与EX-PRESS手术技术相关的问题解答 part01
九、EX-PRESS手术术后外观上引流器有长有短，原因是什么？
与EX-PRESS微型引流器植入的位置不同以及隧道长短有关：
位置不同：如果在透明角膜区域或透明角膜与灰蓝色小梁网带交界处插入，在前房看到的就长；如果选择部位偏后，如灰蓝色小梁网带区域偏后或白色巩膜区域，则在前房看到的就短；
隧道长短：穿刺所做的隧道长，前房内看到的就偏短，反之亦然(图6-2-4)。所以，最佳位置选择参考本节问题八。
十、EX-PRESS手术放置MMC与小梁切除术有什么不同？
EX-PRESS手术与小梁切除术原理相同。术后瘢痕化仍然是导致手术失败的主要原因。MMC的使用原则、浓度、时间、部位同小梁切除术。但根据图6-2-5A、B、C、D所见，放置MMC的部位估计太局限或范围太大，且偏前(靠近角膜缘)。著者建议MMC放置偏后为佳(往穹窿部方向)。
放置MMC有几点注意事项：结膜游离不触及MMC，巩膜瓣上方不放置MMC，且MMC棉片尽量远离角膜缘(图6-2-5E、F)。
十一、EX-PRESS手术必须做侧切口(前房穿刺)吗？
不是必须，但同小梁切除手术一样，在侧切口作前房穿刺可以起到缓解眼内压、形成前房、维持稳定的前房等作用，有利于植入引流器。同时巩膜瓣缝合后，通过侧切口注入BSS，可以判断滤过量。
十二、前房需要注入黏弹剂吗？
如果注入BSS能维持稳定的前房深度，就不需要注入黏弹剂。注入黏弹剂是为了稳定前房，维持一定的深度，有利于植入引流器，对初学者有益。但不利于巩膜瓣缝合后滤过量的判断。著者建议可以从侧切口注入BSS，维持前房深度，从主切口(引流器植入口)注入很少量黏弹剂，局部推开虹膜、形成稍深的前房利于引流器穿刺即可，同时也不影响巩膜瓣缝合后的滤过量判断。
图6-2-4 EX-PRESS微型引流器植入术后外观
A、B：示意如果植入位置偏前或隧道偏短，则在前房看到的就长
C、D：示意如果植入位置偏后或隧道偏长，则在前房看到的就短
图6-2-5 EX-PRESS微型引流器植入术中MMC的应用
A～C：放置MMC的部位估计太局限，且偏前(靠近角膜缘)
D：放置MMC的部位范围太大，且偏前(靠近角膜缘)
E、F：建议放置MMC时结膜游离端不触及MMC，巩膜瓣上方不放置MMC，且MMC棉片尽量远离角膜缘
十三、EX-PRESS手术需要做可拆除缝线吗？
同小梁切除手术一样根据患者个体情况决定。一般年轻人等术后瘢痕化高风险患者，建议置可拆除缝线。如果结膜较薄的患者，可以不置可拆除缝线，但术后必要时可以应用激光松解巩膜瓣缝线，防止滤过道过早愈合。
十四、EX-PRESS手术后可以做MRI检查吗？
美国FDA已经批准，EX-PRESS手术后可以做MRI检查。研究表明，EX-PRESS手术后做MRI检查时，没有发现引流器发生旋转和移位，也无温度变化。
十五、EX-PRESS手术是否可以代替小梁切除术？
EX-PRESS手术与小梁切除术相比，具有操作简单、疗效相当、术后并发症少的优点。研究表明，它在小梁切除术高风险病例中具有相对安全的优势，但在小梁切除术容易失败的病例中却并没有突出的优势，如各种难治性青光眼，尤其新生血管性青光眼，即使联合抗代谢药物的小梁切除术其手术远期成功率仍极低，EX-PRESS手术同样不能获得理想的效果。术后瘢痕化仍然是影响手术成功率的关键问题。这种引流器植入术须满足前房角有足够空间的条件，以避免伤及角膜内皮、虹膜或晶状体，因此EX-PRESS手术不适用于闭角型青光眼，这是欧美国家较少考虑的问题。EX-PRESS手术在中国尚不能取代小梁切除术，其优缺点有待中国研究者总结的中长期临床观察和循证医学证据来评估。
十六、目前临床实践及文献对EX-PRESS手术的评价
归纳如下：
1.降眼压、手术成功率方面 EX-PRESS手术与小梁切除术两种手术方式无明显差异。
2.术后降眼压药数目、视力恢复方面 两组无统计学差异。
3.术后早期炎症反应更轻。
4.安全性方面 较小梁切除术发生低眼压和脉络膜脱离的风险低。明显减少了术中、术后并发症，且视力恢复良好。但EX-PRESS手术同样可以发生小梁切除术的各种并发症。
5.与传统小梁切除术相比具有一定的优势 更简便的手术操作，学习曲线短；术后更少的并发症；浅前房易恢复；能长期有效降低眼压；但仍有许多的临床问题需要进一步探讨。
十七、著者对EX-PRESS手术的临床体会
EX-PRESS手术操作简单，易于掌握；安全性高于小梁手术；临床疗效与小梁切除手术相当；但存在效价比问题；滤过量最终取决于巩膜瓣的松紧；前房填充黏弹剂有利于手术操作(初学者)；滤过道瘢痕化的预防与处理措施依旧、且十分重要！
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