gdft补液_胰十二指肠切除术后并发症的防治 | IHPBA 2020 年会前沿速递

*仅供医疗卫生专业人士阅读参考

本次国际肝胆胰协会2020年会对“PD术后并发症防治”进行专题演讲，主要包括术后出血、胰瘘以及胆瘘的处理。此外，由于白蛋白水平与PD术后生存率及并发症发生率相关，在围术期应用GDFT有助于改善患者预后，其中白蛋白具有优势。

主题背景：

PD术后并发症是当前临床面临的重要挑战

胰十二指肠切除术 (Pancreaticoduodenectomy，PD) 是目前壶腹周围癌唯一可能的治疗方法。由于PD术操作复杂，对外科医生的技术能力和个人经验要求都较高。近年来，PD术后死亡率和并发症发生率、患者总体生存率均得到显著改善，但PD术后并发症至今仍然高达40～50%，是临床面临的重要挑战。 [1]

IHPBA2020：

PD术后并发症的防治

2020年11月27～29日，2020年第14届国际肝胆胰协会 (International Hepato-Pancreato-Biliary Association, IHPBA) 世界大会 (IHPBA 2020) 在线举行。本次会议由澳大利亚和新西兰肝胆胰协会 (ANZHPBA) 、亚太肝胆胰协会 (A-PHPBA) 与IHPBA联合举办，多名会议嘉宾以“PD术后并发症的防治”为主题进行演讲。

1、 PPH的处理：根据分级制定不同方案

墨西哥国立医学科学与营养研究所的讲者介绍，胰十二指肠切除术后出血 (Postpancreatectomy hemorrhage，PPH) 是PD术后最严重的并发症之一,根据出血时间、出血部位、严重程度，PPH可被划分为三级 (图1) [2] 。

图1：PPH分级[2]

一项前瞻性研究显示，PD患者的PPH发生率约为3% (33/1122) ，通过妥善处理，PPH死亡率可以降低至3%，对于早期出血 (术后24h内发生) PPH患者，需要紧急再次手术；对于迟发出血 (术后24h后发生) PPH患者应根据出血部位选择不同的治疗方案， [3] 该讲者建议按照PPH分级情况制定相应处理方案 (图2) 。 [4]

图2：根据PPH分级的处理流程[4]

另一项研究纳入2009～2014年期间1056例PD术后患者，结果显示高龄、总胆红素水平、术后胰瘘 (postoperative pancreatic fistula，POPF) 是PPH发生的独立危险因素，此外，白蛋白水平降低与PPH患者死亡率增加相关 (35.94 vs 38.55g/L，p=0.039) 。 [4]

2、 POPF的处理：根据FRS采取不同方案

POPF是PD术后常见并发症之一，发生率为 3%～45%，如处理不当，胰瘘可能导致腹腔感染、出血及脓毒症等并发症，是术后患者死亡的重要原因。 [5] 一项研究纳入260名PD术后患者，结果表明，约25%的PD术后患者可以不放置引流管；对于胰瘘风险评分 (Fistula Risk Score，FRS) 中/高风险患者，如果术后第一天引流液淀粉酶>50000U/L，尽早移除引流管可以获益 (如POD5) 。 [6] 意大利维罗纳大学综合医院的讲者建议，FRS评分0～2分的患者术后可以不放置引流管。 (图3)

图3：对于FRS评分低的患者PD术后可以不放置引流管

另一项研究纳入结果表明，接受胰空肠造口术 (pancreaticojejunostomy，PJ) 和接受胰胃造瘘术 (pancreaticogastrostomy，PG) 两组患者POPF发生率没有显著差异 (50.0% vs 38.9%，p=0.48) ，但对于发生POPF的患者而言，接受PJ组的并发症负担更低 (0.25 vs 0.39，p =0.04) 。因此，对于FRS评分高风险患者 (FRS 7~10) ，外支架固定PJ并停用奥曲肽是最合适的治疗手段。 [7] (图4)

图4：对于FRS评分高的患者建议选用外支架PJ

3、 PD术后胆瘘的处理：注意高危患者随访

PD术后胆瘘发生率为2%～8%，以胆肠吻合口瘘最常见，其临床症状因胆漏的量、持续时间、是否合并感染、是否留置腹腔引流管的不同而存在差别， [5] 根据严重程度可以分为三级 (图5) 。 [8]

图5：不同胆瘘分级患者的常见临床表现

一项研究纳入2007～2011年共352名PD术后患者，其中14% (49例) 出现早期胆道并发症 (early biliary complications，EBC) ，EBC不增加患者死亡率，再手术干预率为18%。EBC发生的危险因素包括以下几点：男性患者、合并良性疾病、恶性肿瘤接受术前放化疗、胆总管 (common bile duct，CBD) 直径≤5mm。 [9] 来自巴西圣保罗大学的讲者建议，对于存在上述危险因素的患者加强随访。 (图6)

图6：对男性患者、合并良性疾病、恶性肿瘤接受术前放化疗、CBD直径≤5mm的患者需要注意随访

PD围术期应用白蛋白有助于改善患者预后

1、白蛋白水平与PD术后生存率及并发症发生率相关

PD术后血清白蛋白<30 g/L是胆瘘发生的危险因素。 [10] 《胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识 (2017) 》建议，PD术前纠正低蛋白血症有助于预防胰瘘和胆瘘。此外，胰瘘、胆瘘并发症可能进一步导致PD术后腹腔感染和脓肿，发生率为4%~16%，在腹腔感染治疗方面，纠正低蛋白血症有助于改善预后。 [5]

另一项研究纳入1981～2001年间357例PD术后患者，结果表明，血清白蛋白浓度降低与患者术后长期生存率降低有关 (OR=2.18，p=0.04) 。 [11]

2、PD围术期应用GDFT有助于改善患者预后，其中白蛋白具有优势

ERAS协会2019指南建议，PD围术期使用目标导向的液体疗法 (goal-directed fluid therapy，GDFT) 可以减少补液量并改善预后。 [12] 围手术期GDFT，即利用多种监测技术，评估手术患者的心血管状态，从而指导临床医生干预液体治疗，以实现预定血液动力学终点，更好地匹配围手术期患者需求。 [13~14]

一项前瞻性多中心随机对照试验结果表明，与对照组相比，PD围术期应用GDFT组患者并发症发生率更低 (44 vs 92, p=0.001) ，平均住院时间缩短 (9.5 vs 12.5，p=0.002) 。 [15]

此外，在围术期使用GDFT，与平衡晶体液相比，平衡胶体液具有术后并发症更少、补液总体积更低等优势。一项临床平行随机对照双盲研究纳入160位腹腔大手术患者，结果表明胶体组患者术后并发症发生率、术中给予的液体总体积均显著降低。 [16]

小结

总体来看，本次IHPBA2020年会建议，对于PPH患者根据分级采取不同处理方案； 对于FRS评分高风险的POPF患者，采用外支架固定PJ并停用奥曲肽是最合适的治疗手段； 对于存在下列胆瘘发生危险因素的患者： 男性、合并良性疾病、恶性肿瘤接受术前放化疗、CBD直径≤5mm，应注意术后随访。

此外，白蛋白水平与PD术后生存率及并发症发生率相关，在围术期应用GDFT有助于改善患者预后，其中白蛋白具有优势。

参考文献：

[1] Gennaro Nappo, Julie Perinel, Michel El Bechwaty, et al. The Standardization of Pancreatoduodenectomy Where Are We? Pancreas. Volume 45, Number 4, April 2016

[2] Moritz N Wente , Johannes A Veit, Claudio Bassi, et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery. 2007 Jul;142(1):20-5.

[3] Camilo Correa-Gallego, Murray F Brennan, Michael I D'Angelica, et al. Contemporary experience with postpancreatectomy hemorrhage: results of 1,122 patients resected between 2006 and 2011. J Am Coll Surg. 2012 Nov;215(5):616-21

[4] Wei-Guo Wang, Lan Fu, Shah Ram Babu, et al. Incidence of and Risk Factors and Reinterventions for Post-Pancreatoduodenectomy Hemorrhage: Retrospective Analysis. Dig Surg. 2018;35(1):19-27.

[5] 胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017). 中华外科杂志2017年5月第55卷第5期

[6] Matthew T. McMillan, Giuseppe Malleo, Claudio Bassi, et al. Multicenter, Prospective Trial of Selective Drain Management for Pancreatoduodenectomy Using Risk Stratification. Ann Surg. 2017 Jun;265(6):1209-1218.

[7] Stefano Andrianello, Giovanni Marchegiani, Giuseppe Malleo, et al. Pancreaticojejunostomy With Externalized Stent vs Pancreaticogastrostomy With Externalized Stent for Patients With High-Risk Pancreatic Anastomosis A Single-Center, Phase 3, Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2020 Apr 1;155(4):313-321.

[8]Moritz Koch, O. James Garden, Robert Padbury, et al. Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: A definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery. Surgery. Volume 149, Number 5

[9] Brice Malgras, Sandrine Duron, Sébastien Gaujoux, et al. Early biliary complications following pancreaticoduodenectomy: prevalence and risk factors. HPB. 2016 Apr; 18(4): 367–374

[10]王志军，吴阳，范正军，等.胰十二指肠切除术后胆瘘发生的危险因素.中华肝胆外科杂志，2007，13f6):392—394.

[11]Schnelldorfer Thomas, Ware Adam L, Sarr Michael G, et al. Long-Term Survival After Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Adenocarcinoma: Is Cure Possible? Annals of Surgery: March 2008 - Volume 247 - Issue 3 - p 456-462

[12] Emmanuel Melloul, Kristoffer Lassen, Didier Roulin, et al. Guidelines for Perioperative Care for Pancreatoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Recommendations 2019. World J Surg

[13] 中华医学会外科学分会.外科病人围手术期液体治疗专家共识(2015). 中国实用外科杂志 2015年9月 第35 卷 第9期

[14] Jason B O’Neal, Andrew D Shaw. Goal-directed therapy: what we know and what we need to know. Perioperative Medicine volume 4, 1 (2015)

[15] Laurence Weinberg, Damian Ianno, Leonid Churilov, et al. Restrictive intraoperative fluid optimisation algorithm improves outcomes in patients undergoing pancreaticoduodenectomy: A prospective multicentre randomized controlled trial. PLoS One. 2017 Sep 7;12(9):e0183313.

[16] Alexandre Joosten, Amelie Delaporte, Brigitte Ickx, et al. Crystalloid versus Colloid for Intraoperative Goal-directed Fluid Therapy Using a Closed-loop System: A Randomized, Double-blinded, Controlled Trial in Major Abdominal Surgery. Anesthesiology January 2018, Vol. 128, 55–66.

VV-MEDMAT-36274

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