窗宽窗位改变图像_急性缺血性脑卒中多模式头颅CT图像解读

NCCT

NCCT常规窗宽/窗位为80HU/35HU。此外，可以用窄窗宽(40HU/35HU)观察有助于发现超急性期脑梗死细胞毒性水肿导致的低密度影。临床怀疑前循环梗死时，NCCT重点观察基底节层面和侧脑室体部层面。观察顺序为先看双侧基底节区，再看脑表面的脑沟脑回。

脑梗死超早期(发病＜6小时)，近50%的患者在CT上 表现为直接或间接的脑梗死征象，直接征象主要是指脑实质的改变，如皮质(岛叶和豆状核)灰白质界限消失、脑沟变浅等；间接征象是指动脉高密度征。

(1)正常大脑中动脉(MCA)的CT值大约为40HU，当MCA出现条状高密度影(80HU左右)称为“大脑中动脉高密度征”(hyperdense MCA sign)；大脑中动脉侧裂段远端分支(M2或M3)出现点状高密度影称为“大脑中动脉点征”(MCA-dot sign)。Willis环血管表现为节段性高密度影。高密度血管与健侧正常血管影CT值之比＞1.2高度提示血栓形成。血栓形成造成的血管高密度影需与血管壁钙化或高血球容积血症所致的高密度影相鉴别。

左侧大脑中动脉高密度征。

(2)岛带征：岛带区(包括脑岛、最外囊和屏状核)灰白质界面消失、模糊，脑岛皮层密度与外囊一致。

岛带征

(3)大脑皮层脑沟(包括侧裂)消失或变窄，提示局部脑肿胀改变。

NCCT常规窗宽/窗位图像显示异常稍低密度区提示急性缺血性脑卒中的梗死区BBB破坏，已经有细胞毒性水肿转变为血管源性水肿。此时，无论是否在治疗时间窗内，均不适合溶栓治疗。NCCT图像显示异常低密度区大于MCA分布区1/3；ASPECTS评分＜7时，不适合溶栓治疗。

左侧颈内动脉栓塞患者，于发病后2.5小时，行脑部CT平扫见：岛带消失征(白色带柄箭头)、豆状核低信号征(白色箭头)、半球脑沟消失征(黑色箭头)。

Koga, M. Reappraisal of early CT signs to predict the arterial occlusion site in acute embolic stroke[J]. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2003, 74(5):649-653.

CTP原始图像见区域性低密度影改变提示为梗死区。CTA原始图像上区域性低密度影改变提示梗死区。CBV参数图显示局灶性明显低CBV区。

缺血半暗带

又称卒中可挽救区。尽管从实际定义讲缺血半暗带区域不包括良性灌注不足，但是目前的影像学检查方法难以区分两者。所以目前仍沿用传统的不匹配模型判断缺血半暗带，导致其被高估。

传统经典不匹配模型包括：(1)CBF-CBV；(2)MTT-CTA原始图像；(3)MTT-CTP静脉期原始图像；(4)CTP动脉期原始图像-CTP静脉期原始图像(适用于检查过程中躁动导致CTP后处理失败者)。

MTT或CBF异常区域大于CTA原始图像(CTA-si)或CTP原始图像(CTP-si)异常区域的部分为缺血半暗带。

缺血半暗带的CBF阈值(Schaefer.et al. AJNR Jan 2006)

梗死：CBF下降＞80%

缺血半暗带：CBF下降＞66%

良性供血不足：CBF下降＜50%

错配(mismatch)

MTT或CBF异常区域大于CTA-si或CTP-si异常区域则称之为错配。

由于患者躁动导致CTP图像后处理失败，可选择动脉期原始图像(类似CBF参数图)与静脉期原始图像(类似CBV参数图)进行匹配，前者大于后者为错配，提示存在缺血半暗带。

选择是基于错配标准和缺血核心的绝对体积，还是更灵活的方法，将核心体积和位置与其他因素(如时间和病前健康状况)进行权衡，仍有待确定。然而，通过灌注成像可以快速获得大量信息，灌注成像具有为临床决策提供信息的巨大潜力。

血脑屏障(BBB)评价

CTP的PS参数图显示新鲜梗死区PS值增高提示BBB破坏；NCCT标准窗宽/窗位显示低密度区域则提示该区域BBB破坏。

血脑屏障(图片来自网络)

ASPECTS评分

评分方法：将正常大脑中动脉分布区域脑组织为10分，每增加一个异常区域则减一分；该方法同样可用于CTA或CTP的原始横断位图像。

ASPECTS评分

CTP各参数异常区域解读

CBV异常低灌注区域与CBF异常低灌注去读大小一致，无论病灶大小，均无需溶栓治疗。

CBV异常低灌注区域小于CBF异常低灌注区域则需根据发病时间和病灶大小，如果CBV＞100ml，则不需要溶栓治疗。

CBV异常低灌注区域小于CBF异常低灌注区域时，CBF＜100ml、＞10ml适合溶栓治疗；发病时间过长，NCCT出现低密度影，提示BBB破坏，梗死区域转变为血管源性水肿则不溶栓治疗。

提示预后较差的NCCT表现

包括：大脑中动脉高密度征；早期异常低密度区域大于大脑中动脉分布区的50%；ASPECT评分＜7。

特别提示

急性缺血性脑卒中患者在NCCT检查的基础上，加做CTA检查，临床医生在研读CTA图像后，原先决定行tPA溶栓治疗的患者有3%不做溶栓治疗，原先不作溶栓治疗的患者中2%改行溶栓治疗；如果仔细研读CTA原始图像，原先决定行tPA溶栓治疗的患者中有7%不作溶栓治疗；原先不作溶栓治疗的患者中12%改行溶栓治疗(STOP Stroke)。

急性缺血性卒中患者早期管理指南

• 所有入院的疑似急性脑卒中的患者到达医院后应进行脑部影像学评估。在大多数情况下，CT 平扫(noncontrast CT，NCCT)可以为急诊评估提供必要的信息。(I，B-NR，改写自2013版指南)
• 建立完善的急诊转运体系，使得至少50%的可能需要阿替普酶静脉溶栓或机械取栓的患者能够在急诊室接诊后 20分钟内接受头颅影像学检查。(I，B-NR，新推荐)
• 对于无肾功能不全病史并怀疑有颅内大血管闭塞且适合血管内治疗的患者可在肌酐检测前先行CTA检查。(IIa，B-NR，新推荐)
• 对于发病 6 h 内的拟采取机械取栓患者，在已行 CT/CTA或 MRI/MRA检查后，不推荐再行灌注成像检查。(III 无益，B-R，新推荐)
• 对于前循环大动脉闭塞的急性缺血性脑卒中患者，如果最后看起来正常的时间在6~24 h，推荐进行 CTP、MRI弥散或灌注成像帮助筛选适合进行机械取栓的患者。但必须严格符合相关 RCT研究中证实的可以带来获益的的影像或其他标准的患者才可以进行机械取栓。(I，A，新推荐)
• 对于部分患者，将侧支循环代偿情况纳入机械取栓的决策考虑因素是合理的。(IIb级，C-LD 级证据，改写自2015版血管内治疗指南)
• 目前没有足够的证据确定影响静脉溶栓治疗结果的CT低密度程度或范围。低密度程度和范围或早期缺血改变不应用来排除符合静脉溶栓标准的患者。(III无益，B-R，改写自2015版静脉溶栓指南)
• 如果患者其他条件均符合，大脑中动脉高密度征不应作为静脉溶栓的排除标准。(III无益，B-R，新推荐)
• 除了进行临床试验，对于醒后卒中或不明发作时间窗的患者不建议使用影像标准筛选进行阿替普酶静脉溶栓治疗。(III无益，B-NR 级证据，同2015版静脉溶栓指南)。
• 不能因为多模CT和 MRI(包括灌注成像)而延误静脉注射阿替普酶。(III无益，B-NR，新推荐)
• 对于符合血管内治疗的急性卒中患者，推荐在进行初始影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查，但不应延迟静脉溶栓治疗。对于根据专业医学会指南标准适合阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，如果需要进行非侵入性血管影像作为初始卒中影像评估，应该在非侵入性血管影像检查之前进行静脉溶栓治疗。随后尽早进行非侵入性颅内血管影像学检查。(I，A，改写自2015版血管内治疗指南)

2018美国卒中协会/美国心脏协会急性缺血性卒中患者早期管理指南.中国脑血管病杂志, 2018, v.15(05):48-62.

来源：神经精神界

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