区（县、自治县、县级市、旗、自治旗、市辖区、林区、特区）。

第3部分：机构类别码，医保系统单位类型分类代码，用2位阿拉伯数字表示。

第4部分：人员顺序码，对同一医保系统单位在编职工赋予的顺序码，用4位阿拉伯数字表示。

八、医保门诊慢特病病种编码规则和方法

医保门诊慢特病病种编码分3部分共6位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分是医保门诊慢特病病种标识码，第2部分是病种类别码，第3部分是病种顺序码。医保门诊慢特病病种编码结构见图8：

图8　医保门诊慢特病病种编码结构

第1部分：医保门诊慢特病病种标识码，用一位大写英文字母“Ｍ”表示。

第2部分：病种类别码，对医保门诊慢特病病种属性进行分类的代码，用3位阿拉伯数字表示。

第3部分：病种顺序码，对同一类别下的门诊慢特病病种赋予的顺序码，用2位阿拉伯数字表示。

九、医保按病种结算病种编码规则和方法

医保按病种结算病种编码分2部分共7位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分是医保按病种结算病种标识码，第2部分是医保按病种结算病种代码。医保按病种结算病种编码结构见图9：

图9　医保按病种结算病种编码结构

第1部分：医保按病种结算病种标识码，用一位大写英文字母“Ｂ”表示。

第2部分：医保按病种结算病种代码，采用《疾病诊断ＩＣＤ－10分类与代码（医保版）》，用1位大写英文字母和5位阿拉伯数字表示。

十、医保日间手术病种编码规则和方法

医保日间手术病种编码分2部分共7位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中，第1部分是医保日间手术病种标识码，第2部分是医保日间手术病种操作代码。医保日间手术病种编码结构见图10：

图10　医保日间手术病种编码结构

第1部分：医保日间手术病种标识码，用一位大写英文字母“Ｒ”表示。

第2部分：医保日间手术病种操作代码，采用《手术操作ＩＣＤ－9－ＣＭ3分类与代码（医保版）》，用6位阿拉伯数字表示。

附件2

引用

http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/10/8/art_37_1836.html\