4万高考冒名顶替事件_每年约21万以上4级不良事件，为何护理占50%？

近几年，医疗安全越来越引起人们的广泛关注。不良事件发生率高、后果严重，不仅会造成患者伤残或死亡，还会导致平均住院时间延长，增加医疗成本和社会经济负担。据调查，全球每年约21万~44万患者死于可预防的医疗安全不良事件，为何护理占40-50%？

在临床工作中，护理人员与患者接触的机会最多、时间最长，护理工作繁重、琐碎，较易发生护理差错。因此，注重护理安全管理、预防和控制不良事件发生至关重要。

护理不良事件定义及分级

目前，国际上对护理不良事件的定义及分级尚未形成统一的标准。国内普遍认为，护理不良事件是在护理过程中发生，不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床、给药错误、输液/输血意外、管路滑脱/意外拔管、走失、误吸、烫伤等与患者安全密切相关、非正常的护理意外事件。

护理不良事件分级方面，国内普遍采用中国医院协会不良事件报告系统的分级方法，根据护理不良事件对患者产生的影响，将其由轻至重分为4级：隐患事件、未造成后果事件、不良后果事件、警告事件。

护理不良事件管理的重要性

临床中，护理不良事件管理的主要环节包括事件上报、统计分析、原因分析、质量持续改进、执行反馈等过程。具体事件上报有助于临床一线科室将科内存在的安全隐患及缺陷及时、真实上报护理部，使护理部获得临床护理不良事件发生的真实数据，掌握临床科室护理管理现状；通过数据统计及深入原因分析，主动发现护理安全隐患及问题；通过质量持续改进、执行反馈等，加强薄弱环节管理，提升护理安全管理水平，避免护理不良事件发生，保证患者安全。

护理不良事件上报问题

近年来，护理不良事件的上报流程逐渐规范、种类逐渐增多、范畴逐渐扩大，但仍存在以下几点问题：

①尚未形成统一、明确的护理不良事件上报内容，未建立规范化、制度化及权威化的上报系统，各所医院或各个地区均有各自的标准。

②上报内容多以叙事性、开放式问题为主，缺乏合理、明确的分类处理，不便于数据的收集、统计及分析。

③大多采用纸质材料上报或电话上报等形式，纸质材料上报报表填写复杂繁琐，费时费力。

④不良事件的处理侧重于找出责任人、分析个人失误，对犯错个人进行惩罚，存在漏报、瞒报现象。

护理不良事件上报解决对策

1、建立明确的反馈机制

调查显示，缺乏反馈机制是阻碍不良事件报告的重要因素。为实现不良事件的闭环管理，科室对接收到的医疗安全不良事件报告，均在48小时内进行追踪，还原事件发生的过程。每季度举行医疗质量分析例会，向全院通报不良事件的发生及上报情况，会后要求相关科室分析事件发生的原因，制定改进措施，避免类似事件的重复发生。

2、鼓励全员无责上报

提高医疗安全不良事件的报告意识，坚持非惩罚性上报原则，鼓励全员、自愿上报，并允许匿名上报，职能部门对报告者的信息严格保密，

3、开展多样化培训

为规范医师的医疗行为，提高医务人员医疗安全不良事件的上报意识和辨识程度，定期组织医疗管理规章制度的学习培训。为提高医务人员医疗风险认识水平，定期将国际警讯事件在院内自动办公系统中发布，供全院医务人员学习，分享安全经验，消除安全隐患，保障患者安全。

4、建立院内统一的上报系统

科进医疗安全不良事件管控平台通过多年运作以及全国多家医院客户多年来的总结反馈，进行了系统优化升级，更能满足用户需求。同时，平台还预存了符合国家三甲、JCI等资质评审要求的事件模版，以及吸收了中国大陆、香港、台湾等地区对不良事件的管理精髓，具有极高的权威性和指导性，可以帮助医院快速有效地实现科学规范的管理.

医疗安全不良事件规范化管理是医学发展的需要，也是医院全面质量管理需要。通过医疗安全不良事件报告，可以发现医院安全系统存在的问题，提高风险识别能力，有利于医院质量管理的持续改进。同时，医疗安全不良事件的规范化管理，能够提高全员的安全意识和参与积极性，通过既往安全经验的分析与交流，能够强化正确做法，提高全员的安全技能，有利于消除患者安全隐患，提高医疗质量。